臨床常用規(guī)章制度-龔婕

臨床常用規(guī)章制度外二科宮潔目錄一、醫(yī)囑相關制度（一）醫(yī)囑核對與處理制度與執(zhí)行流程（二）緊急情況下達口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程（三）模糊不清、有疑問醫(yī)囑的澄清制度與執(zhí)行流程二、觀察和處置患者用藥與治療反應的制度與流程三、臨床輸血過程的質量監(jiān)控與效果評價制度四、保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度五、患者身份識別制度與流程六、出院患者隨訪制度

一、醫(yī)囑相關制度（一）醫(yī)囑核對與處理制度與執(zhí)行流程（二）緊急情況下達口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程（三）模糊不清、有疑問醫(yī)囑的澄清制度與執(zhí)行流程（一）醫(yī)囑核對與處理制度與執(zhí)行流程

1、醫(yī)囑應做到班班查對，下一班查上一班，每天總對，包括電腦醫(yī)囑、各類執(zhí)行卡，各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等）。各科設有醫(yī)囑查對登記本，每次查對后應在醫(yī)囑查對記錄上及時記錄日期、時間、姓名和查對結果。2、醫(yī)囑遞交后，由主班護士轉抄，另一護士查對后交治療護士和責任護士執(zhí)行。3、主班護士在轉抄醫(yī)囑時，要認真審查醫(yī)囑，對模糊不清、有疑問醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，避免執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。如果發(fā)生爭議，必須報告科主任和護士長，科主任和護士長認定后執(zhí)行。4、護士在執(zhí)行各項醫(yī)囑前，必須經(jīng)第二人查對后方可執(zhí)行5、執(zhí)行醫(yī)囑須嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。6、麻醉藥品等特殊用藥，開醫(yī)囑醫(yī)生必須是具有資質的醫(yī)生，麻醉藥使用后要保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品使用記錄本上登記并簽全名。7、搶救病人時，醫(yī)師下口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復誦一遍，待醫(yī)師認為無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再棄去，搶救病人結束后須督促醫(yī)師補開醫(yī)囑。8、藥物準備后，應有第2人核對，確認準確無誤后方可執(zhí)行。清點和使用藥品時，要檢查藥品標簽、批號和失效期，檢查瓶蓋及藥瓶有無松動與裂痕，安瓿有無裂痕，藥物有無變色與沉淀，任何一項不合標準，均不得使用。

9、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。并在醫(yī)囑單、輸血單上簽名，輸血過程中注意觀察有無輸血反應，血液輸完后保留血袋24小時。

10、過敏藥物給藥前，要詢問患者有無過敏史、用藥史，并查對皮試結果。無誤后，方可執(zhí)行。11、手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，并將術后和產(chǎn)后醫(yī)囑分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。12、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

執(zhí)行醫(yī)囑流程

醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。

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查對醫(yī)囑無質疑后確認醫(yī)囑?！?/p>

醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。→醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改?！?/p>

醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。

（二）緊急情況下達口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1、在非搶救情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術中可以執(zhí)行。2、危重搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需復誦一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結束醫(yī)生應及時補記所下達的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。5、對不按規(guī)定擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑的行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑→護士復誦一遍→與醫(yī)生共同核對藥物→實施治療護理→保留空安瓿→記錄口頭醫(yī)囑內容→醫(yī)生補開醫(yī)囑→護士簽名（三）模糊不清、有疑問醫(yī)囑的澄清制度與執(zhí)行流程1、模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤（包括學術語錯誤）、醫(yī)囑內容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內容與平常醫(yī)囑內容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。2、護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對，對模糊不清、有疑問醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者，如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級醫(yī)生，上級醫(yī)生不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師或住院總醫(yī)師；核實后重新下達并打印醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。3、醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。4、如遇搶救危重病人的緊急情況下，對于模糊醫(yī)囑護士可立即聯(lián)系在科室就近的任一醫(yī)師，此醫(yī)師有責任積極了解病情并臨時給予相應的緊急處置，同時及時與患者的主管醫(yī)師溝通，主管醫(yī)師無法聯(lián)系到時應尋找其上級醫(yī)師或住院總，必要時直接匯報科主任，搶救結束應做好相關的記錄。在此過程中推諉、延誤搶救者根據(jù)情節(jié)嚴重情況和造成的后果將給予嚴厲的處罰。二、觀察和處置患者用藥與治療反應的制度與流程二、觀察和處置患者用藥與治療反應的制度與流程（一）護士應熟練掌握常用藥物的作用和不良反應對易發(fā)生過敏的藥物和特殊人群（嬰幼兒、兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、心肝腎功能不全的患者）應密切觀察。（二）應用微量泵或特殊用藥時應密切觀察如甘露醇、鈣劑、呋塞米、西地蘭、化療藥物等應加強巡視，密切觀察用藥效果和不良反應，發(fā)現(xiàn)問題及時停止用藥，必須逐級報告護士長、護理部和藥劑科，確保用藥安全。

