感染病學(xué)（上海交通大學(xué)）霍亂

霍亂cholera上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科王暉感染性腹瀉

InfectiousDiarrhea概述由病原微生物及其產(chǎn)物感染腸道所引起的以腹瀉為主的一組急性腸道傳染病是全球重大公共衛(wèi)生問題之一引起胃腸道感染的病原體可以是病毒、細(xì)菌、真菌或寄生蟲以病毒或細(xì)菌引起者最常見病毒性腹瀉已成為許多國家有病癥腸道感染最常見的病因輪狀病毒諾如病毒星狀病毒冠狀病毒HIV-1引起感染性腹瀉的病原體：病毒

大腸埃希菌沙門菌福氏志賀菌霍亂弧菌幽門螺桿菌空腸彎曲菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌引起感染性腹瀉的病原體：細(xì)菌

白色假絲酵母菌曲霉〔分生孢子頭〕曲霉毛霉引起感染性腹瀉的病原體：真菌

AIDS患者腸黏膜組織胞漿菌?。耗c黏膜網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中有卵圓形莢膜孢子，PAS真菌染色陽性。組織胞漿菌著色芽生菌病菌絲（培養(yǎng)）副球孢子菌引起感染性腹瀉的病原體：真菌

溶組織內(nèi)阿米巴包囊溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊隱孢子蟲卵囊（左）和結(jié)構(gòu)示意圖（右）結(jié)腸小袋纖毛蟲滋養(yǎng)體（左）和包囊（右）引起感染性腹瀉的病原體：原蟲

未受精卵受精卵蛔蟲成蟲（左）及蟲卵（右）雄蟲雌蟲鉤蟲成蟲（左）及蟲卵（右）雄蟲雌蟲糞類圓線蟲蟯蟲成蟲雄蟲雌蟲蟯蟲卵肛門蟯蟲引起瘙癢引起感染性腹瀉的病原體：蠕蟲

旋毛蟲雌蟲雄蟲米豬肉壓片雌蟲雄蟲鞭蟲卵鞭蟲豬肉絳蟲牛肉絳蟲姜片蟲蟲卵成蟲引起感染性腹瀉的病原體：蠕蟲

發(fā)病機(jī)制：胃腸道天然防御屏障削弱胃酸：可殺滅多數(shù)病毒、病原菌、原蟲和寄生蟲蟲卵膽鹽：在十二指腸和空腸上段殺滅病原體或抑制其生長淋巴組織：介導(dǎo)抗病原體免疫應(yīng)答或超敏反響性損害的發(fā)生分泌性IgA：是腸道抗病原體局部免疫的重要承擔(dān)者腸道正常菌群：可抑制病原微生物在腸道的定植和生長腸道菌素〔enterocins〕：可抑制或殺滅病原微生物胃腸道的運(yùn)動性：有助于及時排出病原體、代謝產(chǎn)物和毒素肝臟的解毒作用：可去除來自腸道的大量內(nèi)素素等毒性物質(zhì)腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)糞便性狀改變：變稀～完全水樣，或伴有不正常成份〔黏液、黏液血、血水、米泔水、濃血等〕大便次數(shù)不正常：一般每日3次或3次以上為不正常上述兩條標(biāo)準(zhǔn)必須兼?zhèn)?，缺一不可嘔吐、腹瀉發(fā)病季節(jié)：冬春季？夏秋季？起病急、部分病人有發(fā)熱嘔吐、腹瀉腹瀉主要為水樣便臨床診斷成立糞便中病毒及其抗原檢測或血清抗體檢測陽性確診病程自限性糞便常規(guī)正常腹瀉診斷流程圖腹瀉的分期急性腹瀉：病程在2周以內(nèi)遷延性腹瀉：病程在2周至2個月之間慢性腹瀉：病程在2月以上腹瀉的分類腸道感染性腹瀉腸道外感染性腹瀉非感染性腹瀉腸道感染性腹瀉侵襲性病原引起的腹瀉：細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、出血性大腸埃希菌腸炎、侵襲性大腸埃希菌腸炎等腸毒素性病原引起的腹瀉：包括霍亂、金黃色葡萄球菌胃腸炎、產(chǎn)毒素性大腸埃希菌腸炎等病毒性腹瀉：輪狀病毒性腸炎、腺病毒性腸炎、Norwalk因子腸炎；致病性大腸埃希菌性腸炎、隱孢子蟲腸炎抗生素相關(guān)性腸炎：金黃色葡萄球菌偽膜性腸炎、難辨梭狀芽胞菌偽膜性腸炎、念珠菌屬腸炎等腸道感染性腹瀉腸道外感染性腹瀉腹腔感染：原發(fā)性腹膜炎、急性闌尾炎某些傳染?。翰《拘愿窝?、小兒肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、鉤端螺旋體病、瘧疾、血吸蟲病非感染性腹瀉病癥性腹瀉：如尿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等腫瘤性腹瀉：如直腸／結(jié)腸癌等其他：吸收不良性腹瀉、過敏性腸炎、限局性腸炎〔Crohn病〕等WHO推薦腹瀉的主要治療措施

