第二部分心血管內(nèi)科急危重癥搶救流程

第二章：心血管急危重癥診療流程第一節(jié)心律失常室撲或室顫無 竇性停搏亂紊律心為否是斷判

型慢緩—慢跳心性速快—快跳心

亂紊跳心則規(guī)跳心亂紊跳心則規(guī)跳心

高度和三度AVB房顫伴長間隙室性逸搏心律竇性心動過緩莫氏型或三度AVB紊亂型房速房撲尖端扭轉(zhuǎn)性室速快速性心房顫動規(guī)則下傳的房撲室性心動過速室上性心動過速

路思斷診的常失律心21-圖21心動過緩（包括血流動力學(xué)變化引起）吸氧建立靜脈通道危險征象：收縮壓<90mmHg、心率<40次/分、需要控制的室性心率失常、心力衰竭是 否阿托品0.5mg靜注療效滿意

是心跳驟停危險因素：最近心跳驟停史Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯有寬大QRS波的完全性AVB室性間歇>3s否 是 否臨時措施 觀察阿托品0.5mg靜注可重復(fù)使用，最大量3mg經(jīng)皮心臟起搏腎上腺素靜推2-10μg/min多巴胺5~10μg/kg/分鐘異丙腎上腺素經(jīng)靜脈起搏圖2-2.心動過緩處置流程QS心否是可見P波是否 率

否或室是 否房速 析P間P＜R ＞RRPm RPmm T型TT ，T速圖2-3窄QRS波心動過速的鑒別診斷步驟（引自Ert4：15~87）PT定是刺激迷走神經(jīng)如a作

否食搏效道搏

止A維劑5-0g2ml葡推10者10分射5m；B劑70mgl釋推0分者20，總過210m。C（劑l葡糖者2可2g再；D劑6m/ml靜者2予1g再推1；搏圖2-4室上性心動過速處置流程房顫定是是性A24h是

否律否電復(fù)

律a.無器質(zhì)性心臟病首選普羅帕酮（首劑70mg，稀推10卡（2mg/kg，大于0分）b.有器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮（150mg）c.有器質(zhì)性心臟病，但無低血壓者可以選擇伊布利（1mg大于10鐘。d過8進(jìn)行3周華在治。

1、阻硫患。2據(jù)E0房顫抗凝指南決定是否抗療。圖2-5心房顫動處置流程呈RS形無 有速 進(jìn)一步聯(lián)RS（RS為R波至S）有 無速 進(jìn)一步離有 無速 進(jìn)一步12和3圖13）合 合速 導(dǎo)圖2-6寬型QRS波心動過速鑒別診斷（Brugada四步法）穩(wěn)定的室性心動過速（單形或多形）單形VT心功能？ 可直接電復(fù)律 多形V、QT間期？正常利多卡因普羅帕酮（冠心病除外）胺碘酮

心功能不全利多卡因0.50-.75mg/kg靜注胺碘酮150mg靜注同步電復(fù)律

QT正常糾正缺血、電解質(zhì)。藥物可任選一種受體阻滯劑；利多卡因；胺碘酮

QT延長（獲得性）糾正電解質(zhì)紊亂治療可選下述方法之一鎂鹽超速起搏、異丙腎素、利多卡因圖2-7血流動力學(xué)穩(wěn)定性室性心動過速處理流程圖第二節(jié)急性心肌梗死懷疑缺血性胸痛緊急評估各項生命體征（呼吸、脈搏、血壓、神智）無危及生命的情況絕對臥床休息，大流量吸氧阿司匹300mg嚼服硝甘0.(舌下)，或5～μ靜滴胸痛持續(xù)，嗎3～5mg靜脈注射建立大靜脈通道、進(jìn)行監(jiān)護(hù)10分鐘內(nèi)

危及生命心肺復(fù)蘇穩(wěn)定后快速評（<10分鐘）迅速完12導(dǎo)聯(lián)ECG簡捷而有目的詢問病史和體格檢查檢查心肌標(biāo)志物、電解質(zhì)和凝血功能必要時床X線檢查回顧初次12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高或新出LBBBSTEMI

ST段壓低T波倒置NSTEM或高危UA

ST段和T波無變化中低危UA20分鐘內(nèi)輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/LMHACEI他汀類不能延遲再灌注治療胸痛發(fā)作時間12小時溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間30分鐘30分鐘內(nèi)介入治療（有溶栓

輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/LMHGPⅡb/Ⅲa拮抗劑ACEI他汀類否收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險分層，高危：?頑固性缺血性胸痛?反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高?室性心動過速?血流動力學(xué)不穩(wěn)定?左心衰竭征象

輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/LMHACEI他汀類是否進(jìn)展為高中AP或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住急診或監(jiān)護(hù)病房心肌標(biāo)志物檢測反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評估診斷性冠脈造影ACEI他汀類不能延遲再灌注治療胸痛發(fā)作時間12小時溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間30分鐘30分鐘內(nèi)介入治療（有溶栓禁忌癥）早PC：入-球囊介入90分鐘CABG：（冠狀動脈搭橋手術(shù)）

