腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)技巧 課件

腹腔鏡結(jié)直

腸手術(shù)技巧首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科李敏哲腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技巧首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京團(tuán)隊(duì)合作術(shù)者：掌握腹腔鏡技術(shù)、熟悉手術(shù)步驟、堅(jiān)定信念克服困難、沉著應(yīng)對(duì)慎重決定；助手：正確認(rèn)識(shí)腹腔鏡技術(shù)、了解手術(shù)步驟、發(fā)揮主觀能動(dòng)性、操作小心切忌莽撞行事；持鏡手：認(rèn)清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦盡甘來(lái)；互相支撐、相互理解、共同戰(zhàn)斗、共同進(jìn)步團(tuán)隊(duì)合作術(shù)者：掌握腹腔鏡技術(shù)、熟悉手術(shù)步驟、堅(jiān)定信念克持鏡的要點(diǎn)熟悉手術(shù)步驟了解術(shù)者的操作習(xí)慣集中精力，配合默契始終將術(shù)者的主操作器械置于視野的正中克服抖動(dòng)的毛病持鏡的要點(diǎn)熟悉手術(shù)步驟持鏡的要點(diǎn)

0°鏡與30°鏡的差異

30°鏡的使用特點(diǎn)持鏡的要點(diǎn)0°鏡與30°鏡的差異持鏡的要點(diǎn)正立畫(huà)面的把持（左手）：符合一般情況下的視覺(jué)習(xí)慣判斷的標(biāo)志：鏡桿上標(biāo)志點(diǎn)只能作為參考肝前緣(或臟面)、子宮闊韌帶、雙側(cè)直腸側(cè)韌帶在顯示器上應(yīng)為水平盆底：雙側(cè)髂血管、臍韌帶（臍外側(cè)韌帶）對(duì)稱(chēng)走行盆底：男性應(yīng)為“佛龕影”，女性子宮體及其韌帶特有的水平走行結(jié)腸帶位于直腸壁正前方因重力的作用，液體聚集在下方且液平面應(yīng)為水平；游離小腸袢也應(yīng)聚集在下方持鏡的要點(diǎn)正立畫(huà)面的把持（左手）：符合一般情況下的視覺(jué)習(xí)慣正立視野1,2,3,4,5,6,7正立視野1,2,3,4,5,6,7持鏡的要點(diǎn)30度鏡光學(xué)鏡桿的光源代表視覺(jué)方向（右手）轉(zhuǎn)動(dòng)光源就是在“轉(zhuǎn)頭”視覺(jué)角度的瞬時(shí)轉(zhuǎn)換------符合視覺(jué)習(xí)慣12持鏡的要點(diǎn)30度鏡光學(xué)鏡桿的光源代表視覺(jué)方向（右手）轉(zhuǎn)動(dòng)光源系膜分離

注意分離層次左右手配合協(xié)調(diào)左手的作用更重要因?yàn)槲覀兂３？床灰?jiàn)左手（在視野之外）很多層次可以經(jīng)左手“拉出來(lái)”1

23系膜分離注意分離層次血管淋巴的清掃

自血管根部剔除淋巴脂肪組織沿著血管外膜清掃可以打開(kāi)血管外膜注意能量刀頭的安全使用1

2血管淋巴的清掃自血管根部剔除淋巴脂肪組織腹腔鏡乙狀結(jié)腸直腸癌手術(shù)的應(yīng)用解剖腹腔鏡乙狀結(jié)腸直腸癌手術(shù)的應(yīng)用解剖位置及毗鄰腸壁或系膜的外側(cè)與左側(cè)腰大肌筋膜和腹膜之間存在固定的粘連帶

沿此粘連帶繼續(xù)分離可見(jiàn)“黃白交界線”即Toldt’s線位置及毗鄰腸壁或系膜的外側(cè)與左側(cè)腰大肌筋膜和腹膜之間存在固定位置及毗鄰沿著Toldt’s線向頭側(cè)分離，并將結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn),即可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連———Toldt’s筋膜

在腎前筋膜后面可見(jiàn)左輸尿管向尾側(cè)走行位置及毗鄰沿著Toldt’s線向頭側(cè)分離，并將結(jié)腸及其系膜位置及毗鄰腸管或系膜的中線側(cè)：Treitze韌帶；腹主動(dòng)脈及分叉、髂血管包括其筋膜；自主神經(jīng)叢位置及毗鄰腸管或系膜的中線側(cè)：Treitze韌帶；腹主動(dòng)脈位置及毗鄰腸管的下后方：腎前筋膜和主動(dòng)脈前筋膜均越過(guò)骶岬前緣,進(jìn)入盆腔,移行為直腸系膜后外側(cè)的盆筋膜壁層;同時(shí),筋膜層內(nèi)部的上腹下叢也移行為盆筋膜壁層內(nèi)的腹下神經(jīng)位置及毗鄰腸管的下后方：腎前筋膜和主動(dòng)脈前筋膜均越過(guò)骶岬前緣腸管血供的特點(diǎn)

