循證醫(yī)學(xué)簡介課件

循證醫(yī)學(xué)簡介循證醫(yī)學(xué)簡介1循證的發(fā)展和等級(jí)臨床試驗(yàn)基本概念降壓藥物評(píng)估基本指標(biāo)循證的發(fā)展和等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)專家組建議或共識(shí)治療指南“醫(yī)學(xué)生在校期間接受的知識(shí)中，有一半在10年中將被證明是錯(cuò)誤的。而糟糕的是，沒有一位教師知道哪一半是錯(cuò)誤的”－哈佛醫(yī)學(xué)院院長Burnel循證醫(yī)學(xué)提倡將個(gè)人的臨床實(shí)踐和從醫(yī)學(xué)研究得來的臨床證據(jù)結(jié)合起來，為病人的診治做出最佳決策。治療指南從何處來？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)專家組建議或共識(shí)治療指南“醫(yī)學(xué)生在校期間接受的知3循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑/synopsis/synopsis.html1987年1992年1996年1993年

Cochrane教授根據(jù)20年內(nèi)的分娩的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)而撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

Sackett教授及同事提出循證醫(yī)學(xué)的概念國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)在英國牛津成立中國循證醫(yī)學(xué)中心及Cochrane中心成立循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑.c4循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的“五步曲”疑難/重要關(guān)鍵詞/期刊檢索系統(tǒng)真實(shí)性/重要性/實(shí)用性最佳證據(jù)的個(gè)體化應(yīng)用臨床水平的提高/繼續(xù)教育王家良，《循證醫(yī)學(xué)》，2005循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的“五步曲”疑難/重要王家良，《循證醫(yī)學(xué)》，205循證醫(yī)學(xué)簡介課件6循證醫(yī)學(xué)簡介課件7循證的發(fā)展和等級(jí)臨床試驗(yàn)基本概念降壓藥物評(píng)估基本指標(biāo)循證的發(fā)展和等級(jí)8臨床試驗(yàn)基本概念：Trials設(shè)計(jì)RandomizedControlledBlinded*偏倚：也稱偏差，即觀察值與真實(shí)值之間的系統(tǒng)誤差，是一種人為的有傾向性的非隨機(jī)誤差臨床試驗(yàn)基本概念：Trials設(shè)計(jì)RandomizedCon9臨床試驗(yàn)基本概念：統(tǒng)計(jì)*P＜0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.01代表有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義臨床試驗(yàn)基本概念：統(tǒng)計(jì)*P＜0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜010臨床試驗(yàn)基本概念：終點(diǎn)事件臨床試驗(yàn)基本概念：終點(diǎn)事件11循證的發(fā)展和等級(jí)臨床試驗(yàn)基本概念降壓藥物評(píng)估基本指標(biāo)循證的發(fā)展和等級(jí)12降壓藥物常用評(píng)估指標(biāo)：平穩(wěn)性指數(shù)–SI平滑指數(shù)(Smoothnessindex)：給藥后血壓每小時(shí)變化值的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值；反映整個(gè)24小時(shí)內(nèi)血壓下降的平穩(wěn)程度SI越高提示血壓控制越平穩(wěn)，對(duì)靶器官保護(hù)作用就越好降壓藥物常用評(píng)估指標(biāo)：平穩(wěn)性指數(shù)–SI平滑指數(shù)(Smo13Paratetal,JHypertension1998.SI=H/SD=3.7

H=8.6SD=2.3(24h血壓變化均值)(24h血壓變化的離散程度)給藥后時(shí)間(h)

