慢性腎衰竭護理教學查房

慢性腎衰竭護理查房慢性腎衰竭護理查房一、病史二、CRF的基本概念三、CRF的病因與發(fā)病機制四、CRF的臨床表現(xiàn)五、實驗室及其他檢查六、治療及用藥要點七、護理診斷及問題八、護理措施及依據(jù)九、健康指導病史24床，姚美菊，女，70歲，患者08年因“乏力、納差”來院就診，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”，予以保腎、排氮等對癥處理，09年時開始行“血液透析”治療至今，每周兩次，此次因8月9日上午行血液透析后左上肢疼痛明顯，局部腫脹，為進一步治療擬“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”收住我科。入院時神志清，精神欠佳，左上肢可見瘀斑、紅腫明顯，醫(yī)囑予以抗炎、止痛、保腎等對癥處理。慢性腎衰竭的基本概念慢性腎衰竭（chonicrenalrailure,CRF）,簡稱腎衰，是常見的臨床綜合癥。它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上（包括原發(fā)性和繼發(fā)性），緩慢出現(xiàn)腎功能漸進性不可逆性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。慢性腎衰竭根據(jù)其腎臟的損害分4期：腎儲備能力下降期、氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期。（該分期標準，患者已有腎功能減退）

CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期CRF的病因慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結(jié)局，南京軍區(qū)總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所1984~1993年10年的資料分析顯示，在我國原發(fā)腎小球腎炎仍是導致終末期腎病的第一位原因，占48.1%，在原發(fā)性腎小球腎炎中，以IgA腎病最為常見，占38.2%。不同國家、地區(qū)和種族，導致終末期腎病的基礎(chǔ)疾病不盡相同，在西方發(fā)達國家，糖尿病腎病已成為導致終末期腎病的第一位原因。目前，在我國腎小球腎炎是導致終末期腎病的第一位原因，但糖尿病等代謝疾病導致的終末期腎病，有逐年增加的趨勢。

腎臟的解剖腎臟的解剖腎單位CRF發(fā)病機制1、健存腎單位學說2、矯枉失衡學說3、腎小球高壓力、高灌注和高濾過學說4、腎小管高代謝學說5、其他

健存腎單位學說

腎實質(zhì)疾病導致部分腎單位破壞，當腎單位破壞至一定數(shù)量，剩下的“健存”腎單位為了代償而發(fā)生肥大，使腎小球濾過功能和腎小管功能增強，以維持機體正常的需要，但隨著腎實質(zhì)的進一步破壞，健存單位逐漸減少至無法代償時，便會出現(xiàn)腎衰竭的癥狀。腎小球高壓力、高灌注和高濾過學說

俗稱“三高學說”，隨著腎單位的破壞增加，殘余腎單位的代謝廢物的排泄負荷增加，代償性發(fā)生腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過，導致腎小球毛細血管壁損傷，系膜區(qū)大分子物質(zhì)沉積，腎小球硬化。

矯枉失衡學說

由于腎小球濾過率下降，造成體內(nèi)代謝失衡，為了矯正這些不平衡，健存腎單位對許多物質(zhì)進行了代償性調(diào)節(jié)，在這些調(diào)節(jié)過程中，機體產(chǎn)生某些有毒性作用的體液因子，又導致了新的不平衡，即矯枉失衡。

腎小管高代謝學說

殘余腎單位的腎小管，尤其是近端腎小管的代謝亢進，致氧自由基產(chǎn)生增多，引起腎小管損害、小管間質(zhì)炎癥、增生和腎單位功能喪失

其他

慢性腎衰竭的發(fā)生與脂類代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常、細胞因子和多肽生長因子等亦有密切關(guān)系。CRF的臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒CRF的臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細血管破裂有關(guān)。嚴重者可發(fā)生心臟壓塞。4動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。CRF的臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細胞、正色素性貧血。導致貧血的原因包括：腎臟促紅細胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細胞生成的物質(zhì)以及紅細胞壽命縮短等出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。白細胞異常：部分病人可有白細胞計數(shù)減少，中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善CRF的臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。CRF的臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，也很常見，晚期病人呼氣中可有尿味。部分尿毒癥病人可發(fā)生上消化道出血，主要與胃黏膜糜爛和消化性潰瘍有關(guān)，以前者常見，慢性腎衰竭病人的消化性潰瘍比常人發(fā)生率要高CRF的臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進等有關(guān)。CRF的臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

實驗室及其他檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.20×10^9（4.0~10×10^9），紅細胞計數(shù)3.07×10^12↓（3.5~5.13×10^12），血紅蛋白濃度101.0↓（110~151g/L），網(wǎng)織紅細胞0.029↑（0.005~0.015）血生化：堿性磷酸酶168.0μ/L↑（15~135μ/L）尿素氮26.21mmol/L↑（1.7~7.1mmol/L）肌酐1252.0mmol/L↑（30~135mmol/L）脂蛋白504.0mg/L↑（0~300mg/L）二氧化碳結(jié)合力18.0mmol/L↓（19~29mmol/L）磷1.81mmol/L↑（0.6~1.5mmol/L）紅細胞沉降率81↑（0~20）B超或X射線平片示雙腎縮小治療及用藥要點

治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復。

治療及用藥要點延緩慢性腎衰竭的發(fā)展1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測營養(yǎng)指標，避免發(fā)生營養(yǎng)不良。2、應用必需氨基酸：適當?shù)貞帽匦璋被峥墒鼓蚨景Y病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀3、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）高血壓常用藥1、血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）：替米沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦

2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑（ACEI）：貝那普利、福辛普利

、培哚普利

、賴諾普利

、依那普利

、卡托普利3、

鈣離子拮抗劑（CCB）：氨氯地平（施慧達）、拉西地平

（司樂平

）、非洛地平、硝苯地平

（拜新同）4、β-受體阻滯劑：普萘洛爾

、美托洛爾（倍他樂克）；α、β-阻滯劑：卡維地洛

（康達欣）5、α1-受體阻斷劑

：多沙唑嗪、特拉唑嗪6、利尿劑：呋噻米、布美他尼治療及用藥要點并發(fā)癥的治療一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水的失衡：有水腫者，應限制鹽和水的攝入。若水腫較重較重這，可使用利尿劑（如呋塞米）。已透析者，應加強超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥，應嚴格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加500ml為宜。如果水鈉嚴重失調(diào)致病情為重，用常規(guī)方法治療無效，可選用透析治療。2、高鉀血癥：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥，應定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。3、代謝性酸中毒：一般可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴重者靜脈補堿。若經(jīng)過積極補堿人不能糾正，應即使透析治療。4、鈣、磷代謝失調(diào)：一般進餐時口服碳酸氫鈣2g，每天3次，既可供給機體鈣，又可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時還有利于糾正酸中毒。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。治療及用藥要點2、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數(shù)血壓可恢復正常、如病人尿量仍較多