腸系膜下動(dòng)脈供血直腸上動(dòng)脈為終末支分出左結(jié)腸動(dòng)脈后，發(fā)出若干乙狀結(jié)腸支，吻合成多級(jí)血管弓邊緣動(dòng)脈距腸壁約5cm腸管血供的特點(diǎn)腸系膜下動(dòng)脈供血直腸上動(dòng)脈為終末支腸管血供的特點(diǎn)Sudeck點(diǎn)Riolan弓腸管血供的特點(diǎn)Sudeck點(diǎn)Riolan弓輸尿管的走行輸尿管腹段上部的行程靠近中線防止損傷的措施：

輸尿管的走行輸尿管腹段上部的行程靠近中線防止損傷的措施：輸尿管的走行輸尿管腹段下部的行程位于生殖血管內(nèi)側(cè)輸尿管腹段與腰大肌腱膜的關(guān)系A(chǔ)BA：生殖血管B：輸尿管

ABBAA：輸尿管B：腰大肌腱膜

輸尿管的走行輸尿管腹段下部的行程位于生殖血管內(nèi)側(cè)輸尿管腹段與輸尿管的走行輸尿管入盆段緊靠直腸系膜

ABA：左輸尿管；B：直腸系膜

輸尿管的走行輸尿管入盆段緊靠直腸系膜ABA：左輸尿管；B：盆自主神經(jīng)的相關(guān)解剖盆自主神經(jīng)的相關(guān)解剖腹下神經(jīng)腹下神經(jīng)腹下神經(jīng)腹下神經(jīng)骨盆自主神經(jīng)骨盆自主神經(jīng)影響近端腸管血運(yùn)的解剖性因素影響近端腸管血運(yùn)的解剖性因素Griffith‘s薄弱點(diǎn)------脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffith‘s薄弱點(diǎn)------脾曲邊緣弓的薄弱Griffith‘s薄弱點(diǎn)------脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffith‘s薄弱點(diǎn)------脾曲邊緣弓的薄弱Griffith‘s薄弱點(diǎn)------脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffith‘s薄弱點(diǎn)------脾曲邊緣弓的薄弱Griffith‘s薄弱點(diǎn)------脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffith‘s薄弱點(diǎn)------脾曲邊緣弓的薄弱左結(jié)腸動(dòng)脈缺如（發(fā)病率0.7%）左結(jié)腸動(dòng)脈缺如（發(fā)病率0.7%）

Riolanarch

RiolanarchSudeck危險(xiǎn)區(qū)Sudeck危險(xiǎn)區(qū)脾曲邊緣血管弓缺如的病人處理腸系膜下動(dòng)脈后可能造成降結(jié)腸攀的缺血壞死乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸癌手術(shù)中由于Sudeck危險(xiǎn)區(qū)的存在，分離處理左結(jié)腸動(dòng)脈，保留直腸上動(dòng)脈主干脾曲邊緣血管弓缺如的病人處理腸系膜下動(dòng)脈后可能造成降結(jié)腸攀的手術(shù)操作不當(dāng)處理結(jié)腸系膜時(shí)血管弓完整性受損全結(jié)腸邊緣動(dòng)脈與結(jié)腸的距離：升結(jié)腸、橫結(jié)腸（5-10cm）；降結(jié)腸（2-5cm）；乙狀結(jié)腸（5-12cm）腔鏡下處理腸系膜下血管主干后，過(guò)度向左側(cè)游離體外操作時(shí)腸管、系膜被捻挫致遲發(fā)血栓形成乙狀結(jié)腸系膜與降結(jié)腸系膜融合，分離過(guò)程中易損傷系膜血管手術(shù)操作不當(dāng)處理結(jié)腸系膜時(shí)血管弓完整性受損近端腸管血運(yùn)障礙近端腸管血運(yùn)障礙中低位直腸癌保留左結(jié)腸動(dòng)脈中低位直腸癌保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)技巧課件降結(jié)腸腫瘤保留左結(jié)腸動(dòng)脈中低位直腸癌直乙交界腫瘤保留直腸上動(dòng)脈降結(jié)腸腫瘤保留左結(jié)腸動(dòng)脈中低位直腸癌直乙交界腫瘤保留直腸上動(dòng)腹腔鏡大腸癌根治手術(shù)操作指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)腹腔鏡大腸癌根治手術(shù)操作指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)外科專(zhuān)業(yè)委員腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)

適用于乙狀結(jié)腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)的體位、戳孔、手術(shù)步驟與腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）相似。

腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)適用于乙狀結(jié)腸中下段癌。腹腔鏡乙經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（LAR）

①分離乙狀結(jié)腸系膜，分離過(guò)程中應(yīng)注意兩側(cè)輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動(dòng)脈靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動(dòng)脈或直腸上動(dòng)脈及其伴行靜脈。但可保留結(jié)腸左動(dòng)脈，以避吻合口血供不足產(chǎn)生吻合口瘺。②沿直腸固有筋膜與盆筋膜的間隙銳性分離。經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（LAR）①分離乙狀結(jié)腸系膜，分離過(guò)經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（LAR）

③于直腸前壁切開(kāi)腹膜返折，在Denonvillier’s筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進(jìn)行分離）。④切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少2cm。⑤在腫瘤下方2cm處切斷直腸并閉合。在下腹作切口，塑料袋保護(hù)切口，將腫瘤及乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段。放入釘砧座，重新建立氣腹