動(dòng)物診療許可證申請表(范本)

動(dòng)物診療許可證申請表（范本）動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章：XXXX法定代表人簽名：張三受理編號：廣西壯族自治區(qū)水產(chǎn)畜牧獸醫(yī)局制填寫說明1編號格式：年份+32012001。2工商營業(yè)執(zhí)照)核準(zhǔn)的名稱一致。如有單位章的，加蓋印章。3、法定代表人簽名：由法定代表人親筆簽名。4（1（2）動(dòng)物疾病的預(yù)防、診斷、治療和動(dòng)物絕育手術(shù)（不包括顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)（3）5“住址”一欄填寫動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)法定代表人身份證上的住址?！皠?dòng)物診療許可證編號”由發(fā)證機(jī)關(guān)按照規(guī)定填寫。本申請表一式兩份，用A4紙打印或用藍(lán)(黑)容要完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。機(jī)構(gòu)名稱 XXXX寵物診所從業(yè)地點(diǎn) 桂林市疊彩區(qū)中ft北路XX號動(dòng)物診療機(jī)構(gòu) 法定代表人 張三 身份證號 4504231980010110006基本情況 聯(lián)系電話 138xxxxxxxx 住

xxxxxxx機(jī)構(gòu)場所總面積（㎡）

xx

場所使用面積（㎡）

xx㎡姓 名 李姓 名 王執(zhí)業(yè)獸醫(yī)姓 名姓 名

A01200xxxxxxxA01200xxxxxxx從業(yè)人員總情況（人）

人員總數(shù)

管理人員

執(zhí)業(yè)獸醫(yī)數(shù)

助理執(zhí)業(yè) 其獸醫(yī)數(shù)xx xx xx xx xx診療活動(dòng)范圍

動(dòng)物疾病的預(yù)防、診斷、治療和動(dòng)物絕育手術(shù)（不包括顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)）（一）動(dòng)物診療許可證申請表（）（二（）（三）動(dòng)物診療場所使用權(quán)證明復(fù)印件（）（四）動(dòng)物診療場所配置的設(shè)施設(shè)備清單（ ）所附 （五）工商預(yù)核準(zhǔn)名稱通知書(或工商營業(yè)執(zhí)照)復(fù)印件（）申請 （六）動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件（）（七）動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)人員的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書、助理執(zhí)業(yè)材料 獸醫(yī)師資格證書復(fù)印件（）清單 （八）動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員情況表（）（九）法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和診療服務(wù)人員的健康證明材料復(fù)印件（）（十）動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)的管理制度文本（）人意見簽名： 年 月 日意見發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日動(dòng)物診療許可證編號

發(fā)證日期動(dòng)物診療許可證申請表動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章法定代表人簽名：受理編號：廣西壯族自治區(qū)水產(chǎn)畜牧獸醫(yī)局制填寫說明1編號格式：年份+32012001。2工商營業(yè)執(zhí)照)核準(zhǔn)的名稱一致。如有單位章的，加蓋印章。3、法定代表人簽名：由法定代表人親筆簽名。4（1（2）動(dòng)物疾病的預(yù)防、診斷、治療和動(dòng)物絕育手術(shù)（不包括顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)（3）5“住址”一欄填寫動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)法定代表人身份證上的住址?！皠?dòng)物診療許可證編號”由發(fā)證機(jī)關(guān)按照規(guī)定填寫。本申請表一式兩份，用A4紙打印或用藍(lán)(黑)容要完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。機(jī)構(gòu)名稱從業(yè)地點(diǎn)動(dòng)物診療機(jī)構(gòu) 法定代表人 身份證基本情況 聯(lián)系電話 住址機(jī)構(gòu)場所總面積（㎡）姓

其中診療場所使用面積（㎡）執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號姓 名 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號執(zhí)業(yè)獸醫(yī) 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)姓 名 資格證號姓 名 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號從業(yè)人員總情況（人）診療活動(dòng)范圍

人員總數(shù)

管理人員

執(zhí)業(yè)獸醫(yī)數(shù)

助理執(zhí)業(yè) 其獸醫(yī)數(shù)（一）動(dòng)物診療許可證申請表（）（二（）（三）動(dòng)物診療場所使用權(quán)證明復(fù)印件（）（四）動(dòng)物診療場所配置的設(shè)施設(shè)備清單（ ）所附 （五）工商預(yù)核準(zhǔn)名稱通知書(或工商營業(yè)執(zhí)照)復(fù)印件（）申請 （六）動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件（）（七）動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)人員的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書、助理執(zhí)業(yè)材料 獸醫(yī)師資格證書復(fù)印件（）清單 （八）動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員情況表（）（九）法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和診療服務(wù)人員的健康證明材料復(fù)印件（）（十）動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)的管理制度文本（）人意見簽名： 年 月 日意見發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日動(dòng)物診療許可證編號

發(fā)證日期動(dòng)物診療許可證變更申請表機(jī)構(gòu)名稱原 診療許可證號動(dòng) 法定代表人物 聯(lián)系電話診 機(jī)構(gòu)場所總面療 積（㎡）機(jī) 姓構(gòu) 執(zhí)業(yè) 姓名情 獸醫(yī) 姓名況 診療動(dòng)范申請變更事項(xiàng)機(jī)構(gòu)名稱變 許可證更法定代表人后動(dòng) 聯(lián)系電話物 機(jī)構(gòu)場所總面診 積（㎡）療 姓機(jī) 執(zhí)業(yè) 姓名構(gòu) 獸醫(yī)情 姓名況 診療動(dòng)范

