胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)(2022版)解讀

胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀2022.11.27胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀共識(shí)背景▲胸膜腔是胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個(gè)密閉的潛在腔隙。在正常情況下，臟層胸膜和壁層胸膜表面有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液會(huì)影響肺部通氣功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。明確胸腔積液病因?qū)τ谥贫ㄐ厍环e液的治療方案至關(guān)重要。2010年英國胸科協(xié)會(huì)發(fā)布《成人單側(cè)胸腔積液的診斷指南》，對臨床起到了指導(dǎo)作用。目前國內(nèi)對于胸腔積液病因的診斷缺乏共識(shí)意見。結(jié)合我國國情及國內(nèi)外研究成果制定《胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)》。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量分級▲本共識(shí)符合我國實(shí)踐情況，將有助于促進(jìn)胸腔積液診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，推動(dòng)相關(guān)臨床研究，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范診斷胸腔積液提供參考。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀1胸腔積液的評估和檢測胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔積液的評估和檢測▲一、胸腔積液的評估1.癥狀和體征：不同病因和積液量所致的臨床癥狀具有差異。典型的胸腔積液最初表現(xiàn)為非特異性的呼吸道癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽。突然發(fā)作的劇烈胸痛、與胸腔積液量不成比例的呼吸困難則要排查有無肺栓塞。少量胸腔積液時(shí)，無明顯體征，少部分患者可觸及胸膜摩擦感、聞及胸膜摩擦音。中-大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，可伴有氣管、縱隔、心臟移向健側(cè)，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，聽診呼吸音減低或消失。不典型的胸腔積液，如早期少量胸腔積液或部位不典型的胸腔積液，如肺底積液、葉間胸膜積液、包裹性積液等，診斷可能存在困難，需要借助影像學(xué)檢查明確診斷。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔積液的評估和檢測▲2.X線胸片、胸部CT和胸腔超聲檢查：X線胸片可以判斷有無胸腔積液，其診斷的敏感度與積液量、是否存在包裹或粘連有關(guān)。一般情況下，后前位X線胸片能檢測到200ml以上的胸腔積液，而患側(cè)臥位片可以檢測到50ml以上的肋膈角積液。胸部CT或胸腔超聲可準(zhǔn)確評估有無胸腔積液，可以鑒別少量胸腔積液與胸膜增厚。胸部CT還顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔積液的評估和檢測▲與X線胸片相比，胸腔超聲檢查探測胸腔積液的敏感度更高，超聲檢查可以識(shí)別僅3~5ml的液體，同時(shí)可以測量胸腔積液深度，便于診斷性胸腔穿刺，而對于>100ml的胸腔積液，超聲診斷的敏感度達(dá)100.0%。超聲檢查可以識(shí)別分隔性胸腔積液，在鑒別胸腔積液和胸膜增厚時(shí)，超聲檢查也具有高度特異度。此外，對機(jī)械通氣、危重癥患者，超聲檢查對胸腔積液的診斷也更具有優(yōu)勢?！就扑]意見一】根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無胸腔積液（1C）。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀2胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測▲二、胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測1.胸腔穿刺術(shù)：除有明顯心力衰竭的患者外，對所有不明原因的胸腔積液患者都應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺。對心力衰竭患者，存在下列情形之一時(shí)可考慮行診斷性胸腔穿刺術(shù)：（1）患者出現(xiàn)發(fā)熱或胸膜炎性胸痛；（2）單側(cè)胸腔積液，或雙側(cè)胸腔積液的積液量差異明顯；（3）胸腔積液不伴有心臟擴(kuò)大；（4）治療心力衰竭后胸腔積液無吸收。