心臟瓣膜病 內(nèi)科循環(huán)課件

心臟瓣膜病ValvularHeartDisease佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院李奕宏心臟瓣膜病ValvularHeartDiseas1心臟血流動力學(xué)示意圖心臟血流動力學(xué)示意圖2心臟瓣膜病內(nèi)科循環(huán)ppt課件3心臟瓣膜病內(nèi)科循環(huán)ppt課件4心臟瓣膜病內(nèi)科循環(huán)ppt課件5正常三尖瓣、腱索、乳頭肌正常三尖瓣、腱索、乳頭肌6心臟瓣膜病內(nèi)科循環(huán)ppt課件7心臟瓣膜病概念：

是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。風(fēng)濕性心臟病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。瓣膜黏液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多心臟瓣膜病概念：8二尖瓣疾病二尖瓣狹窄MitralStenosis(MS)二尖瓣疾病二尖瓣狹窄9二狹病因和病理病因：最常見為風(fēng)濕熱、2/3的患者為女性常有鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。老年人二尖瓣環(huán)鈣化、先天性畸形、結(jié)締組織病單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％。主動脈瓣常同時(shí)受累。病理：１、瓣膜交界處粘連30%２、瓣葉游離緣粘連15%３、腱索粘連融合10%４、復(fù)合病變上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少二狹病因和病理病因：10二狹病理二狹病理11二狹病理二狹病理12二狹病理生理

狹窄正常輕中重

瓣口面積(cm2)

4～6＞1.51～1.5＜1.0左房壓(mmHg)

4～8

＞20

測量跨瓣壓差可判斷狹窄程度！二狹病理生理狹窄13二狹病理生理左房壓力三部曲肺循環(huán)壓力右心室壓力LVRVRALAPALung二狹病理生理左房壓力三肺循環(huán)壓力右心室壓力LVRVR14右心室增大與右心衰竭肺動脈高壓左房增大左房壓力增高M(jìn)S☆嚴(yán)重MS時(shí)可有左心室的廢用性萎縮.MS主要累及左心房與右心室。右心室增大肺動脈左房左房壓MS☆嚴(yán)重MS時(shí)可有左心室15MS患者肺動脈高壓產(chǎn)生機(jī)制二狹病理生理左心房壓升高、被動后向傳遞肺小動脈反應(yīng)性收縮-反應(yīng)性肺動脈高壓（功能性）肺血管床閉塞（器質(zhì)性）MS患者肺動脈高壓產(chǎn)生機(jī)制二狹病理生理左心房壓升高、被動后向16二狹臨床癥狀瓣口面積小于1.5（中度狹窄）才有癥狀呼吸困難：

1)勞力性呼吸困難最常見的早期癥狀

2）靜息時(shí)呼吸困難

3）夜間陣發(fā)性呼吸困難

4）端坐呼吸

5）急性肺水腫

隨狹窄的加重二狹臨床癥狀瓣口面積小于1.5（中度狹窄）才有癥狀呼吸困難：17二狹臨床癥狀咯血：

1）鮮血(支氣管靜脈破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支氣管粘膜淤血水腫和左房增大聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)

二狹臨床癥狀咯血：18二狹臨床體征心臟外體征二狹本身的心臟體征肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征二狹臨床體征19二狹臨床體征二尖瓣面容

視：心尖搏動正常或不明顯

觸：心尖部可觸及舒張期震顫

叩：梨形心

聽：心尖區(qū)Ｓ１亢進(jìn)開瓣音(瓣膜彈性好）、心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音.P２

亢進(jìn)、分裂、Graham-Steel雜音、三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音.二狹臨床體征二尖瓣面容20心臟瓣膜病內(nèi)科循環(huán)ppt課件21二狹輔助檢查X線檢查左心房增大，左心腰變直，主動脈結(jié)縮小，肺動脈干擴(kuò)張．右心室擴(kuò)大．右心緣有雙心房影．左前斜位增大的左房壓迫食管下段后移．肺淤血．二狹輔助檢查X線檢查22心臟瓣膜病內(nèi)科循環(huán)ppt課件23心臟瓣膜病內(nèi)科循環(huán)ppt課件24胸片后前位（左圖）示兩肺淤血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。左側(cè)位胸片后前位（左圖）示兩肺淤血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心25二狹輔助檢查心電圖電軸右偏、右心室肥厚．重度尖瓣狹窄可有“二尖瓣型Ｐ波”，P波寬度>0.12s，伴切跡。PV1終未負(fù)電勢增大晚期常合并心房顫動。

