藥理學(xué)教學(xué)課件：利尿藥、脫水藥

利尿藥、脫水藥

第一節(jié)利尿藥

概述利尿藥(diuretics)是一類促進電解質(zhì)和水從體內(nèi)排出、增加尿量、消除水腫的藥物。用于各種原因?qū)е碌乃[，某些非水腫類疾病，如高血壓、腎結(jié)石、高鈣血癥等。此類藥物直接作用于腎單位，特別是腎小管、集合管的重吸收和再分泌，影響尿的生成過程，最終產(chǎn)生利尿作用。

利尿藥分類

高效利尿藥：抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運子；Cl-、Na+的重吸收↓、Mg2+重吸收↓—影響尿的稀釋功能，也影響尿的濃縮功能。

中效利尿藥:抑制升支粗段皮質(zhì)部、遠(yuǎn)曲小管近段對Cl-、Na+的重吸收，抑制Na+-Cl-共同子，只影響尿的稀釋功能（使Cl-、Na+吸收↓）不影響尿的濃縮功能。

利尿藥分類

弱效利尿藥:作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)段與集合管部，

拮抗醛固酮的作用，如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶—保鉀利尿藥。以及作用于近曲小管的碳酸酐酶抑制藥（乙酰唑胺）。

一、利尿藥作用的基礎(chǔ)

尿液生成—

包括：腎小球濾過，腎小管和集合管的重吸收及分泌。

腎小球濾過：

原尿—血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其它成分形成原尿，180L/日(含鈉約600g)進入小管腔,最終排出1-2L/日(含鈉約3-5g）

腎小球濾過壓↑→尿量↑

腎血流量↑→尿量↑。

一、利尿藥作用基礎(chǔ)(續(xù)）腎小管重吸收：

1.近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右1）主動再吸收：Na+、Cl-通過鈉泵的作用，逆化學(xué)梯度，從腎小管管腔轉(zhuǎn)運到組織間液；

2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3——H++HCO3。

一、利尿藥作用基礎(chǔ)(續(xù)）2.髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部

—再吸收Na+占原尿Na+的25%左右,對水的通透性極低，不拌水的吸收。

（1）Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運子:

管腔液由高滲變?yōu)榈蜐B—稀釋功能

（2）基側(cè)膜上的Na+-K+-ATP酶把細(xì)胞內(nèi)Na+泵至細(xì)胞間液

（3）K+通過管腔膜側(cè)K+通道進入管腔形成腔液正電荷，促進Mg2+

、Ca2+

重吸收。

一、利尿藥作用基礎(chǔ)(續(xù)）3.遠(yuǎn)曲小管近端：Na+-Cl-共同介導(dǎo)，再吸收原尿中10%左右Na+，對水重吸收少,管腔液進一步稀釋。噻嗪類抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。4.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合管：

在醛固酮作用下，H+-Na+交換;K+-Na+交換;再吸收Na+2%-5%左右,結(jié)果為保鈉排鉀.對抗醛固酮，或抑制K+-Na+交換，使Na+排出↑，K+回收—利尿

二、常用利尿藥（一）.高效利尿藥：袢利尿藥

呋噻米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米，等

藥理作用—利尿作用強、快

1.影響尿的稀釋功能和濃縮功能，使Na+、Cl-排出↑，Cl-排出>Na+—出現(xiàn)低氯堿血癥。

2.增加腎血流量,腎小球濾過率

3.緩解肺充血，藥動學(xué)：口服易吸收，30’—1h起效；iv5-10’起效，大部份腎排泄。

臨床應(yīng)用：

1.嚴(yán)重水腫：心性、肝性、腎性、急性肺水腫、腦水腫等

2.高鉀血癥和高鈣血癥：促進K+、Ca2+排泄

3.急性腎衰：腎血流量↑、小球濾過率↑

4.藥物和毒物中毒，排出↑藥物相互作用：

氯貝丁酯、華法令與速尿競爭蛋白結(jié)合部位

氨基甙類、頭孢霉素：增強耳毒性

非甾體抗炎藥消炎痛、減弱其利尿作用（抑制排Na+）

不良反應(yīng)：

1.水、電解質(zhì)紊亂—注意脫水和低血壓。

低血容量、低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低

血鎂—

５低，高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥。

2.胃腸道反應(yīng)

3.耳毒性、眩暈、耳鳴、聽力↓

原因：內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外細(xì)胞損傷，微音器變化。肝昏迷、糖尿病、痛風(fēng)、磺胺過敏—禁用

/慎用

（二）、中效利尿藥

噻嗪類：由苯并噻二嗪與磺酰胺基組成。作用：氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪。

藥理作用1.利尿：溫和、適用于心性水腫。

作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)Na+-Cl-共同子

——只影響稀釋功能。

使Cl-再吸收↓，Na+也↓，不影響濃縮機制。

使血容量↓，CO↓，腎功能↓患者慎用

2.治療尿崩癥

抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→遠(yuǎn)曲小管、集合管對水的通過性↑→重吸收↑、尿量↓

又因：排出Na+、Cl-→血漿滲透壓↓→口渴減輕→飲水減少。血容量↓

3.

