醫(yī)學(xué)類-泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤Urogenital Tumors課件

泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院外科教研室泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院外科教研室1概述

泌尿、男生殖系腫瘤在全身腫瘤中所占比例較小，但為泌尿外科常見疾病之一。

膀胱癌最常見，腎腫瘤次之。

前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。

男生殖系腫瘤尤其陰莖癌發(fā)病日趨減少。概述

泌尿、男生殖系腫瘤在全身腫瘤中所占比例較小，但為泌尿2第一節(jié)腎腫瘤

發(fā)病年齡多＞40歲。

一般男比女多，可相差1倍以上。

惡性腫瘤發(fā)病率＞90％。

腎癌發(fā)病率≈90％。

腎母細(xì)胞瘤罕見于成人，但為最常見小兒惡性腫瘤（＞20％）。

第一節(jié)腎腫瘤發(fā)病年齡多＞40歲。3一、腎癌流行病學(xué)及病因?qū)W

發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢(shì)。

男：女≈2：1。

城市》農(nóng)村，發(fā)病率最高相差43倍。一、腎癌流行病學(xué)及病因?qū)W4病理

由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，常有假包膜。

分類（WHO，1997）：

透明細(xì)胞癌（60－85％）乳頭狀細(xì)胞癌或嗜色細(xì)胞癌（7－14％）嫌色細(xì)胞癌（4－10％）集合管癌（1－2％）及未分類腎細(xì)胞癌

分級(jí)（WHO，1997）：高分化、中分化、低分化（未分化）。

病理由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，常有假包膜。5轉(zhuǎn)移途徑

經(jīng)血至肺、腦、骨、肝

經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至腎蒂及鄰近淋巴結(jié)

直接侵犯至：腎上腺、結(jié)腸、腎靜脈及下腔靜脈并形成癌栓。

發(fā)生率高達(dá)22．3～27％

轉(zhuǎn)移途徑

經(jīng)血至肺、腦、骨、肝6肱骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致病理性骨折肱骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致病理性骨折7雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移8椎骨轉(zhuǎn)移椎骨轉(zhuǎn)移9腎癌累及腎靜脈及下腔靜脈腎癌累及腎靜脈及下腔靜脈10左腎癌并肝、脾及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移左腎癌并肝、脾及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11左腎癌并右腎上腺轉(zhuǎn)移左腎癌并右腎上腺轉(zhuǎn)移12臨床表現(xiàn)

“腎癌三聯(lián)征”：血尿、腰痛、腹部包塊往往在晚期出現(xiàn)。

無癥狀腎癌發(fā)現(xiàn)率逐年升高（平均33％）。

10％－40％出現(xiàn)副瘤綜合征。

30％以轉(zhuǎn)移癥狀就診。臨床表現(xiàn)“腎癌三聯(lián)征”：血尿、腰痛、腹部包塊往往在晚期出13診斷

癥狀：高度警惕無痛性血尿。臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查可作為治療前后評(píng)價(jià)指標(biāo)。

確診需依靠病理學(xué)檢查。

診斷癥狀：高度警惕無痛性血尿。14必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)

肝、腎功能

血鈣

血糖

堿性磷酸酶及乳酸脫氫酶。

血沉必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)15必需包括的影像學(xué)檢查

腹部B超或彩色多普勒超聲術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)

胸部正側(cè)位X線

腹部CT平掃＋增強(qiáng)

必需包括的影像學(xué)檢查術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)16參考選擇的影像學(xué)檢查