普通肝/LMHGb/拮抗劑ACEI他汀類否收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛?反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高?室性心動過速血流動力學(xué)不穩(wěn)定?左心衰竭征象給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血行介入治療

普通肝/LMHACEI他汀類是否進(jìn)展為高中AP或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住急診或監(jiān)護(hù)病房心肌標(biāo)志物檢測反復(fù)查心電圖，持續(xù)S段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評估診斷性冠脈造影如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院圖2-8.急性心肌梗死處置流程第三節(jié)急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭—周圍灌注不足和（或）肺水腫常見癥狀：呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、大汗煩躁、雙肺干濕羅音、血壓變化等取坐位，雙腿下垂大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧飽和95%以上建立靜脈通道，控制液體入量監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸癥狀較重者鎮(zhèn)靜嗎啡3～10mg靜射射要時15分鐘后重復(fù)利尿劑呋塞米靜推，推薦使用小劑量持續(xù)靜滴聯(lián)合擴(kuò)張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺）藥物擴(kuò)血管藥物（平均血壓>70mmHg）硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等正性肌力藥物（外周低灌注表現(xiàn)或肺水腫者適用）可選擇：多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)、腎上腺素等洋地黃（適用于伴有快速心室F）西地，0.2～0.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o滴，2小時后可重復(fù)一次糾正代謝性酸中毒（5%NaHCO3125～250mg靜滴）ü尋找病因并進(jìn)行病因治療ü侵入性人工機(jī)械通氣只在上述治療和（或）應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無反應(yīng)時應(yīng)用ü有條件時，對難治性心衰或終末期心衰病人給IABP圖2-9急性左心功能衰竭處置流程第四節(jié)血急癥需緊急降壓治療的嚴(yán)重血壓升高（血200~270/120~160mmh緊理吸氧：保持血氧飽和5以上呋米：2040mg脈射硝：0.5mg靜滴注靜注：靜注避短苯平否血、緩解

將置靜后測量排、、因素否是以器害據(jù)心血管：胸痛、呼吸困難、雙上臂血壓差>30mmHg、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音中樞神經(jīng)：抽搐、局部神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識水平、視野、視覺的改變腎臟：少尿、無尿、水腫子癇：孕期抽搐根據(jù)受損器官選擇藥物，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)最初1小時，平均動脈壓下降不超過20%～25%，隨后2～6小時降至安全的血壓處病適理壓圖2-10高血壓急癥處理流程表2-1各種高血壓與降壓目標(biāo)分類高血壓性腦病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死急性左心衰惡性高血壓急性主動脈夾層兒茶酚胺過剩圍手術(shù)期高血壓子癇嗜鉻細(xì)胞瘤

降壓目標(biāo)及注意事項160180/000mmHg一小時內(nèi)舒張壓降低20%，但不能超過50%。主張使用拉貝洛爾、尼卡地平不能低于140～160/90～110mmHg在6～12h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%，腦水腫、顱內(nèi)壓升高時禁用擴(kuò)血管藥，首選拉貝洛爾收縮壓降至130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降不積極降壓，除非血壓>220/130mmHg，24時內(nèi)血壓下降應(yīng)<25%舒張壓<120mmHg常選硝普鈉、拉貝洛爾等立即降壓治療或硝酸甘油，用利尿藥等在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物降血壓降到160/100mmH將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。常合用受體阻滯劑。科會診。常為突然撤掉高血壓藥物引起，應(yīng)迅速恢復(fù)原來的用藥，可選用尼卡地平、維拉帕米等血壓波動顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物盡快使舒張壓將至90～100mmHg血壓降至<140/90mmHg，α受體阻滯劑是首選，合并使用β受體阻滯劑。去SB>去SB>0mg酸I02mc/in酚I~0c/k/miI51mg/g/in甲素V.53mg/g/mnB7~10mg休和p0~0mg休征B<7mg休和征H體m現(xiàn)0表p克S伴

一斷動斷一斷動斷管與檢動脈內(nèi)球囊血超動診查腺k上c腎0~0克休性源心疑懷

估評床臨，壓血量測

H體m和0現(xiàn)1表7克B伴征H體m現(xiàn)0表0克p伴S不Hm01pS

Vm胺k巴c多5~Vn胺g丁g巴m多22Vm油g甘0硝~1

建重搏運(yùn)反或療治：注療灌治主再療治查查影檢檢造性診導(dǎo)聲脈斷步：脈臟狀他進(jìn)診肺心冠其

程流置處克休性源心21121圖檢查脈搏0第六節(jié)檢查脈搏0無反應(yīng)無呼吸或頻死嘆氣樣呼吸呼叫急救系統(tǒng)取來除顫器/AED

高質(zhì)量