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測▲胸腔積液在超聲下顯示為透聲良好的液性暗區(qū)，胸腔超聲可用于穿刺定位。如果由于胸腔積液量少或存在積液包裹而難以行胸腔穿刺術(shù)時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺術(shù)，以提高穿刺的成功率和診斷性能，降低胸腔穿刺術(shù)后醫(yī)源性氣胸的發(fā)生率?！\斷性胸腔穿刺術(shù)采集的胸腔積液檢測項(xiàng)目至少應(yīng)包括：總蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理檢查胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測▲2.胸腔積液外觀：近80%患者胸腔積液外觀表現(xiàn)為漿液性或淡血性。胸腔積液血細(xì)胞比容大于患者外周血血細(xì)胞比容的50%可診斷為血胸，大多數(shù)血胸與開放性或閉合性胸部創(chuàng)傷或手術(shù)有關(guān)，如胸腔穿刺、胸膜活檢等。而自發(fā)性血胸相對少見，病因包括惡性腫瘤、自發(fā)性氣胸、血管破裂等。而乳糜樣積液通常提示乳糜胸或假性乳糜胸，乳糜胸與膿胸可通過離心法加以鑒別，離心后乳糜胸積液仍呈乳白色，而膿胸積液離心后有清亮的上清液。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測▲3.酶學(xué)檢測：LDH可以提示細(xì)胞損傷情況、是否存在糖無氧酵解及糖異生。與其他病因所致的胸腔積液相比，惡性胸腔積液（MPE）中的LDH顯著升高，當(dāng)LDH>1500U/L時(shí)，預(yù)示著惡性程度較高和預(yù)后較差。對于肺炎旁胸腔積液（PPE），積液中的LDH也會(huì)升高，其水平與胸腔炎癥程度呈正相關(guān)。復(fù)雜性PPE患者胸腔積液中LDH常高于1000U/L；膿胸患者胸腔積液LDH水平相較于復(fù)雜性PPE可高出數(shù)倍，平均值約為6000U/L。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測▲細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：胸腔積液中血細(xì)胞計(jì)數(shù)的不同可以進(jìn)一步縮小鑒別診斷的范圍。中性粒細(xì)胞增多常見于急性疾病，例如PPE、膿胸和肺栓塞；以淋巴細(xì)胞為主的胸腔積液，在結(jié)核、充血性心力衰竭和惡性腫瘤中則更常見，當(dāng)淋巴細(xì)胞占比>50%時(shí)，胸腔積液多為惡性腫瘤和結(jié)核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受過抗生素治療，滲出液也可能富含淋巴細(xì)胞。胸腔積液中嗜酸性粒細(xì)胞占比≥10%定義為嗜酸性粒細(xì)胞胸腔積液。胸腔內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多通常是非特異性的，既可見于PPE、藥物性胸膜炎、良性石棉胸腔積液，也可見于肺栓塞和寄生蟲感染等，惡性腫瘤也是嗜酸性粒細(xì)胞胸腔積液常見的原因之一。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測▲6.生物標(biāo)志物：（1）腫瘤標(biāo)志物。一項(xiàng)Meta分析研究了癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原19-9（CA19-9）和細(xì)胞角蛋白片段21-1（CYFRA21-1）對肺腺癌相關(guān)性MPE的診斷準(zhǔn)確性，在這些腫瘤標(biāo)志物中，CEA的曲線下面積最高（AUC：0.93），其敏感度和特異度分別為0.75和0.96；CA19-9的敏感度為0.58，特異度為0.84；CYFRA21-1的敏感度為0.70，特異度為0.88。小細(xì)胞肺癌伴MPE患者胸腔積液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）明顯升高，其敏感度和特異度分別為0.53和0.85。一項(xiàng)研究分析了原胃泌素釋放肽（proGRP）對MPE的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌患者胸腔積液中proGRP水平顯著升高，但未通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評估其診斷準(zhǔn)確性。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測▲血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是一種糖蛋白，作為血管生成的啟動(dòng)子，在MPE形成中起重要作用。