腹部平片

核素腎圖掃描或IVU

核素骨掃描

胸部CT

頭部CT或MRI

腹部MRI：了解瘤栓情況參考選擇的影像學(xué)檢查

腹部平片17詳細(xì)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及X線攝片可獲得有價(jià)值的診斷根據(jù)，如病史中的發(fā)病年齡對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值。體檢及X線表現(xiàn)中的發(fā)病部位對(duì)診斷亦有參考意義。/view/348984.htm?func=retitle線表現(xiàn)變化較多，故不能片面地以其為診斷依據(jù)。病理組織學(xué)檢查雖是具有決定意義的診斷方法，但也并非絕對(duì)可靠，因?yàn)橛卸喾N因素可造成誤診如腫瘤在發(fā)展階段中組織形態(tài)差別可能很大，采取的標(biāo)本不能全面、代表性不夠以及制作標(biāo)本技術(shù)中的缺點(diǎn)等均可造成病理診斷的困難。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Jaffe所提出的三結(jié)合觀點(diǎn)即臨床、放射、病理三結(jié)合是非常正確的。通過三方面醫(yī)師的共同慎重討論才能作出確切的診斷。編輯本段疾病治療治療原則對(duì)腫瘤切除或刮除并同時(shí)植骨均可使患者治愈?；几杉棺嫡哂袝r(shí)需減壓加放療。術(shù)后偶有復(fù)發(fā)需行二次手術(shù)。腫瘤可有局部侵襲性，可惡變?yōu)楣侨饬黾鞍l(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。盡管有了化療，在骨肉瘤治療中，截肢手術(shù)還是一個(gè)緊急治療措施。有效的化學(xué)藥物進(jìn)展，將導(dǎo)致長(zhǎng)期沿用治療方法的改革，特別是截肢時(shí)間、水平和放射部位、劑量問題的改變。美國(guó)現(xiàn)在用選擇性截肢方法。在英國(guó)的文獻(xiàn)中約1/3病員一開始作截肢，而大部分病員，采用Cade法，就是截肢用于有生存機(jī)會(huì)的人，即在使用放射治療后（放射劑量為80Gy）6個(gè)月內(nèi)無肺部轉(zhuǎn)移者。在過去的統(tǒng)計(jì)中，原發(fā)性和繼發(fā)性截肢生存率是類似的，有些人認(rèn)為早期截肢，切除腫瘤，有局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，使用Cade法，可避免在短期死亡前不必要的截肢，但要作出這種判斷，往往是有困難的。近年來關(guān)于截肢與肢體保留手術(shù)的爭(zhēng)論越來越多，多數(shù)認(rèn)為兩者之間的2年生存率相同，故認(rèn)出保留肢體的手術(shù)病人愿意接受，但費(fèi)用昂貴。

放射治療儀器骨癌治療結(jié)果與細(xì)胞型態(tài)、分化與每一種腫瘤的宿主效應(yīng)等因素有關(guān)。如果骨癌長(zhǎng)在四肢骨，由于較易發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移較慢及易于治療，治療效果應(yīng)比長(zhǎng)在軀干骨者好。由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，病人、外科、放射科與病理科醫(yī)師等四方面之合作，已經(jīng)使惡性骨癌經(jīng)治療有五年上存活率由15-20%提高到60-70%。對(duì)于不可解釋之骨痛，應(yīng)盡速查明可能原因，不要忽略骨癌的的可能性。如果能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，因截肢而失掉手或腿并非可惜的事，失去寶貴生命才是令人惋惜，何況義肢與復(fù)健的科技日益發(fā)達(dá)，義肢一樣會(huì)陪你過快樂的人生。手術(shù)治療良性骨腫瘤或瘤樣病變以手術(shù)刮除或切除為主。手術(shù)力求徹底，以免復(fù)發(fā)或引起惡變，但應(yīng)盡量保留肢體功能。對(duì)于惡性腫瘤劓應(yīng)以搶救生命為主，只有在不降低生存率的前提下，才可考慮保留肢體的問題。目前常用的手術(shù)方法有刮除術(shù)、切除術(shù)、截除術(shù)、骨瘤段肢體切除和遠(yuǎn)端再植術(shù)、截肢術(shù)、和關(guān)節(jié)離斷術(shù)。

手術(shù)治療1..刮除術(shù)是將包含腫瘤的骨壁切開，將其中的腫瘤組織刮除干凈。本手術(shù)適用于掌指骨的內(nèi)生軟骨瘤、骨囊腫、骨嗜伊紅肉芽腫和范圍較小的骨巨細(xì)胞瘤。腫瘤刮除后所遺留的空腔可用植骨塊充填。

