住院病案首頁(yè)使用說明、填寫要求、填寫說明

學(xué)習(xí)文檔僅供參考學(xué)習(xí)文檔僅供參考天津現(xiàn)代女子醫(yī)院住院病案首頁(yè)使用說明、填寫要求、填寫說明一、病案首頁(yè)使用說明1、由病房接診醫(yī)生填寫首頁(yè)前五行內(nèi)容，填寫時(shí)，必需核實(shí)患者的身份證號(hào)及,完成時(shí)間，要求在首次病程記錄前先填寫完畢。2、病案首頁(yè)其余工程均由主管醫(yī)師在患者出院時(shí)填寫完畢。3、首頁(yè)各項(xiàng)簽字〔如各級(jí)醫(yī)師等等〕必需由本人簽署，不得代替，如有違規(guī),一經(jīng)覺察則予嚴(yán)峻處理。凡在此首頁(yè)簽名者，均對(duì)此份病歷的質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。二、病案首頁(yè)的填寫要求1或注明具體緣由〔如身份證未發(fā)等2、首頁(yè)各項(xiàng)一律用藍(lán)黑墨水筆或碳素筆填寫，不得用圓珠筆書3、凡需填寫的數(shù)字，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。4、年齡須寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫明“月”或“天”，不得寫5、聯(lián)系人指家屬、領(lǐng)導(dǎo)、同事等，不得寫患者本人。6、疾病名稱應(yīng)寫全稱。7日期。8、出院狀況欄應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)打“√斷〔并發(fā)癥、合并癥〕及院內(nèi)感染的療效進(jìn)展評(píng)定。9、過敏藥物欄內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物全稱，無過敏史者用三、住院病案首頁(yè)填寫說明2001〕286〔二〕凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“—，如：聯(lián)系人沒有 ，在 處填寫“—。3、大病統(tǒng)籌；4、商業(yè)保險(xiǎn)；5、自費(fèi)醫(yī)療；6、其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字?！菜摹陈殬I(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、醫(yī)生、護(hù)士、學(xué)生〔大、中、小住院病人入院時(shí)要照實(shí)填寫身份證號(hào)。地址應(yīng)寫至門牌號(hào)，農(nóng)村地址應(yīng)寫至“組〔七〕戶口地址：按戶口所在地填寫。61220016153〔十〕門〔急〕診診斷：指病人在住院前，由門〔急〕診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門〔急〕診診斷。〔十一〕入院時(shí)狀況1、危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威逼病人的生命，需馬上搶救的。2、急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需馬上明確診斷和治療的。3、一般：指除危、急狀況以外的其他狀況。診斷?！彩橙朐汉蟠_診日期：指明確診斷的具體日期?！彩摹吵鲈涸\斷：指病人出院時(shí)醫(yī)師所做的最終診斷。1、主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體安康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。產(chǎn)科主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2、其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱〔診斷〕外的其他診斷。填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感2001〕2〔十六〕病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷?！彩摺硴p傷、中毒的外部緣由：指意外觸電、房屋著火、大路上翻車、誤服青霉素、錯(cuò)服安定、服敵敵畏、被他人用刀砍傷、刺傷等等。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。當(dāng)疾病病癥消逝，但功能受到嚴(yán)峻損害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切I仍可計(jì)為治愈，如：胃〔息肉〕病損切除術(shù)?！捕澄从褐讣膊〗?jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)〔無變化〕或惡化。亡者。因其他緣由而離院的病人?！捕矷CD-10：指國(guó)際疾病分類第十版。〔二十四〕藥物過敏：需填寫具體的藥物名稱。〔二十五〕HBsAg：乙型肝炎外表抗原?！捕矵CV-Ab：丙型肝炎病毒抗體?！捕摺矵IV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。〔二十八〕輸血反響：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。〔二十九〕診斷符合狀況：1、符合：指主要診斷完全相符合或根本符合〔存在明顯的相符計(jì)為符合。2、不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。3、不愿定：指疑診或以病癥、體征、檢查覺察代替診斷，因而無法做出判別。4、臨床與病理診斷：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：⑵出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。