第十三單元妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的護(hù)理課件

母嬰護(hù)理教研室張鳳云第十三單元妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的護(hù)理母嬰護(hù)理教研室第十三單元妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)

本章重點(diǎn)為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病婦女的護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷和護(hù)理措施。難點(diǎn)為三種病變的區(qū)別、護(hù)理要點(diǎn)及隨訪。學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。通過(guò)理論講授、案例分析、多媒體演示等教學(xué)活動(dòng)，能病人制定合理的護(hù)理計(jì)劃和提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。重點(diǎn)難點(diǎn)本章重點(diǎn)為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病婦女的護(hù)理評(píng)估第一節(jié)葡萄胎第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

目錄第三節(jié)化療病人的護(hù)理第一節(jié)葡萄胎第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌目錄第三節(jié)化療第一節(jié)葡萄胎

葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞病變，主要為胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫變性，各個(gè)絨毛的乳頭變?yōu)榇笮〔灰坏乃?，水泡間借蒂相連成串形如葡萄，又稱(chēng)水泡狀胎塊。分為完全性葡萄胎（多見(jiàn)）和部分性葡萄胎。

葡萄胎可發(fā)生于任何年齡生育期婦女，年齡＜20歲及＞35歲妊娠婦女的發(fā)病率明顯增高。

第一節(jié)葡萄胎葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞病變，主要完全性葡萄胎病理圖正常絨毛結(jié)構(gòu)模式圖病理特征1.滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度增生2.絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣3.間質(zhì)血管減少或消失完全性葡萄胎病理圖正常絨毛結(jié)構(gòu)模式圖病理特征【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢問(wèn)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史，月經(jīng)史，生育史，妊娠反應(yīng)，陰道流血，有無(wú)水泡狀物。（二）身體狀況注意評(píng)估病人的陰道流血情況、子宮大小和其他伴隨癥狀。停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史（二）身體狀況注意評(píng)估病人的陰道流血子宮異常增大、柔軟正常絨毛膜葡萄胎子宮異常增大、柔軟正常絨毛膜葡萄胎卵巢黃素化囊腫：由于滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生，產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢內(nèi)膜細(xì)胞，產(chǎn)生過(guò)度黃素化反應(yīng)，形成黃素化囊腫。

妊娠嘔吐及妊娠期高血壓疾病征象腹痛甲狀腺功能亢進(jìn)征象卵巢黃素化囊腫：由于滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生，產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺（三）心理-社會(huì)狀況

一經(jīng)確診，病人及家屬常常擔(dān)心病人的安全、清宮手術(shù)是否安全，是否需要進(jìn)一步治療，對(duì)今后生育有無(wú)影響，加之對(duì)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病知識(shí)的缺乏和預(yù)后的不確定性等，均增加了病人的焦慮和恐懼情緒。（三）心理-社會(huì)狀況一經(jīng)確診，病人及家屬常常擔(dān)心（四）輔助檢查1.HCG測(cè)定病人血清及尿中的HCG均增高且持續(xù)不降，如血β-HCG>100KU/L，常超過(guò)1000KU/L。

2.B超檢查是診斷葡萄胎的重要檢查方法。可見(jiàn)增大的子宮區(qū)充滿長(zhǎng)形雪花狀光片，未見(jiàn)胎體影像。人衛(wèi)出版社（四）輔助檢查1.HCG測(cè)定病人血清及尿中的HCG（五）處理要點(diǎn)1.一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)清除宮腔內(nèi)容物。2.對(duì)具有高危因素和隨訪有困難的病人，可考慮預(yù)防性化療。葡萄胎惡變的高危因素：①HCG>100kU/L（10萬(wàn)U/L）；②子宮體明顯大于相應(yīng)孕周；③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm；④年齡>40歲。采用5-氟尿嘧啶（5FU）或放線菌素D（Act-D）單藥化療一療程3.對(duì)于有高危因素且無(wú)生育要求者，可行全子宮切除術(shù)，保留兩側(cè)附件。（五）處理要點(diǎn)1.一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)清除宮腔內(nèi)容物。葡萄胎惡變【護(hù)理診斷】

1.焦慮與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。

2.功能障礙性悲哀與妊娠的愿望得不到滿足及對(duì)將來(lái)妊娠擔(dān)心有關(guān)。

3.有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期陰道流血、貧血造成機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。