精品課件文檔本文檔下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。詳細(xì)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及X線攝片可獲得有價(jià)值的診斷18右腎上極占位IVU右腎上極占位IVU19左腎下極占位IVU左腎下極占位IVU20有條件地區(qū)/患者選擇的影像學(xué)檢查

腎聲學(xué)造影

螺旋CT

MRI

正電子發(fā)射斷層掃描（Positronemissiontomography，PET）：發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶及放、化療療效評(píng)價(jià)。有條件地區(qū)/患者選擇的影像學(xué)檢查

腎聲學(xué)造影21非常規(guī)檢查項(xiàng)目

腎穿刺活檢

腎血管造影非常規(guī)檢查項(xiàng)目

腎穿刺活檢22正常腎臟DSA正常腎臟DSA23左腎上極癌

血管造影左腎上極癌

血管造影24

左腎癌血管造影及栓塞左腎癌血管造影及栓塞25治療原則

腎癌的治療以手術(shù)切除為主。

放療、化療兩者都不太敏感。

免疫治療有一定療效。

射頻消融、冷凍消融及高強(qiáng)度聚焦超聲等尚處于臨床研究階段，不推薦首選。

腎動(dòng)脈栓塞：適用于失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)者，亦可在較大腎癌的術(shù)前進(jìn)行，以減少術(shù)中出血，不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用。治療原則腎癌的治療以手術(shù)切除為主。26手術(shù)治療

根治性腎癌切除：切除患側(cè)腎臟、腎周筋膜、同側(cè)腎上腺及區(qū)域淋巴結(jié)，腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓可以一起切除。

保留腎單位手術(shù)（Nephronsparingsurgery，NSS）：腎腫瘤剜除術(shù)或腎部分切除術(shù)，適用于孤腎、雙側(cè)腎腫瘤及對(duì)側(cè)腎功能不良者、或腎癌直經(jīng)小于3cm者。

腹腔鏡手術(shù)。

手術(shù)治療

根治性腎癌切除：切除患側(cè)腎臟、腎周筋膜、同側(cè)腎27后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)28腎癌根治＋淋巴清掃后術(shù)野下腔靜脈腹主動(dòng)脈腎癌根治＋淋巴清掃后術(shù)野下腔靜脈腹主動(dòng)脈29腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤30病理1、

腫瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經(jīng)、肌、軟骨、脂肪等。2、腫瘤增長(zhǎng)極快、柔軌切面均勻呈灰黃色，但可有囊性變和塊狀出血，腫瘤與正常組織無明顯界限。雙側(cè)腎母細(xì)胸瘤約占5％。3、轉(zhuǎn)移途徑同腎癌，早期即侵入腎周圍組織。但很少侵入腎盂腎盞內(nèi).病理1、腫瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡311.

多數(shù)在5歲以前發(fā)病，2／3在3歲以內(nèi)。男女、左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近。偶見于成年人。2.早期無癥狀。虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊是本病的特點(diǎn)，絕大多數(shù)是在給小兒洗澡、穿衣時(shí)發(fā)現(xiàn)。3.腫塊增長(zhǎng)迅速，腫瘤很少侵入腎盂、腎盞，故血尿不明顯。4.常見發(fā)熱和高血壓，血中腎素活性和紅細(xì)胞生成素可高于正常。

臨床表現(xiàn)1.多數(shù)在5歲以前發(fā)病，2／3在3歲以內(nèi)。男女、左右側(cè)發(fā)病321.嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性增大的腫瘤，首先應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可能性。2.超聲、X線檢查、CT、MRI對(duì)診斷有決定意義。造影所見和腎癌相似，但較大腫瘤在排泄性尿路造影時(shí)常不顯影，僅見大片軟組織陰影。