補(bǔ)液：在出現(xiàn)嚴(yán)重脫水或休克時采用靜脈輸液方式和〔或〕針對中度脫水或者無脫水的情況使用口服補(bǔ)液鹽溶液〔ORS〕?？诜a(bǔ)液鹽可在家中用潔凈水、鹽和糖配制而成補(bǔ)鋅：補(bǔ)鋅可將腹瀉持續(xù)時間減少25%，并可將糞便量降少30%富含營養(yǎng)素食物：通過在腹瀉期間繼續(xù)提供富含營養(yǎng)素的食物〔例如母乳〕，以及向健康兒童提供營養(yǎng)豐富的食物〔包括在前6個月純用母乳喂養(yǎng)嬰兒〕，可以打破營養(yǎng)不良和腹瀉的惡性循環(huán)如果出現(xiàn)脫水跡象，應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員咨詢WHO推薦有關(guān)腹瀉的主要預(yù)防措施保證平安飲水改善環(huán)境衛(wèi)生保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣及食品衛(wèi)生了解感染途徑接種輪狀病毒疫苗概論霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病甲類傳染病國際檢疫傳染病劇烈嘔吐腹瀉，引起嚴(yán)重脫水而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭和腎功能衰竭，診治不及時易致死亡1817年以來，屢次大流行，1883年發(fā)現(xiàn)概論１８１７年:印度，阿拉伯，非洲和地中海沿岸１８２６年:阿富汗和俄羅斯，整個歐洲１８３２年:北美。２０年不到，霍亂就成了“最令人害怕、最引人注目的１９世紀(jì)世界病〞。到１９２３年的百余年間，霍亂６次大流行，造成損失難以計(jì)算，僅印度死者就超過３８００萬。１９６１年第７次大流行。印度尼西亞，亞洲其他國家和歐洲１９７０年進(jìn)入非洲，百年不見霍亂蹤影的非洲從此深受其苦。２００１年非洲霍亂患者占了全球的９４％；１９９１年霍亂襲擾拉丁美洲，一年內(nèi)就造成４０萬病例和４０００名死者，僅秘魯經(jīng)濟(jì)損失就達(dá)７．７億美元。概論我國１８２０年傳入O1群霍亂弧菌包括兩個生物型:古典生物型〔Classicalbiotype〕埃爾托生物型〔Eltorbiotype〕以前，由古典生物型霍亂弧菌引起的疾病稱為霍亂，由埃爾托生物型霍亂弧菌引起的疾病稱為副霍亂〔Paracholera〕。但自1962年以來，國際上已將這兩個生物型引起的疾病統(tǒng)稱霍亂。革蘭染色陰性，弧形或逗點(diǎn)狀無芽胞，無莢膜，一根鞭毛，動力活潑培養(yǎng)：普通培養(yǎng)基生長良好，常用堿性蛋白胨水培養(yǎng)毒素：內(nèi)毒素、外毒素〔霍亂腸毒素〕病原學(xué)(1)霍亂弧菌分類O1群霍亂弧菌：古典生物型和埃爾托生物型不典型O1群霍亂弧菌：一般不致病非O1群霍亂弧菌：一般不致病，O139霍亂弧菌可致病抵抗力不強(qiáng)，對枯燥、日光、熱、酸及一般消毒劑均敏感。病原學(xué)(2)病原學(xué)抗原特性:菌體“O〞抗原:耐熱鞭毛“H〞抗原:不耐熱堿性蛋白胨水傳染源：病人和帶菌者。尤其是重型病人、輕型病人、健康帶菌者傳播途徑：主要通過水傳播，其次為食物、日常生活接觸及蒼蠅等易感性：普遍易感流行季節(jié)：夏秋季，7、8月為頂峰期流行病學(xué)流行病學(xué)傳染源:患者和帶菌者〔1〕潛伏期帶菌：潛伏期數(shù)小時到五天左右，多數(shù)為1～2天。在潛伏期末常能從病人的糞便中查出霍亂弧菌。有時在腹瀉出現(xiàn)前數(shù)日即能查出。