從業(yè)地點(diǎn)身份證號住址其中診療場所使用面積（㎡）執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號從業(yè)地點(diǎn)身份證號住址其中診療場所使用面積（㎡）執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號申請人（簽章）人意見意見

年 月 日負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日（單位公章廣西壯族自治區(qū)水產(chǎn)畜牧獸醫(yī)局制動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員情況表機(jī)構(gòu)名稱（蓋章填報(bào)日期： 年 月 日序號序號姓名性別年齡機(jī)構(gòu)內(nèi)職務(wù)專業(yè)學(xué)歷職稱或執(zhí)業(yè)資格動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備清單機(jī)構(gòu)名稱（蓋章填報(bào)日期： 年 月 日序號序號設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家數(shù)量購置時(shí)間廣西壯族自治區(qū)動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)動(dòng)物診療條件動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)名稱：項(xiàng)目 序號 條款 內(nèi) 容 審核現(xiàn)場檢查；核實(shí)動(dòng)物診療1 ★101 有固定的動(dòng)物診療場所。

屋所有權(quán)證等證明。動(dòng)物診療場所使用面積符合下列要求：1、在設(shè)區(qū)的市主城區(qū)設(shè)立動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)，診療活動(dòng)范圍包括動(dòng)物顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)的，診療場所使用面積現(xiàn)場檢查診療場所實(shí)際使2

不低于80平方米；其它動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)的診療場所使用面積不低于40平方米；

的，每層高應(yīng)不低于2.21、選址

2、在縣（縣級市）城區(qū)及其它地方設(shè)立動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)，

診療活動(dòng)范圍包括動(dòng)物顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)的，診療5030

場所面積。3

動(dòng)物診療場所選址距離畜禽養(yǎng)殖場、屠宰加工場、動(dòng)物交易場所不少于200米。

現(xiàn)場檢查。2、布局

4

動(dòng)物診療場所設(shè)有獨(dú)立的出入口，出入口不得設(shè)在居民住宅樓內(nèi)或者院內(nèi)，不得與同一建筑物的其他用戶共用通道。

現(xiàn)場檢查。88205兼營寵物用品和提供寵物美容服務(wù)的，具有相對獨(dú)立設(shè)置的房間（區(qū)域?，F(xiàn)場檢查。3設(shè)備現(xiàn)場檢查具有診斷臺(tái)、保9301具有診斷、治療器械設(shè)備。膣器、聽診器、體重稱、要儀器設(shè)備具有采購票據(jù)5202具有布局合理的診療室、手術(shù)室。現(xiàn)場檢查。6203具有布局合理的藥房、藥柜?，F(xiàn)場檢查。7204具有相對獨(dú)立設(shè)置的健康動(dòng)物免疫注射室（區(qū)?，F(xiàn)場檢查。現(xiàn)場檢查具有與診療活動(dòng)10 302 具有手術(shù)器械設(shè)備。1130311303具有消毒器械設(shè)備。12304具有冷藏器械設(shè)備。13305具有與診療活動(dòng)相適應(yīng)的常規(guī)化驗(yàn)器械設(shè)備。采購票據(jù)。設(shè)備具有采購票據(jù)。現(xiàn)場檢查，有合適的專用14 306

訂收集處理協(xié)議，委托處從事動(dòng)物顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)的，具有B超儀（或X15

光機(jī)、手術(shù)臺(tái)。

核查動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)與人員16

1

證書原件。4、人員

★402

從事動(dòng)物顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)的，具有3名以上取得核查動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)與人員執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書的人員。 證書原件。18

動(dòng)物診療服務(wù)人員具有健康體檢證明。

35、管理制度

19

動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)應(yīng)在門口明顯位置設(shè)置動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)名稱公示牌；應(yīng)在診療場所明顯位置設(shè)立公示欄，公示《動(dòng)證明、服務(wù)承諾、管理部門監(jiān)督電話等內(nèi)容。

現(xiàn)場檢查。142050220502具有完善的人員健康、培訓(xùn)管理制度現(xiàn)場審核制度文本及執(zhí)行21503具有完善的診療服務(wù)管理制度?，F(xiàn)場審核制度文本及執(zhí)行22504具有完善的疫情報(bào)告管理制度?，F(xiàn)場審核制度文本及執(zhí)行23505具有完善的衛(wèi)生消毒管理制度。現(xiàn)場審核制度文本及執(zhí)行24506具有完善的獸藥處方管理制度?，F(xiàn)場審核制度文本及執(zhí)行25507麻醉及精神藥品保管與使用管理制度。現(xiàn)場審核制度文本及執(zhí)行26508具有完善的藥物管理制度?，F(xiàn)場審核制度文本及執(zhí)行27509具有完善的無害化處理管理制度。現(xiàn)場審核制度文本及執(zhí)行15說明：1、本審核細(xì)則中具有“*27212、現(xiàn)場檢查時(shí)，應(yīng)對