診斷1.嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性增大的腫瘤，首先應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可331.腎母細(xì)胞瘤須與腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤和巨大腎積水鑒別。2.神經(jīng)母細(xì)胞瘤可早期轉(zhuǎn)移至顱骨和肝，泌尿系造影時(shí)可見到被腫瘤向下推移的正常腎。3.腎積水柔軟、有囊性感、時(shí)大時(shí)小，超聲檢查容易和腫瘤鑒別。鑒別診斷1.腎母細(xì)胞瘤須與腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤和巨大腎積水鑒別。鑒別341.早期經(jīng)腹行腎切除術(shù)。手術(shù)配合放射及化學(xué)治療可顯著提高手術(shù)生存率。2.局限在腎的2歲以內(nèi)嬰兒可不作放射治療。綜合治療腎母細(xì)胞瘤2年生存率可達(dá)60％～94％，2—3年無復(fù)發(fā)應(yīng)認(rèn)為已治愈。3.雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤可配合上述輔助治療行雙側(cè)腫瘤切除。治療1.早期經(jīng)腹行腎切除術(shù)。手術(shù)配合放射及化學(xué)治療可顯著提高手術(shù)35臨床病例

袁XX，男，6歲。

右腹部疼痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱9天入院。

查體：體溫39℃，右腹膨隆，右上腹壓痛，深壓后可觸及約15x8cm質(zhì)韌腫物，右腎區(qū)有輕度叩擊痛。

血常規(guī)：WBC14.1G/L，Neu％86%。

16排CT示：右腎上極巨大占位性病變，性質(zhì)考慮為腎母細(xì)胞瘤，并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，下腔靜脈瘤栓，腎包膜下積血。臨床病例

袁XX，男，6歲。36腎盂腫瘤腎盂腫瘤37病理1、泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其腫瘤的病因、病理等相似，且可同時(shí)或先后在不同部位出現(xiàn)腫瘤。2、多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，鱗狀細(xì)胞癌罕見，多與長(zhǎng)期尿石、感染等刺激有關(guān)。3、腎盂壁肌層很薄，周圍淋巴組織豐富；常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。

病理1、泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其381、平均發(fā)病年齡55歲；大多數(shù)在40～70歲。男：女約2：l。2、早期表現(xiàn)為：間歇性無痛肉眼血尿（絲狀條索狀血凝塊），常無腫物或疼痛，偶因血塊堵塞輸尿管出現(xiàn)腎絞痛。體征不明顯；

臨床表現(xiàn)1、平均發(fā)病年齡55歲；大多數(shù)在40～70歲。男：女約2：l391病史及體征。2.尿細(xì)胞學(xué)檢查容易發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，3、膀胱鏡；檢查可見輸尿管口噴出血性尿液；4、尿路造影片腎盂內(nèi)充盈缺損、變形，應(yīng)與尿酸結(jié)石或血塊鑒別。5、必要時(shí)可經(jīng)膀胱鏡插管收集腎盂尿行細(xì)胞學(xué)檢查或刷取局部活組織檢查。6、輸尿管腎鏡以及超聲、C、MRI檢查對(duì)診斷腎盂癌亦有重要價(jià)值。診斷1病史及體征。診斷40

根治性腎盂癌切除，應(yīng)同時(shí)切除腎、輸尿管全段以及輸尿管開口處的部分膀胱壁。治療治療41手術(shù)5年生存率30％一60％，由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊。隨診中應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。預(yù)后手術(shù)5年生存率30％一60％，由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊42膀胱腫瘤膀胱腫瘤43

泌尿系最常見的腫瘤。

發(fā)病年齡多在50～70歲。

發(fā)病率男：女≈4：1。

吸煙是最常見致癌因素。

慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激增加患病風(fēng)險(xiǎn)。

肯定的致癌物質(zhì)有β-萘胺、聯(lián)苯胺、4－氨基雙聯(lián)苯等。

泌尿系最常見的腫瘤。44病因

1、環(huán)境和職業(yè):現(xiàn)已肯定β-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯等是膀胱癌的致癌質(zhì)。2、吸煙是膀胱癌重要致癌質(zhì),接觸染料、橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等也可能是致癌原因之一。糖精是輔助致癌質(zhì)。3、其他色氨酸和菸酸代謝異?？蔀榘螂装┎∫?。寄生在膀胱的埃及血吸蟲病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的誘因。4、近年重視癌基因和抗癌基因膀胱癌發(fā)病的影響以及患者遺傳基因和免疫狀態(tài)在發(fā)病中所起的作用的研究。病因1、環(huán)境和職業(yè):現(xiàn)已肯定β-萘胺、聯(lián)苯胺、445病理