一項(xiàng)Meta分析匯總了10項(xiàng)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)胸腔積液VEGF濃度診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.75和0.72。與促進(jìn)血管生成的VEGF不同，內(nèi)皮抑素（endostatin）是一種內(nèi)源性血管生成抑制劑，其濃度與發(fā)生各種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮抑素診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.69和0.78，其診斷準(zhǔn)確性有限。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測▲（2）結(jié)核生物標(biāo)志物：結(jié)核性胸腔積液（TPE）相關(guān)的生物標(biāo)志物，有助于TPE的診斷。①ADA：是一種存在于多種細(xì)胞中的酶，尤其是在活化的T細(xì)胞中，對淋巴細(xì)胞的分化起著重要作用。Meta分析顯示，ADA臨界值在23~45U/L時(shí)，診斷TPE的敏感度和特異度約為90%。當(dāng)ADA閾值為（40±4）U/L，診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.0%和90.0%，當(dāng)ADA水平>70U/L，高度疑診TPE。在結(jié)核病中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，因價(jià)格低廉，檢測耗時(shí)短，敏感度和特異度高，ADA被廣泛應(yīng)用于臨床。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測②IFN-γ和干擾素-γ釋放試驗(yàn)（IGRA）：IFN-γ是由活化的CD4+T淋巴細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子，可增加巨噬細(xì)胞對結(jié)核分枝桿菌的殺菌活性，是診斷TPE有效的生物標(biāo)志物。Meta分析顯示，胸腔積液IFN-γ的敏感度和特異度分別為89%和97%。一項(xiàng)比較胸腔積液中ADA和IFN-γ對TPE的診斷價(jià)值的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，ADA和IFN-γ敏感度一致，但I(xiàn)FN-γ的特異度更高。③白細(xì)胞介素-27（IL-27）：IL-27是IL-12家族的一員，通過Th1細(xì)胞參與IFN-γ的產(chǎn)生。一項(xiàng)Meta分析顯示，IL-27診斷TPE的敏感度為93%，特異度為97%。④其他結(jié)核生物標(biāo)志物：包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ誘導(dǎo)蛋白10kDa（IP-10），但診斷敏感度和特異度不足90.0%。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測【推薦意見二】1.胸腔穿刺前行超聲定位能降低操作風(fēng)險(xiǎn)。有條件情況下，推薦在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺（1C）。2.診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測胸腔積液總蛋白、LDH、ADA、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理（2C）。3.胸腔積液傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物診斷MPE的敏感度不高，新型生物標(biāo)志物尚需通過更多的臨床研究來確立其價(jià)值。如果胸腔積液腫瘤標(biāo)志物升高，建議針對MPE進(jìn)一步確診（2B）。4.胸腔積液ADA>40U/L提示TPE的可能性大，建議針對TPE作進(jìn)一步的檢查（2A）。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測5.條件允許時(shí)，建議行胸腔積液或外周血IGRA檢測，起補(bǔ)充或輔助性診斷的作用，但不建議常規(guī)以IGRA取代其他檢測試驗(yàn)對TPE進(jìn)行輔助診斷（2B）。6.胸腔積液IFN-γ、IL-27等診斷TPE特異度高，條件允許時(shí)建議行相關(guān)檢測輔助診斷TPE（2A）。胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀3滲出液與漏出液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀滲出液與漏出液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲Light標(biāo)準(zhǔn)是區(qū)分滲出液和漏出液最常用的標(biāo)準(zhǔn)，滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）積液中總蛋白與血清總蛋白濃度的比值>0.5；（2）積液中LDH與血清LDH濃度比值>0.6；（3）積液中LDH大于血清LDH正常值上限的2/3。