斜仰臥位經皮腎鏡課件

斜仰臥位大通道經皮腎鏡鈥激光碎石術

ObliquePronePositionintheProcessofClearingStoneforMajorChannelofPercutaneousNephrolithotomy斜仰臥位大通道經皮腎鏡鈥激光碎石術

ObliquePro1PCNL的手術適應癥和禁忌癥PCNL的關鍵手術步驟PCNL的體位變遷PCNL通道的界定PCNL的三種通道的優(yōu)缺點PCNL的并發(fā)癥及處理PCNL的手術適應癥和禁忌癥2PCNL的手術適應證①腎結石②開放手術殘留和復發(fā)腎結石;有癥狀的腎小盞結石或憩室內結石③體外沖擊波碎石(ESWL)無法粉碎的結石及其術后殘留結石、嚴重石街(結合ＵＲＬ處理)④輸尿管上段Ｌ4以上梗阻較重的結石或結石長徑>1.5ｃｍPCNL的手術適應證①腎結石3⑤輸尿管上段結石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲,ESWL無效或輸尿管鏡手術失敗⑥各種梗阻性或不明原因的腎積水⑦手術后上尿路梗阻,感染積膿⑧腎結石合并腎盂輸尿管結合部(UPJ)狹窄⑨孤立腎合并結石梗阻⑩移植腎合并結石梗阻、馬蹄腎合并結石梗阻、

糖尿病合并腎結石(在控制血糖基礎上)

⑤輸尿管上段結石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲,ESWL4PCNL的手術禁忌癥

①全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術②結石合并同側腎腫瘤③脊柱嚴重后凸畸形,不能俯臥者④嚴重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術⑤未糾正的重度糖尿病和高血壓患者⑥極度肥胖,腰部皮腎距離超過20ｃｍ以上,建立皮腎通道有困難者⑦服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥3～4周才可以進行手術

PCNL的手術禁忌癥

①全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異5PCNL手術步驟1、穿刺2、擴張3、在建立的通道內進行各種檢查和治療PCNL手術步驟1、穿刺6PCNL體位俯臥位（SupinePosition）傳統(tǒng)體位，操作范圍大PCNL體位俯臥位（SupinePosition）7仰臥位（supineposition）馬賽克仰臥位（supineposition）馬賽克8改良仰臥位

Galdakao-ModifiedSupineValdiviaPosition

馬賽克改良仰臥位

Galdakao-ModifiedSupine9斜仰臥位經皮腎鏡課件10改良仰臥位

腰肋懸空仰臥位（flank-suspendedsupine）

馬賽克改良仰臥位

腰肋懸空仰臥位（flank-suspended11斜仰臥位（obliqueproneposition）馬賽克斜仰臥位（obliqueproneposition）12馬賽克馬賽克13斜仰臥位經皮腎鏡課件14斜仰臥位經皮腎鏡課件15斜仰臥位經皮腎鏡課件16斜仰臥位經皮腎鏡課件17斜仰臥位經皮腎鏡課件18PCNL通道的界定

微通道：14~18F標準通道：20~24F大通道：24F以上PCNL通道的界定

微通道：14~18F19PCNL的三種通道的優(yōu)缺點微通道：減少了腎臟損傷和嚴重出血的危險因受通道的局限，使碎石效率不高、碎石殘余較常見，有人將之比喻為“犧牲土地換和平”PCNL的三種通道的優(yōu)缺點微通道：20PCNL的三種通道的優(yōu)缺點標準通道：能直視下發(fā)現(xiàn)結石并碎石取石可一次將結石擊碎、當時全部取出;操作可以隨時停止、分期進行可與ESWL配合治療結石損傷比開放手術小，比反復ESWL小對于鑄型結石仍存在清石時間長等缺點PCNL的三種通道的優(yōu)缺點標準通道：21PCNL的三種通道的優(yōu)缺點大通道：取石效率更高手術時間更短減少因碎石時間長造成器械損耗，節(jié)約成本也為進一步升級使用鈥激光碎石以及超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)提供條件但有術中腎實質損傷及出血PCNL的三種通道的優(yōu)缺點大通道：22斜仰臥位經皮腎鏡課件23斜仰臥位經皮腎鏡課件24斜仰臥位經皮腎鏡課件25斜仰臥位經皮腎鏡課件26斜仰臥位經皮腎鏡課件27PCNL的并發(fā)癥預防和處理

