狼瘡性腎炎 孫助民 Microsoft PowerPoint 演示文稿

狼瘡性腎炎診治進(jìn)展

沭陽(yáng)縣中醫(yī)院

系統(tǒng)性紅斑狼瘡定義：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。狼瘡性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的腎損害因腎小球免疫復(fù)合物沉積，從而導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)炎性損傷，即狼瘡性腎炎（LN）。LN高達(dá)60-86%；SLE5年、10年生存率分別95%、92%；LN10年生存率88%；LN是SLE預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因數(shù)。ACR之LN診斷標(biāo)準(zhǔn)：即蛋白尿持續(xù)＞0.5g/d或大于（+++），和（或）細(xì)胞管型包括紅細(xì)胞管型、血紅蛋白管型、顆粒管型、管狀管型或混合管型。有研究推薦:單次尿蛋白肌酐比＞50mg/mmol可以替代24h尿蛋白定量；“活動(dòng)性尿沉渣”（除外感染＞5RBC/HP;＞5個(gè)WBC/HP）可以替代細(xì)胞管型。LN最佳標(biāo)準(zhǔn)仍是腎組織活檢證實(shí)的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎.評(píng)估LN病情：腎活檢尿沉渣分析蛋白尿腎功能免疫學(xué)檢查（抗ds-DNA、C3）綜合分析摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007ACR腎臟活組織檢查指征:凡臨床有活動(dòng)性LN證據(jù)的初治患者，若無明確禁忌，均應(yīng)進(jìn)行腎臟病理檢查。尤其以下幾種情況更應(yīng)行腎臟活組織檢查：無明顯誘因（如敗血癥、低容量、藥物等）的血肌酐升高；24h尿蛋白定量＞1.0g；連續(xù)2次以上尿蛋白≥0.5g/d，合并血尿（≥5紅細(xì)胞/HP）或細(xì)胞管型（推薦等級(jí)C級(jí)：專家共識(shí)）。EULAR腎臟活組織檢查指征:臨床表現(xiàn)、血清學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查可能無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腎臟組織學(xué)特點(diǎn)，LN腎臟穿刺指征應(yīng)放寬，所有腎臟受累的征象，尤其是反復(fù)24h尿蛋白≥0.5g，以及腎小球源性血尿和（或）細(xì)胞管型等，都可以成為腎臟穿刺的指征LN病理狼瘡腎炎（LN）病理分型狼瘡腎炎作為SLE的一項(xiàng)主要表現(xiàn)，其病理變化、臨床特征、治療措施與預(yù)后都反映了SLE總體的變化與轉(zhuǎn)歸。WHO在1974年、1982年、1995年三次修定了狼瘡腎炎病理分型標(biāo)準(zhǔn)2003年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)／腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)又作了第四次修定。被ACR和EULAR一致推薦使用。

國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)（ISN/RPS）2003年狼瘡腎炎分類標(biāo)準(zhǔn)

分型名稱特點(diǎn)Ⅰ型輕微系膜型狼瘡腎炎:光鏡正常，免疫熒光見系膜輕微免疫復(fù)合物沉積。Ⅱ型系膜增殖型狼瘡腎炎:光鏡系膜細(xì)胞增殖，基質(zhì)增多，免疫熒光見免疫復(fù)合物沉積限于系膜區(qū)。Ⅲ型局灶增殖型狼瘡腎炎:內(nèi)皮細(xì)胞增殖，免疫復(fù)合物沉積于內(nèi)皮下，＜50%腎小球受累。Ⅲ（A）：活動(dòng)性損害；Ⅲ（AC）：活動(dòng)（focalLN）性及慢性損害；Ⅲ（C）：慢性損害。Ⅳ型彌漫增殖型狼瘡腎炎:內(nèi)皮細(xì)胞增殖，免疫復(fù)合物沉積于內(nèi)皮下，≥50%腎小球受累，分為彌漫節(jié)段性（IV-S）或彌漫小球性（diffuseLN）（Ⅳ-G）LN。Ⅳ（A）：活動(dòng)性損害；Ⅳ（AC）：活動(dòng)性及慢性損害；Ⅳ（C）：慢性損害。Ⅴ型膜型狼瘡腎炎:腎小球毛細(xì)血管袢基底膜增厚，免疫復(fù)合物上皮細(xì)胞下沉積。Ⅵ型硬化型狼瘡腎炎:90%以上腎小球硬化，無活動(dòng)性病變。..狼瘡腎炎病理的活動(dòng)和慢性指標(biāo)活動(dòng)指標(biāo)