⑶病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。為不愿定?！踩硴尵龋褐笇?duì)具有生命危急〔生命體征不平穩(wěn)〕病人的搶則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最終一次為搶救失敗。〔三十一〕醫(yī)師簽名：1、醫(yī)師簽名要能表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2、編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。3、質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)展檢查的醫(yī)師。4、質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)展檢查的護(hù)士。5、日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫?！踩呈中g(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM3〔三十三〕手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作〔包括診斷及治療性操作〕名稱?！踩摹陈樽矸绞剑喝缛椤⒕致?、硬膜外麻等?！踩濉城锌谟系燃?jí)：如下：切口等級(jí)切口等級(jí)/愈合類別解釋I/甲無菌切口/切口愈合良好IIII/乙I/丙II/甲II/乙III/甲無菌切口/切口愈合欠佳無菌切口/切口化膿沾染切口/切口愈合良好沾染切口/切口愈合欠佳沾染切口/切口化膿感染切口/切口愈合良好IIIIII/乙III/丙感染切口/切口愈合欠佳感染切口/切口化膿出隨診時(shí)間?！踩摺呈窘滩±褐赣薪虒W(xué)意義的病案，需要做特別的索引以便醫(yī)師查找使用?！踩恕巢“纲|(zhì)量：按醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)填寫?！踩拧逞臀礄z查者寫未檢。四、主要狀況〔主要診斷〕的選擇及疾病診斷的填寫要求負(fù)有嚴(yán)格要求和指導(dǎo)的責(zé)任，科主任負(fù)有檢查、審修的責(zé)任。〔二〕疾病診斷的填寫挨次及根本原則1、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊狀況在后。2、嚴(yán)峻的疾病在前，稍微的疾病在后。3、本科疾病在前，他科疾病在后。4、對(duì)于一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病診斷的填寫，病因在前，病癥在后?！踩持饕\斷選擇規(guī)章的病人，就需要選擇一個(gè)主要診斷。1為主要診斷。2、對(duì)于簡(jiǎn)單診斷的主要診斷選擇，假設(shè)病因診斷能夠包括一般表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)峻后果，是疾病進(jìn)展的某個(gè)階段，那么要選擇竭〕作為主要診斷。1：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心律不齊選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病2：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死3：老年慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺原性心臟病選擇：老年慢性支氣管炎急性感染3、對(duì)已治療和未治療的疾病，選擇已治療的疾病為主要診斷。1：急性胃腸炎〔已治〕高血壓性心臟病〔未治〕選擇：急性胃腸炎2：重癥肌無力〔未治〕流行性感冒〔已治〕選擇：流行性感冒4、病人由于某些病癥和體征或特別檢查結(jié)果而住院，治療完畢時(shí)仍未確診，那么病癥、體征或特別覺察可以作為主要診斷。1：發(fā)熱選擇：發(fā)熱2：血紅蛋白尿選擇：血紅蛋白尿5、因疑心診斷住院，在出院時(shí)仍沒有診斷，疑心診斷要按確定診斷編碼，而且可作為主要診斷。1：急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎6、妊娠、分娩、和產(chǎn)褥期的主要診斷選擇：〔1〕要選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的主要并發(fā)癥。〔2〕人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)為主要診斷。分娩伴絕育者，選擇分娩為主要診斷?！?〕產(chǎn)科病歷常常是多個(gè)診斷，在選擇診斷時(shí)要留意突出疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表所列序號(hào)的疾病?！?〕產(chǎn)科病人進(jìn)展了某種操作，如剖腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩，此時(shí)假設(shè)的疾病時(shí)，操作才能作為主要診斷?！?〕有產(chǎn)科并發(fā)癥要選擇并發(fā)癥為主要診斷。〔6〕無產(chǎn)科并發(fā)癥可以選擇伴隨病為主要診斷?！?〕無并發(fā)癥和伴隨病行剖宮產(chǎn)的，以剖宮產(chǎn)主要指征為主要診斷。〔8〕正常分娩可以按以前書寫挨次書寫。：孕產(chǎn)2

39+1周已娩1LOA主要診斷：正常分娩：孕產(chǎn)2

401ROA胎盤滯留產(chǎn)后出血主要診斷：胎盤滯留：孕產(chǎn)2

39周雙胎已娩1甲LOA乙ROA子宮收縮乏力宮頸裂傷產(chǎn)后出血為主要診斷。

39+1周已娩〔剖宮產(chǎn)〕2 1ROT巨大兒妊娠期糖尿病生兒低血糖：孕產(chǎn)1

孕38+1 周