只要滿足三個(gè)條件中任意一個(gè)，可診斷為滲出液，三個(gè)條件均不滿足為漏出液。使用Light標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致25.0%~30.0%的漏出液誤判為滲出液，這些患者大部分接受了利尿劑治療。如果患者存在引起漏出液的基礎(chǔ)疾病，如慢性心力衰竭，可檢測胸腔積液中N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。滲出液與漏出液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀滲出液與漏出液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲【推薦意見三】1.建議用Light標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分滲出液和漏出液（2C）。2.部分漏出液經(jīng)Light標(biāo)準(zhǔn)可能被誤判為滲出液。如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測胸腔積液N末端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷（2A）。4影像學(xué)診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀影像學(xué)診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲1.超聲：胸腔超聲無法準(zhǔn)確的鑒別滲出液和漏出液，且對鑒別良惡性胸腔積液的價(jià)值有限。研究顯示，超聲組織彈性成像對MPE與良性胸膜病變的鑒別診斷能力優(yōu)于傳統(tǒng)超聲檢查，其診斷MPE的敏感度為83.64%，特異度為90.67%；而傳統(tǒng)超聲的敏感度僅60.0%。2.胸部CT：可以顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。胸部CT有助于評估胸腔積液的部位、積液量以及是否有胸膜增厚或結(jié)節(jié)。增強(qiáng)CT對診斷惡性胸膜疾病有較高的臨床價(jià)值，CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性胸膜增厚、不規(guī)則性胸膜增厚、縱隔胸膜增厚、壁層胸膜增厚>1cm、環(huán)狀胸膜增厚等影像學(xué)特征高度提示惡性胸膜疾病，其診斷特異度為78%~100%，敏感度為36%~68%。但是，1/3的MPE患者的胸部CT中并不具有惡性腫瘤的特征，因此不應(yīng)該僅靠CT的影像學(xué)特征來判斷良惡性疾病及是否進(jìn)行胸膜活檢。影像學(xué)診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲3.MRI：研究顯示，胸部彌散加權(quán)MRI可以區(qū)分良惡性胸腔積液，其敏感度為71.4%，準(zhǔn)確率為87.1%，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI能進(jìn)一步提升診斷效能。如果患者對增強(qiáng)CT造影劑過敏，MRI是一項(xiàng)可選的檢查。一般來說，MRI并沒有常規(guī)應(yīng)用于良惡性胸腔積液的診斷。4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）：是一種廣泛應(yīng)用于腫瘤領(lǐng)域的功能成像技術(shù)，基于正常和異常組織中糖代謝水平的差異，氟（18F）脫氧葡萄糖在腫瘤細(xì)胞中加速攝取，可用于輔助診斷惡性腫瘤及尋找轉(zhuǎn)移灶，但是感染性疾病會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果。Meta分析顯示，PET/CT診斷MPE的敏感度為81%，特異度為74%。影像學(xué)診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲【推薦意見四】1.建議采用增強(qiáng)CT協(xié)助判斷胸腔積液的病因（2B）。2.胸部彌散加權(quán)MRI或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對鑒別良惡性胸腔積液有一定價(jià)值，如果患者對增強(qiáng)CT造影劑過敏，建議酌情安排胸部MRI輔助診斷，但不建議常規(guī)以胸部MRI替代胸部增強(qiáng)CT（2C）。3.PET/CT判斷疑為惡性疾病的患者要考慮假陽性可能，建議進(jìn)一步通過細(xì)胞或組織病理學(xué)確診（2B）。5胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲以往在臨床中，使用帶有鉤狀缺口的傳統(tǒng)活檢針如Abrams針或Cope針進(jìn)行胸膜活檢，對惡性胸膜疾病的敏感度為40%~74%。