4.知識(shí)缺乏：缺乏葡萄胎的治療及術(shù)后隨訪知識(shí)。【護(hù)理診斷】1.焦慮與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】1.病人焦慮減輕，能積極配合清宮手術(shù)。2.病人能正視葡萄胎流產(chǎn)的結(jié)局。3.病人避免了感染發(fā)生。4.病人能敘述隨訪的重要性和具體方法。【護(hù)理目標(biāo)】1.病人焦慮減輕，能積極配合清宮手術(shù)?！咀o(hù)理措施】1.心理護(hù)理

詳細(xì)評(píng)估病人對(duì)疾病的心理承受能力；給病人及家屬講解關(guān)于葡萄胎的性質(zhì)、治療、預(yù)后等疾病知識(shí)；說(shuō)明盡快清宮術(shù)的必要性。告訴病人清宮手術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持隨訪，治愈2年后可正常生育，解除病人的心理負(fù)擔(dān)。【護(hù)理措施】1.心理護(hù)理詳細(xì)評(píng)估病人對(duì)疾病的心2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情預(yù)防感染

觀察腹痛及陰道流血情況，記錄出血量，流血多者注意血壓、脈搏、呼吸等生命體征。保持外陰清潔，勤換消毒會(huì)陰墊，并注意觀察陰道排出物，發(fā)現(xiàn)有水泡狀組織應(yīng)送病理檢查。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情預(yù)防感染觀察腹痛及陰3.做好清宮術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中護(hù)理

（1）刮宮前備血、縮宮素、搶救藥品及物品，以防治術(shù)中大出血休克。建立靜脈通路，先用5%葡萄糖靜脈滴注。（2）術(shù)前外陰消毒，術(shù)中充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號(hào)吸管吸引，開(kāi)始吸宮后加縮宮素10U于液體中繼續(xù)滴注（宮頸管未擴(kuò)張者不能用縮宮素，以防將水泡擠入血管導(dǎo)致肺栓塞）。3.做好清宮術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中護(hù)理（1）刮宮前備血、縮（3）葡萄胎清宮不易1次吸刮干凈，一般于１周后再次刮宮，每次刮出物選取靠近宮壁的組織送病理檢查。（3）葡萄胎清宮不易1次吸刮干凈，一般于１周后再次刮宮，每次4.隨訪指導(dǎo)

向病人及家屬講解隨訪的重要意義、內(nèi)容、時(shí)間及注意事項(xiàng)。（1）意義：通過(guò)隨訪可及早發(fā)現(xiàn)惡變，及早治療，以減少惡變對(duì)機(jī)體的危害性，提高治愈率。（2）隨訪內(nèi)容：詢問(wèn)是否有陰道異常流血、咯血等轉(zhuǎn)移癥狀；動(dòng)態(tài)觀察血、尿HCG；通過(guò)婦科檢查及B超觀察子宮復(fù)舊、黃素囊腫消退情況；必要時(shí)行X線胸片檢查。4.隨訪指導(dǎo)向病人及家屬講解隨訪的重要意義、內(nèi)容、時(shí)間及

（3）隨訪時(shí)間：葡萄胎清宮后每周1次，直至降至正常水平，隨后仍每周1次，共3個(gè)月，以后每半月1次，共3個(gè)月，再每月檢查1次持續(xù)半年，第2年起每半年1次，共隨訪2年。（4）注意事項(xiàng)：隨訪期間必須嚴(yán)格避孕，首選避孕套，一般不選宮內(nèi)節(jié)育器及避孕藥，以免混淆子宮出血的原因。（3）隨訪時(shí)間：葡萄胎清宮后每周1次，直至降至正常水平，隨訪指導(dǎo)內(nèi)容：A、血、尿HCGB、病史：異常陰道流血、咳嗽、咯血等

C、婦科檢查

D、盆腔B超、X線胸片時(shí)間：每周一次3個(gè)月每半月一次3個(gè)月每月一次6個(gè)月每半年一次1年注意事項(xiàng)：隨訪期間嚴(yán)格避孕首選避孕套隨訪指導(dǎo)5.健康指導(dǎo)

告知病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，適當(dāng)活動(dòng)，保證充足睡眠，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意保持外陰清潔，清宮術(shù)后禁止性生活和盆浴1個(gè)月，以預(yù)防感染。5.健康指導(dǎo)告知病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.病人焦慮是否減輕，能否積極配合清宮手術(shù)。

2.病人能否正視葡萄胎流產(chǎn)的結(jié)局。

3.病人有無(wú)感染發(fā)生。

4.病人能否敘述隨訪的重要性和具體方法。

返回目錄【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.病人焦慮是否減輕，能否積極配合清宮手術(shù)。第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮以外。侵蝕性葡萄胎多發(fā)生在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)。絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤，早期即可通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織和器官，引起出血壞死。絨毛膜癌50%發(fā)生于葡萄胎之后，25%發(fā)生在流產(chǎn)之后，22.5%發(fā)生在足月妊娠之后，2.5%發(fā)生在異位妊娠之后。葡萄胎清除1年以上發(fā)病者一般考慮為絨毛膜癌。