二狹輔助檢查心電圖26心臟瓣膜病內(nèi)科循環(huán)ppt課件27心臟瓣膜病內(nèi)科循環(huán)ppt課件28心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。

心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室29M型見“城垛樣”改變M型：二尖瓣城墻樣改變，（EF斜率降低，A峰消失）二尖瓣前后葉同向運(yùn)動舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾礒峰，舒張晚期心房收縮心室充盈最大值A(chǔ)峰E/A正常人應(yīng)小于1.2M型見“城垛樣”改變M型：二尖瓣城墻樣改變，舒張?jiān)缙谛氖页溆?0心臟瓣膜病內(nèi)科循環(huán)ppt課件31舒張期前葉呈圓拱狀氣球樣改變后葉活動度減少交界處粘連融合瓣葉增厚和瓣口面積縮小舒張期前葉呈圓拱狀氣球樣改變32二狹的診斷及鑒別診斷診斷鑒別診斷１、相對性二尖瓣狹窄（嚴(yán)重二尖瓣返流、重度貧血、左血右分流先心、甲亢等）２、Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全３、左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動圖特征二狹的診斷及鑒別診斷診斷心尖部舒張期X線/心電圖超聲心動圖特33二狹的并發(fā)癥心房顫動：常見、相對早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥血栓栓塞：20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞，2/3為腦動脈（房顫、大左房＞55mm、栓塞史心排出量明顯減低是危險(xiǎn)因素）右心衰竭：晚期常見并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見二狹的并發(fā)癥心房顫動：常見、相對早期發(fā)生34二狹的治療一般治療１、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，長期甚至終生.一般應(yīng)堅(jiān)持到40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每4周肌注一次２、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎．３、無癥狀者避免劇烈活動，定期復(fù)查（6-12個(gè)月）．４、呼吸困難者減少體力活動，限鹽，口服利尿劑，消除誘因．二狹的治療一般治療35二狹的治療并發(fā)癥的處理１、大咯血

坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑２、急性肺水腫

處理大致與急性左心衰所致肺水腫相似，不同之處：①避免用擴(kuò)小A藥，選擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；②正性肌力藥無益，僅當(dāng)AF伴心室率快時(shí)用二狹的治療并發(fā)癥的處理36二狹的治療3、心房顫動（Af）控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇律，預(yù)防血栓①血流動力學(xué)穩(wěn)定者．控制室率．②血流動力學(xué)不穩(wěn)定者．電復(fù)律．①Af﹤1年，LA直徑﹤60mm，無高度或完全性AVB和SSS，電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。前3W后4W抗凝。②不宜復(fù)律，復(fù)律失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇律且心室率快者．控制室率（靜息時(shí)70次/分左右，活動時(shí)90次/分左右）。③慢性Af長期抗凝．INR２～３治療目的急性房顫慢性房顫二狹的治療3、心房顫動（Af）治療目的急性房顫慢性房顫37二狹的治療4、預(yù)防栓塞5、右心衰：限鹽、利尿等介入和手術(shù)治療：為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄。如肺動脈高壓明顯，即使癥狀輕，也應(yīng)及早干預(yù)。（一）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴(kuò)大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動度好、無明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚者效果更佳