近年來，新型彈簧切割活檢針（Tru-Cut、BioptyTM、Temno等）已在臨床上廣泛用于胸膜活檢。相比于非引導(dǎo)下胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢能提升MPE診斷敏感度，尤其是在有胸膜增厚、結(jié)節(jié)、腫塊病變時(shí)，其敏感度高達(dá)83%~88%。當(dāng)疑診惡性胸膜疾病，但胸膜活檢或胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)未能確診，可考慮胸腔鏡檢查。內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢組織病理是診斷不明原因胸腔積液的“金標(biāo)準(zhǔn)”。胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲內(nèi)科胸腔鏡的相對禁忌證是胸腔粘連，這可能會(huì)導(dǎo)致無法獲取合格的胸膜組織標(biāo)本。研究顯示在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前進(jìn)行胸腔超聲檢查，可以減少手術(shù)時(shí)間，避免進(jìn)入胸腔失敗。內(nèi)科胸腔鏡操作安全性良好，膿胸、出血、切口腫瘤種植、支氣管胸膜瘺、氣胸和肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率為1.8%，嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的比例為0.34%。半硬質(zhì)胸腔鏡臨床應(yīng)用廣泛，微型胸腔鏡等新型技術(shù)尚需進(jìn)一步證實(shí)其臨床價(jià)值。與柔性鉗活檢相比，胸腔鏡下胸膜冷凍活檢可獲取更大、更深、碎片更少的樣本，但研究顯示，胸膜冷凍活檢并沒有提升診斷率；兩種活檢技術(shù)安全性相當(dāng)，盡管大部分接受冷凍活檢的患者會(huì)有出血，但幾乎都是自限性的微量或少量出血，中-大量出血（需要輸血、入住ICU等）發(fā)生率極低。胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲電視輔助外科胸腔鏡手術(shù)（VATS），可直觀評估胸膜間隙和直接組織取樣，也可用于不明原因胸腔積液的診斷和復(fù)雜胸腔積液的處理。由于內(nèi)科胸腔鏡也可以達(dá)到類似的效果，VATS在疑難胸腔積液的診斷和良性胸膜疾病治療中的地位已逐漸被取代。支氣管鏡在未明確病因的胸腔積液的診斷價(jià)值有限。對于影像學(xué)提示有肺不張伴/不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入可能等情況，可行支氣管鏡檢查。如果認(rèn)為有必要進(jìn)行支氣管鏡檢查，應(yīng)在胸腔引流后進(jìn)行，以便在沒有胸腔積液壓迫外部氣道的情況下進(jìn)行充分的檢查。胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲胸腔積液的病因診斷流程圖胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲【推薦意見五】1.針對胸腔積液樣本檢測未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢準(zhǔn)確性更高（1B）。2.經(jīng)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢測和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查（2B）。3.胸腔鏡下胸膜冷凍活檢取材的樣本更大、更深，但目前缺乏充分依據(jù)證明該技術(shù)能提高診斷率，建議在有條件的單位，酌情采用該技術(shù)輔助取材（2C）。4.對于影像學(xué)提示有肺不張伴或不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入等情況的胸腔積液，建議酌情行支氣管鏡檢查（2C）。6常見病因胸腔積液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀常見病因胸腔積液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲一、惡性胸腔積液的診斷在胸腔積液和（或）胸膜組織中查見惡性細(xì)胞是確診MPE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。研究報(bào)道，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查診斷MPE的敏感度為60.0%（40.0%~87.0%）。其診斷性能取決于腫瘤位置，位于胸膜間皮細(xì)胞表面則惡性細(xì)胞易脫落進(jìn)入胸腔積液；位于漿液層及以下時(shí)，只有少數(shù)惡性細(xì)胞會(huì)脫落到胸腔間隙。