第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌侵蝕性葡萄胎是指侵蝕性葡萄胎絨癌繼發(fā)良性葡萄胎之后50%于葡萄胎后，其余為流產(chǎn)、足月產(chǎn)、宮外孕后時(shí)間多為葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)多為葡萄胎后1年以上病理可見(jiàn)變性或完好的絨毛結(jié)構(gòu)無(wú)正常絨毛結(jié)構(gòu)侵蝕性葡萄胎絨癌繼發(fā)良性葡萄胎之后50%于葡萄胎后，其余為流【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢問(wèn)既往史，包括滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史、用藥史及藥物過(guò)敏史。既往曾患葡萄胎者，應(yīng)了解清宮術(shù)的時(shí)間、水泡大小及吸出組織的量，是否作過(guò)預(yù)防性化療，治療后陰道流血的量、時(shí)間、子宮復(fù)舊情況。收集血、尿HCG隨訪資料及肺部X線檢查結(jié)果?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史（二）身體狀況

1.原發(fā)灶表現(xiàn)①陰道不規(guī)則流血；②子宮復(fù)舊不良或不均勻增大；③黃素化囊腫持續(xù)存在；④腹痛。

2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)①肺轉(zhuǎn)移（最早最常見(jiàn)，表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛等）；②陰道宮頸轉(zhuǎn)移（局部表現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰后可大出血）；③腦轉(zhuǎn)移（為主要死亡原因；按病情進(jìn)展分三期-瘤栓期、腦瘤期、腦疝期）。（二）身體狀況（三）心理-社會(huì)狀況

由于不規(guī)則陰道流血及轉(zhuǎn)移灶癥狀，擔(dān)心疾病的預(yù)后及化療的副作用，加之經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，病人感到恐懼和悲哀，致使病人對(duì)治療和生活失去信心。子宮切除者擔(dān)心女性特征改變或不能生育而絕望，迫切希望得到家人的關(guān)心和理解。迫切希望得到丈夫及家人的關(guān)心和理解。（三）心理-社會(huì)狀況（四）輔助檢查

1.血和尿HCG測(cè)定

2.B超檢查子宮正常大或不均勻增大，肌層內(nèi)可見(jiàn)高回聲團(tuán)，邊界清楚，無(wú)包膜。

3.胸部X線攝片肺轉(zhuǎn)移可見(jiàn)棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。

4.病理學(xué)組織學(xué)檢查有絨毛結(jié)構(gòu)為侵蝕性葡萄胎，鏡下見(jiàn)高度異型滋養(yǎng)細(xì)胞而無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)者為絨毛膜癌。葡萄胎排空后9周以上，或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠4周以上，血、尿HCG測(cè)定持續(xù)高水平或一度下降后有升高，排除妊娠物殘留或再次妊娠，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。（四）輔助檢查葡萄胎排空后9周以上，或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠（五）處理要點(diǎn)

1.以化療為主，手術(shù)和放療為輔。

2.年輕有生育要求者盡可能不切子宮，如必須切子宮者仍可保留正常卵巢。

3.手術(shù)前先化療，待病情基本控制后再手術(shù)，對(duì)有肝、腦轉(zhuǎn)移的病人，除上述治療外，可加用放射治療。（五）處理要點(diǎn)【護(hù)理診斷】1.恐懼與擔(dān)心疾病的預(yù)后及接受化療有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶破潰大出血、腦轉(zhuǎn)移。

3.活動(dòng)無(wú)耐力與轉(zhuǎn)移灶癥狀及化療副作用有關(guān)。【護(hù)理診斷】1.恐懼與擔(dān)心疾病的預(yù)后及接受化療有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】1.病人恐懼感減輕或消失。

2.病人不發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。

3.病人活動(dòng)耐力增加，能參與適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.病人恐懼感減輕或消失?！咀o(hù)理措施】1.心理護(hù)理

（1）評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的心理反應(yīng)、耐心解釋病人提出的問(wèn)題和疑慮。（2）向病人及家屬介紹有關(guān)的化療藥物及護(hù)理措施。（3）告訴他們滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是目前化療效果最好的疾病?！咀o(hù)理措施】1.心理護(hù)理（1）評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的2.嚴(yán)密觀察病情