細(xì)胞增殖性病變,核碎裂/纖維素樣壞死,透明性沉積,細(xì)胞性新月體,線圈樣損害,間質(zhì)炎癥慢性指標(biāo)

腎小球硬化,纖維性新月體,間質(zhì)纖維化,腎小管萎縮Indicatorsarescoredonascaleof0to3,withnecrosis,karyorrhexis,andcellularcrescentsweightedtwotimes.Themaximumofactivityis24,andthemaximumofchronicityis12.

診斷ARA：1971年制定，1982年修訂，1997年修訂，

2009年修訂（SLICC）；中國(guó)：1982年提出，1987年修訂；日本：厚生省、大藤；英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)標(biāo)準(zhǔn)；WHO分類標(biāo)準(zhǔn)；Dubois標(biāo)準(zhǔn)；Stevens標(biāo)準(zhǔn)；Ropes標(biāo)準(zhǔn)；……

臨床標(biāo)準(zhǔn)1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡3.口腔或鼻咽部潰瘍4.非瘢痕形成引起的脫發(fā)5.炎性滑膜炎：醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或以上腫脹關(guān)節(jié)或者伴有晨僵的壓痛關(guān)節(jié)6.漿膜炎7.腎臟:

尿蛋白/肌酐異常(或24hr尿蛋白>500mg)或紅細(xì)胞管型

8.神經(jīng)系統(tǒng):

癲癇發(fā)作,精神異常,多發(fā)性單神經(jīng)炎,脊髓炎,外周或顱神經(jīng)病,腦炎(急性精神錯(cuò)亂狀態(tài))9.溶血性貧血10.白細(xì)胞減少(<4000/mm3，至少一次)或淋巴細(xì)胞減少(<1000/mm3至少一次)11.血小板減少(<100,000/mm3，至少一次)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室正常參考值范圍2.抗dsDNA抗體高于實(shí)驗(yàn)室正常參考值范圍