（三）定時巡視病房根據(jù)病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。（四）做好患者的用藥指導。使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥（五）發(fā)現(xiàn)給藥錯誤時按應急預案處理（六）護士長要隨時檢查患者藥物的使用及不良反應的發(fā)生情況。（七）加強藥物與治療反應的觀察經(jīng)常巡視病房，了解和觀察患者的用藥和治療反應，除按分級護理要求巡視外還應根據(jù)患者的實際情況如使用特殊藥物、嬰幼兒、兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、心肝腎功能不全等情況要增加巡視次數(shù)并加強溝通，注重了解患者感受一旦發(fā)生藥物與治療反應當班護士應做到：1、立即停止藥物的使用；2、立即報告護士長，同時報告值班醫(yī)生；3、根據(jù)醫(yī)囑進行處理，情況嚴重者應配合醫(yī)生，立即搶救；4、落實相應的護理措施；5、及時記錄護士記錄單，做好搶救觀察記錄；6、發(fā)生輸液反應時，應將撤下的輸液器形成密閉狀態(tài)，并用無菌治療巾包裹，標明時間，冷藏備檢。（八）加強重點藥物觀察1、重點藥是心血管系統(tǒng)藥物，細胞毒化藥物，抗菌藥物，中樞性肌松藥，抗精神失常藥，中樞鎮(zhèn)靜催眠藥。2、重點藥使用前（1）應掌握藥物基本知識和不良反應等。（2）詢問患者藥物過敏史及用藥史，必需時監(jiān)測生命體征。（3）認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行三查七對制度，注意配伍禁忌。（4）告知病人家屬將使用藥物名稱、用法用量、可能出現(xiàn)不良反應3、重點藥物使用中和使用后（1）觀察輸液滴數(shù)，按患者病情，年齡及藥物性質，合理調節(jié)滴數(shù)。（2）告知患者及家屬不得自行調節(jié)滴數(shù)，用藥中如有不適及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。（3）加強巡視，觀察生命體重和用藥反應，及時詢問和聽取患者主訴。（4）必要時監(jiān)測患者用藥后相關指標，做好交接班。（5）患者出現(xiàn)用藥不適或不良反應，應立即停藥，及時通知醫(yī)生采取有效措施，遵醫(yī)囑落實相關治療與護理，并根據(jù)要求做好護理記錄及交接班，并填報不良事件表，上報護理部。藥物使用與治療流程三、臨床輸血過程的質量監(jiān)控與效果評價制度三、臨床輸血過程的質量監(jiān)控與效果評價制度

臨床輸血的質量和安全貫穿著輸血的全過程,由于輸血工作環(huán)節(jié)甚多、涉及面廣、過程復雜,任何一個環(huán)節(jié)上出問題或被忽略都會影響輸血的質量與安全。為加強對臨床輸血過程的質量管理與輸血環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控，特制定臨床輸血過程的護理質量監(jiān)控與效果評價制度（一）護士根據(jù)醫(yī)囑及輸血申請單填寫的資料進行核對：科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、血型等，核對后將采血條形碼貼在對應的紅、藍試管上，無條形碼則在試管上注明科室、床號、姓名，至患者床頭再次核對后進行標本采集，最后與輸血申請單一起由專人送至輸血科。（二）拿血：取血與發(fā)血的雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、血型、病區(qū)、交叉配血結果，雙方簽字方可發(fā)出。（三）血液取回后，

根據(jù)醫(yī)囑進行輸血，向患者解釋輸血的過程，指導患者及時報告不適癥狀。

1、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。2、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

5、輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時按輸血反應處理預案進行處理。（四）輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應卡，并返還輸血科保存。（五）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，血袋低溫保存24h。，超過24小時后放入醫(yī)療廢物桶內，待回收處理。（六）嚴格遵守無菌操作原則和無菌技術操作規(guī)程。

（七）做好輸血記錄。（八）輸血后效果評價：輸血后觀察病情變化，及時檢測各輸血指征，進行效果評價。臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控流程四、保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度

四、保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度

（一）定放置地點：各種儀器、設備和搶救物品等放在易取放的位置，并定位放置、標識明顯，不得隨意挪動位置。

（二）定專人保管：各搶救儀器有專人負責保管，所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。（三）定期檢查維修：

1、每