嚴(yán)密觀察病人陰道流血、腹痛及有無(wú)轉(zhuǎn)移灶癥狀出現(xiàn)。記錄出血量，對(duì)于出血多者還應(yīng)密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸，并配合醫(yī)生做好搶救工作，及時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備；發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶癥狀者立即通知醫(yī)生并配合處理。2.嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病人陰道流血、腹痛及有（1）陰道轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理

1）盡量臥床休息，禁止不必要的陰道檢查，密切觀察陰道有無(wú)破潰出血和生命體征，配血備用并準(zhǔn)備好各種搶救物品。

2）若發(fā)生破潰大出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救，用紗墊或長(zhǎng)沙布條填塞陰道壓迫止血，預(yù)防感染，填塞的紗條須于24～48h內(nèi)取出。3.有轉(zhuǎn)移灶者，做好相應(yīng)護(hù)理（1）陰道轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理1）盡量臥床休息，禁止不（2）肺轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理

1）臥床休息，有呼吸困難者采取半臥位并吸氧，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和化療藥物。

2）若出現(xiàn)大咯血，立即讓病人取頭低患側(cè)臥位并保持呼吸道通暢，輕拍背部，排出積血。同時(shí)迅速通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行抗休克治療。（2）肺轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理1）臥床休息，有呼吸困難者采（3）腦轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理1）盡量臥床休息，起床時(shí)應(yīng)有人陪伴，以防瘤栓期的一過(guò)性腦缺血癥狀突然跌倒。

2）觀察顱內(nèi)壓增高的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生；記錄出入水量，嚴(yán)格控制補(bǔ)液總量和速度，以防顱內(nèi)壓增高。

3）遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)⒚撍畡?、吸氧等，并采取必要的措施預(yù)防抽搐及昏迷狀態(tài)下的并發(fā)癥。

4）做好HCG測(cè)定、腰穿等項(xiàng)目檢查配合。（3）腦轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理1）盡量臥床休息，起床時(shí)應(yīng)有4.化療護(hù)理（1）準(zhǔn)確測(cè)體重。（2）正確使用化療藥。（3）合理使用靜脈血管并注意保護(hù)。4.化療護(hù)理（1）準(zhǔn)確測(cè)體重。

（4）化療藥物副反應(yīng)及護(hù)理

1）消化道反應(yīng)：合理安排用藥時(shí)間、分散注意力，減少?lài)I吐。指導(dǎo)病人進(jìn)食，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止吐藥物及靜脈補(bǔ)液；加強(qiáng)化療病人的口腔護(hù)理，飯后、睡前用軟毛刷刷牙或用溫鹽水漱口，潰瘍處涂甲紫或冰硼散。

2）造血功能抑制：血小板降至50×109/L以下，應(yīng)提醒醫(yī)生停藥，對(duì)于白細(xì)胞低于正常的病人要采取預(yù)防感染的措施，嚴(yán)格無(wú)菌操作。（4）化療藥物副反應(yīng)及護(hù)理5.健康指導(dǎo)（1）鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（2）注意休息，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀時(shí)，應(yīng)臥床休息，病情緩解后再適當(dāng)活動(dòng)。保持外陰清潔，預(yù)防感染。（3）節(jié)制性生活，做好避孕指導(dǎo)。（4）出院后嚴(yán)密隨訪，前2年內(nèi)的隨訪同葡萄胎病人，以后需每年1次，持續(xù)3～5年，隨訪內(nèi)容同葡萄胎。5.健康指導(dǎo)（1）鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.病人恐懼感是否減輕或消失。

2.病人有無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。

3.病人活動(dòng)耐力是否增加，能否參與適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。

返回目錄【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.病人恐懼感是否減輕或消失。返回目錄第三節(jié)化療病人的護(hù)理（一）病史病人既往用藥史，尤其是化療史及藥物過(guò)敏史。詢問(wèn)有關(guān)造血系統(tǒng)、肝臟、消化系統(tǒng)、及腎臟疾病史，了解疾病的治療經(jīng)過(guò)及病程?！咀o(hù)理評(píng)估】第三節(jié)化療病人的護(hù)理（一）病史【護(hù)理評(píng)估】（二）身體評(píng)估1、測(cè)量生命體征，了解病人一般情況2、準(zhǔn)確測(cè)量并記錄體重3、評(píng)估病人的日常生活規(guī)律4、評(píng)估原發(fā)腫瘤的癥狀和體征5、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等。（三）心理社會(huì)評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】（二）身體評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要：與化療所致的消化道反應(yīng)有關(guān)。體液