(ELISA方法則要兩次均高于實(shí)驗(yàn)室正常參考值范圍)3.抗Sm抗體4.抗磷脂抗體

狼瘡抗凝物

梅毒試驗(yàn)假陽(yáng)性

抗心磷脂抗體–至少兩次異?；蛑懈叩味?/p>

抗-b2gp15.低補(bǔ)體

低C3

低C4

低CH506.直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性（非溶血性貧血狀態(tài)）SLICC對(duì)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂（2009）1.腎活檢證實(shí)為狼瘡腎炎且ANA（+）或抗dsDNA（+）2.滿足四條標(biāo)準(zhǔn)，包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和至少一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)為長(zhǎng)期保護(hù)腎臟功能，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，避免治療相關(guān)的損害，改善生活質(zhì)量，提高生存率。完全緩解，即尿蛋白肌酐比＜50mg/mmol（尿蛋白＜0.5g/d），且腎功能正?；蚪咏＃℅FR在正常范圍±10%以內(nèi)）。部分緩解定義為蛋白尿降低≥50%和腎功能正?；蚪咏！Ｖ委熌繕?biāo)最好在治療開始后6個(gè)月內(nèi)達(dá)到，最遲不能超過12個(gè)月。系統(tǒng)性治療1硫酸羥氯奎：有助于降低其慢性腎損害，減少其慢性進(jìn)行性腎損害，作為背景治療。2011年國(guó)際改善腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）頒布的LN診療指南中首次推薦2012年ACR2014年3月HCQ治療風(fēng)濕性疾病中國(guó)專家共識(shí)：在無禁忌癥情況下，可長(zhǎng)期使用；2014年6月SLE國(guó)際工作小組推薦意見：不論其他治療與否，均應(yīng)重視HCQ/CQ的使用（2B9.35）免疫機(jī)制：干擾抗原提呈細(xì)胞；抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生(IL-2,6,TNF-α,γ-IFN)；抑制NK活性及免疫球蛋白產(chǎn)生。非免疫機(jī)制：光濾過作用，吸收紫外線，參與黑色素代謝；抗感染作用；抗血小板、高血脂作用。系統(tǒng)性治療2ACEI/ARB:合并蛋白尿［尿蛋白/肌酐（UPCR）＞50mg/mmol］BP＜130/80mmHgLDL-c＞25.9mmol/l加用他汀類抗磷脂抗體陽(yáng)性的患者建議使用阿司匹林關(guān)注生育問題治療策略ACR稱為誘導(dǎo)緩解和維持緩解；EULAR則命名為初始治療和后續(xù)治療。誘導(dǎo)治療的目的是短期內(nèi)快速抑制活躍的免疫反應(yīng)。LN治療：Ⅰ型和Ⅱ型LNACR推薦Ⅰ型和Ⅱ型LN患者一般不需要免疫抑制劑治療（C級(jí)）。EULAR認(rèn)為尿蛋白＞1g/d的Ⅱ型LN患者若存在腎小球源性血尿，可單用低到中劑量激素（潑尼松0.25～0.5mg·kg·d）或聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤（azatharaprine，AZA）1～2mg·kg·d。對(duì)于出現(xiàn)電鏡足細(xì)胞病（微小病變）或間質(zhì)性腎炎的Ⅰ型LN患者，也可考慮單用糖皮質(zhì)激素或與免疫抑制劑聯(lián)合治療。Ⅰ型和Ⅱ型LN新的歐洲腎臟和透析協(xié)會(huì)（EDTA）指南：Ⅱ型LN患者經(jīng)RAAS阻斷劑治療后24h尿蛋白仍持續(xù)＞1g特別是合并血尿時(shí)，可用低到中等劑量的糖皮質(zhì)激素［潑尼松0.25～0.5mg/（kg·d）單獨(dú)或聯(lián)合硫唑嘌呤（AZA1～2mg/（kg·d）治療Ⅲ型和Ⅳ型LNACR推薦所有Ⅲ型和Ⅳ型LN的誘導(dǎo)緩解期均可予0.5～1g/d的大劑量激素沖擊治療3d，之后行序貫潑尼松0.5～1mg·kg·d治療，幾周后逐漸減量至最小有效維持量。ACRNIH方案：環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）治療，CTX劑量可采用500～1000mgm2體表面積，1次月靜脈輸注，共6個(gè)月；或500mg，每2周1次靜脈輸注，共12次。霉酚酸酯（mycophenolatemofetil，MMF）使用劑量則根據(jù)人種不同進(jìn)行選擇，2～3g/d口服（亞洲人劑量為2gd），治療6個(gè)月。6個(gè)月后評(píng)估療效，如病情改善，則可改為MMF1～2g/d或AZA2mg·kg·d維持治療。ACR如病情未改善，則可行第2輪大劑量激素沖擊治療、重新序貫和減量，同時(shí)將CTX及MMF方案互換，劑量同上，再治療6個(gè)月；如仍未緩解，可考慮應(yīng)用利妥昔（抗CD20）單抗、貝利單抗（belimumab，anti-BLySBAFF）或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如環(huán)孢素A或他克莫司等）等二線治療方案。Ⅲ型和Ⅳ型LNEULAR建議:甲潑尼龍500～750mg/d治療3d，之后序貫潑尼松0.5mg·kg·d共4周，在之后的4～6個(gè)月期間，將激素用量減至≤10mg/d維持。部分嚴(yán)重的腎病或腎外狼瘡序貫劑量可提高至0.7～1mg·kg·d，前3個(gè)月治療無改善者推薦再次激素沖擊治療。EULAR建議MMF的推薦