慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案修訂稿

慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全縣慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我縣實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo) (一)總目標(biāo)：通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。 (二)年度目標(biāo)：1．慢性病病人規(guī)范管理率≥60%(慢性病病人包括高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病)慢性病病人規(guī)范管理率=(規(guī)范管理的病人數(shù)/轄區(qū)應(yīng)規(guī)范管理的慢性病病人總數(shù))×100%高血壓患者管理率=(高血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計(jì)的患者數(shù))×100%3.高血壓患者規(guī)范管理率≥60%高血壓患者規(guī)范管理率=(按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/高血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù))×100%。制率≥30%管理人群血壓控制率=(最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù))×100%。糖尿病患者管理率=(糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計(jì)的患者數(shù))×100%糖尿病患者規(guī)范健康管理率≥60%糖尿病患者規(guī)范健康管理率=(按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù))×100%。管理人群血糖控制率=(最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù))×100%。二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過(guò)規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。 (1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：①機(jī)會(huì)性篩查就醫(yī)：在醫(yī)生診療過(guò)程中，通過(guò)血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診社區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn)：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會(huì)等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會(huì)。②重點(diǎn)人群篩查35歲及以上居民首診測(cè)血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。③人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)患者。④健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無(wú)癥狀的高血壓患者。⑤通過(guò)健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 (2)高血壓患者的規(guī)范管理對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，每年提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓、心率測(cè)量等檢查和評(píng)估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 (3)高血壓患者的干預(yù)①健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注；②飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；③體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng)；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開(kāi)展多種形式的活動(dòng)；④精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。2．2型糖尿病患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低2型糖尿 (1)2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：①機(jī)會(huì)性篩查：在各種臨床診療過(guò)程中，通過(guò)檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；②高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測(cè)；③健康檔案：人群在居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)、檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；④健康體檢：通過(guò)個(gè)人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；⑤主動(dòng)檢測(cè)：通過(guò)健康宣傳教育，促使患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。 (2)2型糖尿病患者的管理對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，每年至少進(jìn)行四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié) (3)2型糖尿病患者干預(yù)措施①宣傳教育：通過(guò)宣傳教育開(kāi)展一系列的活動(dòng)，提高人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營(yíng)造出支持性環(huán)境。②飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)建議使用健康生活小工具。制體重。④精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對(duì)2型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性?；鶎有l(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如腫瘤、精神疾病等，開(kāi)展