細(xì)胞病理學(xué)檢查所需的最少積液量仍存在爭議，一般認(rèn)為20~50ml即可，但有文獻(xiàn)報(bào)道送檢積液量>75ml可提高M(jìn)PE的診斷率。常見病因胸腔積液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲上皮膜抗原（EMA）用于區(qū)分惡性細(xì)胞和反應(yīng)性間皮細(xì)胞；AUA1或Ber-EP4用于鑒別腺癌細(xì)胞；細(xì)胞角蛋白5/6（CK5/6）、D2-40、腎母細(xì)胞瘤-1（WT-1）和Calretinin用于鑒別間皮細(xì)胞。對于腺癌，行進(jìn)一步的免疫細(xì)胞化學(xué)染色可以評估最可能的原發(fā)部位，這些標(biāo)志物包括細(xì)胞角蛋白7（CK7）、細(xì)胞角蛋白20（CK20）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）、TG、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、PAX-8和糖類抗原-125（A-125）等。轉(zhuǎn)移性腺癌對CEA、E-鈣黏蛋白MOC3.1、B72.3、Ber-EP4、BG-8呈陽性反應(yīng)，TTF-1對肺癌高度特異，如合并TG陽性則提示甲狀腺來源；表達(dá)PAX-8及CA-125則支持卵巢癌轉(zhuǎn)移；CDX-2和Villin陽性則傾向消化道來源；表達(dá)GATA-3和GCDFP-15則考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移；PSMA和NKX3.1陽性則支持前列腺來源。轉(zhuǎn)移性鱗癌會(huì)表達(dá)P40、P63和CK5/6；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則會(huì)表達(dá)NSE、CD56、CgA和Syn。常見病因胸腔積液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲【推薦意見六】1.兩次或多次胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)檢查可提高惡性疾病診斷陽性率，對懷疑MPE患者，如果一次送檢未能確診，建議兩次或多次送檢細(xì)胞病理學(xué)，且送檢積液量>75ml（2C）。2.胸腔積液細(xì)胞病理顯示為異型細(xì)胞、可疑惡性或惡性細(xì)胞，建議獲取更多樣本或通過免疫細(xì)胞化學(xué)協(xié)助確診及分型（2C）。3.對非小細(xì)胞肺癌合并MPE，在腫瘤組織樣本或胸腔積液沉渣細(xì)胞塊樣本不可獲得或樣本不滿意時(shí)，建議采用MPE細(xì)胞塊或MPE上清液行腫瘤基因檢測（2C）。常見病因胸腔積液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲在胸腔積液或胸膜活檢組織標(biāo)本中通過顯微鏡和（或）培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌可確診結(jié)核性胸腔積液（TPE）。在結(jié)合臨床特征的情況下，壁層胸膜組織發(fā)現(xiàn)肉芽腫或胸腔積液中腺苷脫氨酶（ADA）、干擾素-γ（IFN-γ）或白細(xì)胞介素-27濃度升高，也可以作為臨床診斷的重要依據(jù)。二、結(jié)核性胸腔積液的診斷常見病因胸腔積液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲1.胸腔積液抗酸染色和培養(yǎng)：胸腔積液抗酸染色陽性率非常低，傳統(tǒng)的顯微鏡下胸腔積液齊爾-尼爾森（Ziehl-Nielsen）或金胺（Auramine）染色涂片分枝桿菌檢出率不到10.0%。胸腔積液樣本進(jìn)行細(xì)胞離心，可提高鏡檢的檢出率，但仍不足25%。胸腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率與所使用的培養(yǎng)基有關(guān)，自動(dòng)化液體系統(tǒng)培養(yǎng)的敏感度為40%~60%。研究顯示，胸腔積液樣本使用液體培養(yǎng)基MGIT的陽性率為40.4%，而固體培養(yǎng)Ogawa培養(yǎng)基的陽性率僅18.3%，且前者平均培養(yǎng)時(shí)間為18d，耗時(shí)更短。56%~78%的TPE患者胸膜活檢組織中可見肉芽腫，使用胸膜活檢組織培養(yǎng)其陽性率可增加到90%。因此，胸膜活檢的組織樣本培養(yǎng)診斷效能更高。常見病因胸腔積液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲2.分子診斷：核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT）可檢出102

