糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素

在腎臟疾病中的合理應(yīng)用廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抑制炎癥反應(yīng)減少炎癥部位白細(xì)胞聚集抑制促炎癥因子

IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上調(diào)抑制炎癥因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ抑制NF-B抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性機(jī)理（一）糖皮質(zhì)激素是

治療腎小球疾病的基本藥物之一免疫抑制抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識(shí)別抑制抗體反應(yīng)阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面機(jī)理（二）糖皮質(zhì)激素

是治療腎小球疾病的基本藥物之一臨床常用各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的考8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時(shí)應(yīng)用其它藥物而發(fā)生變化全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用內(nèi)分泌系統(tǒng)抑制腎上腺抑制生長，兒童性成熟延遲體重增加，柯氏征糖尿病代謝紊亂低鉀血癥高血糖，高血脂骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松，壓縮性骨折骨無菌性壞死肌病皮膚眼白內(nèi)障青光眼免疫反應(yīng)IgG下降喪失延遲型過敏反應(yīng)感染心血管系統(tǒng)：高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化血液系統(tǒng)：淋巴細(xì)胞減少嗜酸性細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞升高神經(jīng)/精神情緒反常精神分裂原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征◆單獨(dú)

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)有效的病理類型微小病變腎?。∕CD）系膜增生性腎炎（MsPGN(包括IgA腎病)※局灶節(jié)段性腎病◆必須聯(lián)合

細(xì)胞毒藥物的病理類型特發(fā)性膜性腎病（IMN）對(duì)激素的治療反應(yīng)激素敏感型激素依賴型激素抵抗型激素敏感型單次發(fā)病---治療后迅速緩解（2-12周）復(fù)發(fā)頻繁復(fù)發(fā)6個(gè)月內(nèi)≥2次，

1年內(nèi)≥3次激素依賴型

激素有效減量過程中復(fù)發(fā)停用激素2周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗型

激素治療無效潑尼松1mg/kg?d治療后腎病綜合征仍持續(xù)存在兒童：8周成人：12周

原發(fā)腎病綜合征應(yīng)用激素的注意事項(xiàng)僅少年兒童的單純性NS可先試用激素治療中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜合征，應(yīng)先腎活檢確定病理類型后決定治療方案單純性腎病綜合征青、少年起病先用糖皮質(zhì)激素有效（激素敏感）（2-3月內(nèi)尿蛋白↓）無效（時(shí)間）（激素抵抗）逐漸撤藥鞏固尿蛋白↑（激素依賴）中老年起病腎活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細(xì)胞毒類藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征

應(yīng)用激素治療的原則和方案足量：潑尼松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/dFSGS可達(dá)16-24周；或甲潑尼龍慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期以最小有效劑量（5-10mg/d）維持半年左右局灶節(jié)段性腎小球硬化以ACEI/ARB，降壓、降脂為基礎(chǔ) (C)足量糖皮質(zhì)激素，較長時(shí)間用藥 (B)

潑尼松1mg/kg﹒d,4～6M環(huán)孢素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上 腎毒性、高血壓等不良反應(yīng)其他免疫抑制劑 (C、D)普樂可復(fù)、愛諾華等膜性腎病根據(jù)病人進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)度決定治療(？)糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素加用CTX、環(huán)孢素A、普樂可復(fù)等膜增生性腎小球腎炎目前無統(tǒng)一治療方案糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效也不肯定但糖皮質(zhì)激素治療對(duì)改善以內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積為特征的I型膜增生性腎小球腎炎患者的腎功能有效，尤其對(duì)兒童患者IgA腎病

根據(jù)腎臟病理和臨床情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒◤?qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物（免疫及非免疫藥物）尿蛋白定量小于1.0g/24h者，尚無足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效尿蛋白定量介于1.0～3.5g/24h者，可以糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合免疫抑制劑用法為：潑尼松(龍)0.5～1.0mg/kg﹒d6～8周后漸減量減量至每日或隔日5～10mg時(shí)維持總療程6個(gè)月或更長時(shí)間尿蛋白定量大于3.5g/24h但病理表現(xiàn)輕微者，治療同微小病變腎病病理呈局灶節(jié)段性硬化改變者治療同局灶節(jié)段性腎小球硬化腎小球硬化比例高及間質(zhì)重度纖維化，一般不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素治療

臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不主張用激素治療但若病理顯示較明顯的細(xì)胞增生性改變或纖維素樣壞死，則可予中等劑量糖皮質(zhì)激素短期治療腎功能明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病常見繼發(fā)性腎病綜合征

糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、

乙肝相關(guān)腎炎、腎淀粉樣變

小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、藥物中老年：代謝性、新生物相關(guān)狼瘡腎炎的分級(jí)治療原則治療原則：用藥必須按照分級(jí)治療和個(gè)體化原則以腎病理活檢為主要治療依據(jù)需定期評(píng)價(jià)治療效果口服糖皮質(zhì)激素治療為主必要時(shí)應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑活動(dòng)性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導(dǎo)緩解期

逆轉(zhuǎn)炎癥病變抑制免疫反應(yīng)臨床活動(dòng)指標(biāo)陰轉(zhuǎn)

維持緩解期

復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能

降壓、保護(hù)腎功能狼瘡性腎炎誘導(dǎo)緩解

潑尼松：1mg/kg/dx4-6周甲潑尼龍沖擊：1-3個(gè)療程適應(yīng)證：新月體腎炎，小血管炎(襻壞死)，腎外嚴(yán)重病變7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x3d1～3療程維持緩解小劑量：5-10mg/d長期：1-2年？？？糖皮質(zhì)激素在各型LN中的應(yīng)用Ⅰ型、Ⅱ型治療：尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需針對(duì)LN給予特殊治療明顯蛋白尿者，可考慮中等劑量糖皮質(zhì)激素治療若有腎外癥狀可據(jù)其嚴(yán)重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑。Ⅲ型治療：根據(jù)病情糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑分為誘導(dǎo)治療和維持治療Ⅲ型可給予足量潑尼松（龍）口服，共4～8周如反應(yīng)良好，可于6個(gè)月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5～10mg維持如對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗可加用免疫抑制劑重度Ⅲ型治療同Ⅳ型Ⅳ型治療：足量潑尼松（龍）口服需聯(lián)合使用免疫抑制劑有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征腎活檢示腎小球有大量細(xì)胞浸潤及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、襻壞死Ⅳ型治療：單純Ⅴ型給予足量激素緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5～10mg療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療