PCNL并發(fā)癥種類:術中術后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷，鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲、水電解質紊亂PCNL的并發(fā)癥預防和處理PCNL并發(fā)癥種類:28術中出血一般MPCNL術中出血不多,較大的出血常因穿刺及擴張皮腎通道時撕裂腎弓狀血管或葉間血管,此時術野會模糊不清,如果經沖洗和使用止血藥物未能改善,應及時終止手術經Peelaway鞘插入相應口徑的造瘺管,夾閉30～60min，出血一般可自行停止，待3～5ｄ后二期取石術中出血29擴張器的副反應鄰近腎臟皮質的損傷擴張器的副反應鄰近腎臟皮質的損傷30腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷重在預防,關鍵在于操作時動作要輕柔。如果發(fā)生此類并發(fā)癥,只要不是十分嚴重,出血不多,可小心操作,繼續(xù)取石。術后置雙Ｊ輸尿管支架和腎造瘺管引流是必要的如果損傷較大,出血明顯,應及時終止手術,經Peelaway鞘插入相應口徑的造瘺管,夾閉30～60ｍｉｎ,加強止血處理,待出血停止,5～7ｄ后再次手術腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷31止血止血32止血

止血

33止血Kaye球囊止血Kaye球囊34術中寒顫、發(fā)抖除了麻醉藥物吸收反應外,要注意在合并感染基礎上快速灌注沖洗而造成腎內壓升高、細菌或毒素進入血液,即菌血癥或毒血癥的可能術前應預防性使用抗生素,術中應注意灌注液流出順暢。在Peelaway鞘與鏡體本身口徑相近時,應適當降低灌注液壓力,間歇拔出鏡子或換大一號的管鞘以排水減壓出現(xiàn)顫抖,可推注地塞米松10～20mg。天氣寒冷或冬季時,注意灌注液加溫及手術室保暖術中寒顫、發(fā)抖35鄰近臟器損傷

主要指胸膜、腸、肝脾等損傷,雖然出現(xiàn)機會不大,但如不警惕,可致嚴重后果。術中穿刺定位要準確,入針和擴張寧淺勿深盡量在腋后線后背側入針以避免損傷腹腔臟器。

在穿刺中、上組腎盞時,應在呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機會術中密切觀察病人全身情況、腹部和呼吸情況,及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥鄰近臟器損傷36尿外滲多為尿液經穿刺擴張的皮腎通道滲至腎周,也可因術中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周。少量尿外滲一般不用處理,可自行吸收大量須作腎周引流,術后常規(guī)置輸尿管內雙Ｊ管,可明顯減少尿外滲發(fā)生腎積水嚴重的病例,術后如拔除造瘺管時間太早,可因腎皮質較薄失去收縮功能,瘺口不易閉合而致尿外滲,一般宜在術后7～10ｄ拔管術后Ｂ超檢查,如發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū),可穿刺抽液或置引流管尿外滲37術后出血（一）輕微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石損傷粘膜所致，適當的抗炎、止血處理可緩解如不緩解甚至加重,造瘺管內血色漸深、難以凝固,可夾閉造瘺管壓迫止血,靜脈出血一般可止,切忌沖洗。

術后出血（一）38術后出血（二）術后突然的較大量出血稱為繼發(fā)或遲發(fā)出血，可在200～500ｍｌ以上，多發(fā)生于術后8～12ｄ，病人常有腎結石感染或開放手術史，本次術中損傷出血較明顯,伴有患側腎脹痛和腰痛，膀胱被血塊堵塞甚至填塞。應立即采取制動、抗休克處理,清理膀胱血塊，沖洗膀胱如出血不能控制,應及早放射介入作高選擇性腎動脈栓塞，可收到立竿見影的效果術后出血（二）39

動靜脈瘤形成：因手術損傷反復多次出血所致，可用腔內激光治療或高選擇性腎血管栓塞假性動脈瘤選擇性腎動脈栓塞后動靜脈瘤形成：因手術損傷反復多次出血所致，可用腔內40腎盂輸尿管連接部狹窄、閉塞：多為嚴重損傷UPJ的遠期后果,除手術操作時應輕柔外,如術中發(fā)現(xiàn)UPJ損傷較嚴重,應置較大口徑輸尿管支架或兩條雙Ｊ管10～12周,以后還須定期復查,必要時3～6個月后狹窄段作腔內切開或氣囊擴張腎盂輸尿管連接部狹窄、閉塞：41展望

一枝獨放不是春