CFU/ml的結(jié)核分枝桿菌，且可在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成，檢測性能不受患者免疫功能的影響。使用不同靶基因進(jìn)行NAAT，如IS6110、GCRS、MPB-64、devR或CD192，其敏感度和特異度也存在差異。NAAT對TPE的總體敏感度為28%~81%，對胸膜組織的總體敏感度為90%，特異度為90%~100%。NAAT特異度高，但敏感度低，陰性結(jié)果不足以排除TPE診斷。Meta分析顯示，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE具有高特異度（約99%），但敏感度僅37%~51.4%。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)顯示，以結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE的敏感度和特異度分別為49.5%和98.9%。此外，由于可快速準(zhǔn)確識(shí)別利福平耐藥結(jié)核，該檢測對制定抗結(jié)核方案也有一定價(jià)值。常見病因胸腔積液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲3.胸膜活檢：非引導(dǎo)胸膜活檢診斷TPE的敏感度為60%~80%，與活檢組織碎片的數(shù)量和操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。當(dāng)組織病理診斷為肉芽腫性炎伴或不伴干酪樣壞死，還應(yīng)結(jié)合抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌PCR或培養(yǎng)，以提升診斷TPE的準(zhǔn)確性。因?yàn)槿庋磕[性胸膜炎還可見于結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、組織胞漿菌病、曲霉病等其他疾病。胸部CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢能提高取材成功率。一項(xiàng)研究顯示，非引導(dǎo)胸膜活檢診斷TPE敏感度為65.2%，而超聲引導(dǎo)胸膜活檢的敏感度為81.8%。常見病因胸腔積液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲【推薦意見七】1.胸腔積液抗酸染色和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌的陽性率低，建議用液體培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)以提高陽性率（2A）。2.胸腔積液分子診斷（核酸擴(kuò)增或XpertMTB/RIF）診斷TPE特異度高，推薦在疑診TPE時(shí)檢測（1A）。3.疑診TPE而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行胸部CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增和培養(yǎng)（1B）。常見病因胸腔積液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲肺炎旁胸腔積液（PPE）常繼發(fā)于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫或支氣管擴(kuò)張癥合并感染。在提示感染的情況下，必須進(jìn)行胸腔穿刺并送檢病原培養(yǎng)以協(xié)助明確診斷。當(dāng)胸腔積液量大、感染癥狀典型時(shí)，PPE容易診斷。如果感染癥狀不典型，早期發(fā)現(xiàn)和診斷則具有挑戰(zhàn)性。PPE可分為非復(fù)雜性PPE、復(fù)雜性PPE和膿胸。非復(fù)雜性PPE是疾病早期由于毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出進(jìn)入胸腔，此時(shí)僅使用抗生素治療就能顯著緩解。復(fù)雜性PPE是指胸腔內(nèi)病原體入侵和吞噬細(xì)胞，引起纖維蛋白性炎癥；復(fù)雜性PPE可能會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，需要胸腔引流或手術(shù)治療。胸腔積液呈膿性則診斷膿胸。三、肺炎旁胸腔積液和膿胸的診斷常見病因胸腔積液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲PPE的診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和胸腔積液的生化檢查來綜合判斷。胸部增強(qiáng)CT顯示壁層胸膜增厚、胸膜外脂肪層肥厚或胸腔積液中出現(xiàn)氣泡或氣腔，則提示復(fù)雜性PPE。胸腔超聲對協(xié)助診斷PPE也有一定價(jià)值。超聲檢查發(fā)現(xiàn)分隔的胸腔積液是區(qū)分復(fù)雜性PPE和非復(fù)雜性PPE的特征之一。胸腔積液中出現(xiàn)異常的強(qiáng)回聲或漂浮的積液中出現(xiàn)粗回聲“氣泡征”，均提示膿胸。胸腔超聲的定量回聲指數(shù)可用來評價(jià)PPE的炎癥程度和指導(dǎo)治療。常見病因胸腔積液的診斷胸腔積液診斷的中國專家共識(shí)（2022版）解讀▲胸腔積液的生化檢測有助于PPE的診斷。積液pH值<7.2，葡萄糖<2.2mmo