分類移行上皮細(xì)胞癌（約90％）鱗癌（2～3％）腺癌（2～3％）肉瘤罕見

分級(jí)：高分化、中分化、低分化。

生長(zhǎng)方式原位癌Tis（Tumorinsitu）乳頭狀癌浸潤(rùn)性癌

病理分類46臨床分期（T）

Tis原位癌

Ta乳頭狀無浸潤(rùn)

T1限于固有層內(nèi)

T2侵潤(rùn)淺肌層

T3侵潤(rùn)深肌層或穿透膀胱壁

T4侵犯鄰近器官

臨床分期（T）

Tis原位癌47

預(yù)后與浸潤(rùn)深度密切相關(guān)。

浸潤(rùn)深度是臨床（T）與病理（P）分期的依據(jù)

淺表腫瘤：Tis，Ta，T1

浸潤(rùn)性膀胱腫瘤：

T2，T3，T4

48腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。

腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為49腫瘤擴(kuò)散

深部浸潤(rùn)

淋巴轉(zhuǎn)移：常見

血行轉(zhuǎn)移：晚期主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等腫瘤擴(kuò)散深部浸潤(rùn)50臨床表現(xiàn)

間歇性無痛性全程肉眼血尿。

部分患者有尿頻、尿急、尿痛。

排尿困難：膀胱頸部腫瘤或血塊堵塞可引起排尿困難甚至尿潴留。

腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。高度警惕膀胱腫瘤臨床表現(xiàn)

間歇性無痛性全程肉眼血尿。高度警惕51診斷

1、病史與體征：成年人，特別是40歲以上，出現(xiàn)無痛性、間歇性（肉眼）血尿時(shí)都應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能，而其中膀胱腫瘤尤為多見。2、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。3、X線檢查：排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤。（膀胱造影）4、CT、MRI。5、膀胱鏡檢查。診斷1、病史與體征：成年人，特別是40歲以上，出52雙合診雙合診53治療

1、以手術(shù)治療為主。放射和化學(xué)治療處輔助地位。2、手術(shù)治療分為①經(jīng)尿道手術(shù)、②膀胱切開腫瘤切除、③膀胱部分切除術(shù)及④根治性膀胱全切除術(shù)等。3、原則上Ta\T1、局限的T2期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)；較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2，T3期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。治療1、以手術(shù)治療為主。放射和化學(xué)治療處輔助地位。54

表淺膀胱腫瘤(Tis、Ta、T1)治療

1、1。

原位癌Tis：位于膀胱粘膜層內(nèi)，無浸潤(rùn),細(xì)胞分化良好的原位癌，在藥物灌注后嚴(yán)密隨診。

2、Ta、T1期：占膀胱腫瘤大多數(shù)。經(jīng)尿道切除或經(jīng)膀胱開放手術(shù)。亦可采用膀胱藥物灌注治療。BCG效果最好。膀胱內(nèi)灌注治療主要適用于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

3、表淺膀胱腫瘤亦可應(yīng)用腔內(nèi)激光或光動(dòng)力學(xué)治療。多發(fā)的Tl期腫瘤，治療后復(fù)且有惡性程度增高時(shí)，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。表淺膀胱腫瘤(Tis、Ta、T1)治療1、1。原位癌55膀胱部分切除術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（Turbt）膀胱部分經(jīng)尿道膀胱56浸潤(rùn)性膀胱腫瘤（T2，T3，T4）

膀胱部分切除＋膀胱灌注

全膀胱切除術(shù)＋尿流改道浸潤(rùn)性膀胱腫瘤（T2，T3，T4）膀胱部分切除＋膀胱灌注57T4期：平均生存10個(gè)月，用姑息性放射治療和化學(xué)治療可減輕病狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。T4期：平均生存10個(gè)月，用姑息性放射治療和化學(xué)治療可減輕病狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

T4期：平均生存10個(gè)月，用姑息性放射治療和化學(xué)治療可減輕病58隨