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書寫能力檢核表填表人姓名：單位：電話：填表人身份：□醫(yī)療人員□教師□家長□其他檢核日期：年月日，實足年齡：歲個月（請務(wù)必填寫）兒童基本資料兒童姓名性別出生日期年月日身份證號碼早產(chǎn)兒請?zhí)铑A(yù)產(chǎn)日期：年月日戶籍地址聯(lián)絡(luò)地址聯(lián)絡(luò)人與幼兒關(guān)系聯(lián)絡(luò)電話寫字能力檢核填表說明：1、請針對兒童最近半年來的寫字，在[非常符合；比較符合；比較不符合；完全不符合]中圈選一項。2、請務(wù)必每一題都圈選，不要遺漏任何一題。檢核表結(jié)構(gòu)：寫字技能寫字技能書寫習(xí)慣漢字書寫水平書面整潔程度數(shù)字及拼音書寫水平一、書寫習(xí)慣檢核日期：年月日檢核項目非常符合比較符合比較不符合完全不符合坐姿不端正，歪歪扭扭0123手指與筆尖距離不恰當(dāng)，過于接近筆尖，或過于遠(yuǎn)離筆尖0123身體與桌面的距離不恰當(dāng)，太遠(yuǎn)或太近0123手臂與身體的距離不恰當(dāng)，太貼近身體或太遠(yuǎn)離身體0123用在鉛筆上的力量不恰當(dāng)，過重以至于折斷筆尖或戳破紙0123紙放置的位置不正確，經(jīng)常移動或放得太斜0123肌肉過于緊張，手指僵硬，運轉(zhuǎn)不靈活，出現(xiàn)手臂酸痛的情況0123握筆力量不合適，握不住筆或筆跡太淡0123運筆姿勢不正確，只用食指來運筆0123二、漢字書寫水平檢核項目非常符合比較符合比較不符合完全不符合不能理解單個字結(jié)構(gòu)，該大的不大，該小的不小0123字與字大小不一致0123字與字筆畫粗細(xì)不一致0123每個字的組成部分之間距離太遠(yuǎn)0123字與字之間間不距合適，太疏、太密或時疏時密0123寫字時不遵循筆畫順序規(guī)則0123有時把一筆分成兩筆，或把幾筆連成一筆0123字沒有結(jié)構(gòu)，東倒西歪，不成比例0123沒有筆畫，橫不像橫，豎不像豎0123有時自己也認(rèn)不出自己寫的什么0123經(jīng)常寫錯字、別字0123字體傾斜，歪歪扭扭0123三、字面整潔程度檢核項目非常符合比較符合比較不符合完全不符合涂改現(xiàn)象嚴(yán)重0123字跡潦草0123四、數(shù)字及拼音書寫水平檢核項目非常符合比較符合比較不符合完全不

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