BP

(mmHg)2412降壓藥物常用評(píng)估指標(biāo)：平穩(wěn)性指數(shù)–SIParatetal,JHypertension1914多數(shù)降壓藥例如鈣拮抗劑，劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，降壓T/P隨劑量變化較小一次給藥與穩(wěn)態(tài)情況(治療數(shù)周以上)時(shí)藥物效應(yīng)不同，影響降壓T/P血壓水平的晝夜改變本身和不同降壓藥對(duì)白晝與夜間血壓的不同效應(yīng)，使給藥時(shí)間成為影響降壓T/P的一個(gè)重要因素在觀察的對(duì)象中如果包括較多的降壓無效患者，計(jì)算獲得的降壓T/P則偏大，甚至可能超過100%或者出現(xiàn)負(fù)值T/P比值的主要影響因素患者的活動(dòng)狀況對(duì)降壓T/P影響較大，體位的影響也不可忽視多數(shù)降壓藥例如鈣拮抗劑，劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，降壓T/P隨劑15在同等條件下比較3種長效CCB的T/P比值苯磺酸氨氯地平的T/P比值高于硝苯地平控釋片和非洛地平緩釋片LefebvreJ,etal.CanJCardiol.1998May;14(5):682-8三種CCB的T/P比值比較硝苯地平控釋片60mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值苯磺酸氨氯地平10mg非洛地平緩釋片10mg此項(xiàng)研究在相同患者群體、相同條件下比較了3種長效CCB的T/P比值，因此，測(cè)量結(jié)果具有可比性，能反映不同CCBT/P比值比較的真實(shí)情況在同等條件下比較3種長效CCB的T/P比值Lefebvre16100%患者T/P比值>50%72%患者T/P比值>50%硝苯地平控釋片ZannadFetal.AmJHypertens1996;9:633-643.ZanchettiAJournalofHypertension1994;12(Suppl8):S97-S106.絡(luò)活喜氨氯地平100%患者T/P比值>50%

說明它在人群中擁有降壓平穩(wěn)性100%患者T/P比值>50%72%患者T/P比值>50%硝17FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-7214013012011090807056810121416182022242血壓(mmHg)絡(luò)活喜硝苯地平控釋片65絡(luò)活喜有效控制晨峰血壓苯磺酸氨氯地平控制清晨血壓顯著優(yōu)于硝苯地平控釋片時(shí)間(小時(shí))FerrucciA,etal.Clin.Drug18絡(luò)活喜即使在漏服后24小時(shí)的降壓T/P值仍>50%0-24小時(shí)T/P值24-48小時(shí)T/P值收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓絡(luò)活喜68%67%55%53%依那普利49%49%10%19%硝苯地平緩釋片48%46%19%14%DonnellyR.etal1993;MeredithPAetal.1993.絡(luò)活喜即使在漏服后24小時(shí)的降壓T/P值仍>50%0-24小19氨氯地平漏服后繼續(xù)平穩(wěn)控制血壓(mmHg)170160150140130120110100908070607891011121314151617181920212223241234567AMPMAM時(shí)間安慰劑氨氯地平氨氯地平漏服后收縮壓舒張壓RafaelHernandez-Hernandez,1996.動(dòng)態(tài)血壓氨氯地平漏服后繼續(xù)平穩(wěn)控制血壓(mmHg它鈣拮抗劑緩釋劑型漏服

會(huì)造成血壓控制作用的消失每組N=10舒張壓>90mmHg的患者(%)AndersonA,etal.1993;ChungM,etal.1987其它鈣拮抗劑緩釋劑型漏服

會(huì)造成血壓控制作用的消失每組N=121氨氯地平漏服48h后繼續(xù)平穩(wěn)

控制血壓優(yōu)于硝苯地平控釋片p≤0.0001p≤0.0002相差6.8mmHg相差3.6mmHgOngtengcol,etal.JournalofHumanHypertension.2002;16:805-13血壓變化(mmHg)氨氯地平漏服48h后繼續(xù)平穩(wěn)

控制血壓優(yōu)于硝苯地平控釋片p≤22T/P比值小結(jié)T/P比值計(jì)算方法多，F(xiàn)DA也未提出哪種方法更為準(zhǔn)確，因此將不同方法計(jì)算的T/P比值進(jìn)行比較意義不大T/P比值的作用僅僅能作為判斷一個(gè)藥物是否為長效(24h)藥物T/P比值高低不代表一個(gè)藥物減少心腦血管事件的差異，應(yīng)更多關(guān)注結(jié)果——事件降壓T/P可以>100%嗎？