二狹的治療4、預(yù)防栓塞38PBMV的適應(yīng)癥（1）心功能II-III級（2）瓣膜無鈣化，腱索、乳頭肌無明顯病變（3）年齡25-40歲（4）二尖瓣狹窄瓣口面積1-1.5cm2（2）左心房內(nèi)徑<50mm，房內(nèi)無血栓（3）近期無風(fēng)濕活動PBMV的適應(yīng)癥（1）心功能II-III級39PBMV的主要并發(fā)癥（1）二尖瓣關(guān)閉不全（2）腦栓塞（3）心房穿孔所致心臟壓塞PBMV的主要并發(fā)癥（1）二尖瓣關(guān)閉不全40經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）41（二）直視分離術(shù)適合于瓣膜嚴(yán)重鈣化、累及腱索、乳頭肌，左房內(nèi)有血栓。（三）人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥：嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)；合并明顯的瓣膜關(guān)閉不全手術(shù)應(yīng)在有癥狀而無嚴(yán)重肺動脈高壓時(shí)考慮，嚴(yán)重肺動脈高壓增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但非手術(shù)禁忌（二）直視分離術(shù)適合于瓣膜嚴(yán)重鈣化、累及腱索、乳頭肌，左42心臟瓣膜病內(nèi)科循環(huán)ppt課件43二尖瓣疾病二尖瓣關(guān)閉不全MitralIncompetenceMI二尖瓣疾病二尖瓣關(guān)閉不全44病因和病理瓣葉

1.風(fēng)濕性損害最為常見（1/3)，女性為多

2.二尖瓣脫垂（粘液樣變性、結(jié)締組織?。?/p>

3.感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉

4.肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動

5.先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂．病因和病理瓣葉45瓣環(huán)擴(kuò)大

1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大

2.二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化，多見于老年女性，約50%二尖瓣環(huán)鈣化累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。腱索先天性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）乳頭?。ㄑ﹣碜怨诿}的終末分支）

AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因（先天性乳頭肌畸形、膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）瓣環(huán)擴(kuò)大46病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前負(fù)荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫

慢性:（通過Frank-Starling機(jī)制代償）

左室代償性肥厚、擴(kuò)大、心排量增加、緩慢LVP↑→LAP↑左房代償擴(kuò)大失代償→左心衰→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰

病理生理急性:47二尖瓣狹窄

病理生理：左房、左室容量負(fù)荷過重二尖瓣關(guān)閉不全肺淤血、肺水腫二尖瓣狹窄

病理生理：左房、左室容量負(fù)荷過重48臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力嚴(yán)重

代償期長，肺淤血癥狀晚1.風(fēng)心病無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害2.二尖瓣脫垂一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭

臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難49臨床體征急性心尖搏動增強(qiáng)，P2亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及S4．心尖區(qū)非全收縮期雜音低調(diào)、呈遞減型、響度較慢性低．嚴(yán)重返流時(shí)有心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。臨床體征急性50臨床體征慢性

心尖搏動增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大心音可有S1↓或正常，S2分裂。嚴(yán)重返流時(shí)心尖區(qū)有S3，二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音．

心臟雜音心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫性雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下傳導(dǎo)．典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)臨床體征慢性51二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，52輔助檢查急性MI慢性MI心影多正常明顯肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ線檢查輔助檢查急性MI慢性MI心影多正常左房左室增大Ｘ線檢查53急性MI肺水腫X線征象急性MI肺水腫X線征象54胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主.心尖下沉．側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主55輔助檢查心電圖急性者可正?；蚋]速慢性者有左房增大，可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見．超聲心動圖左心房內(nèi)收縮期反流束，輕<4cm2、4cm2

＜中＜8cm2、重>8cm2輔助檢查心電圖56心臟瓣膜病內(nèi)科循環(huán)ppt課件57放射性核素心室造影測定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動時(shí)EF，以判斷左心室收縮功能。左心室/右心室心搏出量>2.5提示嚴(yán)重反流左心室造影觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素心室造影58診斷急性MI慢性MI病史+癥狀+雜音心影正常X線明顯肺淤血超聲心動圖確診心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動圖確診診斷急性MI慢性MI病史+癥狀+雜音心尖部典型雜音59鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動室間隔缺損為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫主、肺動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄雜音－胸骨右緣第2肋間；肺動脈瓣狹窄－胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第3、4肋間。超聲可確診鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清60并發(fā)癥心房顫動；見于3/4的慢性重癥MI感染性心內(nèi)膜炎；較MS常見體循環(huán)栓塞；較MS少見左心衰竭猝死；