抗高血壓

利尿排Na+,血容量↓藥動學(xué)：口服易吸收,肝中不代謝、原形腎排泄。

不良反應(yīng)：1.電解質(zhì)紊亂、低血鉀、低血鎂、低血鈉2.升高血糖—抑制胰島素分泌→血糖↑3.高尿酸血癥4.升高血脂和LDL，減少HDL

—肝昏迷、腎衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛風(fēng)慎用。

非噻嗪類：吲達(dá)帕胺。

吲達(dá)帕胺

藥理作用：磺胺類中效利尿藥，抑制遠(yuǎn)曲小管對鈉的重吸收作用。尿鈉與氯的排泄明顯增加。另外可通過刺激前列腺素的合成，利尿、擴血管、抑制血小板聚集。

臨床應(yīng)用：輕中度水腫，1、2期高血壓。

不良反應(yīng)：較輕。

（三）、低效利尿藥：

螺內(nèi)酯（安體舒通）藥理作用：化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似?？谷┕掏c醛固酮競爭遠(yuǎn)曲小管、集合管的醛固酮受體→阻礙醛固酮誘導(dǎo)蛋白的合成→影響K+-Na+交換，Na+重吸收↓，K+外排↓→排鈉保鉀應(yīng)用：利尿，常與中效或強效利尿藥合用不良反應(yīng)：高血鉀，男性乳房發(fā)育，性功能↓慎用于：血K+高,孕婦，糖尿病

氨苯喋啶、阿米洛利

藥理作用：

1.減少Na+的重吸收（阻滯Na+通道）

2.抑制遠(yuǎn)曲小管、集合管對K+的分泌

降低Na+的重吸收→管腔負(fù)電荷↓→內(nèi)外電位差下降→K+分泌↓

3.促進尿酸排泄—用于痛風(fēng)

不良反應(yīng)：嗜睡、惡心、腹瀉、高血鉀、葉酸缺乏

乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制藥的原形藥。

藥理作用：通過抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3-的重吸收。亦造成血鉀和水排出增多。

臨床應(yīng)用：青光眼、急性高山病、堿化尿液、糾正代謝性堿中毒。

不良反應(yīng)：代謝性酸中毒、腎結(jié)石、缺鉀，等。

第二節(jié)脫水藥

（滲透性利尿藥）

甘露醇、山梨醇、50%GS.共同特點：

1.不被小管重吸收。

2.不代謝。

3.無其他藥理作用。

4.大量靜脈注射，升高血漿滲透壓（脫水）及腎小管腔液的滲透壓（利尿）。

甘露醇(是一種已六醇，藥用20%濃度)藥理作用：

靜脈給藥—脫水

口服給藥—瀉藥1.脫水作用—不從毛細(xì)血管滲入組織。2.利尿作用

①稀釋血液→循環(huán)血容量↑→腎小球濾過率↑→利尿

②腎小管腔液滲透壓（不重吸收）↑→利尿

③擴張腎血管→腎髓質(zhì)血流量↑→髓質(zhì)間液Na+↓→髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓↓—利尿↑

臨床應(yīng)用1.腦水腫、青光眼—術(shù)前降低眼壓。

不易進入腦組織或眼前房等有屏障的特殊組織，ivgtt—組織脫水、顱內(nèi)壓↓

2.

預(yù)防急性腎功能衰竭

①在腎小管腔液中發(fā)生滲透作用→水重吸收↓→尿量↑

②使小管內(nèi)有害物質(zhì)稀釋—保護腎小管不被壞死—預(yù)防急性腎衰。

不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂、接觸性皮炎等;

一過性頭痛、眩暈、視力模糊;

循環(huán)血容量↑→心臟負(fù)荷↑。

禁用：慢性心衰、脫水、尿少、活動性顱內(nèi)出血。

山梨醇

用25%濃度，是甘露醇的同分異構(gòu)體，作用同甘露醇。在體內(nèi)部分轉(zhuǎn)化為果糖，作用不及甘露醇。

葡萄糖

50%GSiv.—脫水、利尿

作用不持久—代謝

可用于腦水腫，急性心衰、急性肺水腫等。

第三節(jié)：利尿藥的臨床應(yīng)用

1、消除水腫：通過利鈉排水而消腫。

（1）心源性水腫：中度水腫用氫氯噻嗪加留鉀利尿藥；嚴(yán)重水腫用高效利尿藥加留鉀利尿藥。

（2）腎性水腫：一般不用利尿藥；高度水腫者可噻