〔2〕病后帶菌：病人在臨床病癥消失后的三個月內(nèi)帶菌，為恢復(fù)期帶菌，病后排菌超過三個月者，稱為慢性帶菌?；謴?fù)期帶菌般不超過一周。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)抗菌藥物治療的患者，病后一周內(nèi)停止排菌者約占80%，二周內(nèi)約占90%，三周內(nèi)達(dá)95%以上，持續(xù)四周以上者很少。慢性帶菌時間可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。國外報(bào)道最長者達(dá)十年。這種帶菌通常是膽囊或膽道帶菌。

流行病學(xué)

〔3〕健康帶菌：指糞便中排出霍亂弧菌而始終沒有臨床表現(xiàn)者。這種帶菌者的排菌時間較短，一般不超過7天。排菌的頻率和時間長短常受許多因素影響，在病人的家庭密切接觸者中可有較多的人受到感染。如采用細(xì)菌學(xué)與血清學(xué)兩種方法檢查甚至可發(fā)現(xiàn)更多的家庭接觸者受到感染。這些感染者當(dāng)中常有60～80%始終無病癥。在疫區(qū)內(nèi)無明顯接觸史的居民中，健康帶菌率多在1%以內(nèi)。流行病學(xué)傳播途徑：胃腸道，病人及帶菌者的糞便及排泄物污染水源和食物〔蝦、魚〕日常接觸，蒼蠅流行病學(xué)〔1〕水，特別是江河水、溝渠水、池塘水、淺井水和港灣水等極易受到糞便污物等的污染，如洗滌病人衣物、傾倒吐瀉物，船上漁民排泄物直接下水以及通過河道運(yùn)糞等。因此，流行期間，在病人附近的水源中?？刹榈讲≡w?！?〕霍亂弧菌在水中存活時間較長，埃爾托生物型尤其如此，有些菌株還可以在水中越冬。所以一次污染后有可能使水體較長時間保持傳播能力?！?〕水棲動物被污染后，霍亂弧菌有可能在其體內(nèi)存活更久，繼續(xù)污染水體?！?〕我國廣闊農(nóng)村的改水問題尚未很好解決，加以夏秋季節(jié)有人經(jīng)常飲用生水，用生水嗽口、洗刷食具、浸洗生冷食品〔蔬菜、瓜果、水產(chǎn)品等〕都可增加經(jīng)水感染的時機(jī)。

流行病學(xué)易感人群：普遍易感流行特征：夏秋季，7-10月亞洲、非洲，我國沿海地區(qū)〔廣東、廣西、浙江、江西、上?！郴魜y多經(jīng)水路傳播，沿海、沿江地區(qū)交通便利，漁船民活動頻繁，傳染源擴(kuò)散時機(jī)多，同時沿海及鹽堿地區(qū)的水源含鹽量高，水質(zhì)偏堿，加之溫度和濕度有利于霍亂弧菌特別是埃爾托型生存與繁殖。而這些地區(qū)的居民仍多飲用河水、溝水、塘水和有生食或半生食水產(chǎn)品的習(xí)慣，更加促使霍亂的發(fā)生和流行。

發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌能產(chǎn)生腸毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素菌體裂解釋放內(nèi)毒素正常胃酸可殺死弧菌，當(dāng)胃酸暫時低下時或入侵病毒菌數(shù)量增多時，未被胃酸殺死的弧菌就時入小腸，在堿性腸液內(nèi)迅速繁殖，并產(chǎn)生大量強(qiáng)烈的外毒素。發(fā)病機(jī)制腸黏膜隱窩細(xì)胞過多分泌水、氯化物、碳酸鹽抑制絨毛細(xì)胞對鈉和氯離子的吸收，使水和氯化鈉在腸腔積累杯狀細(xì)胞分泌大量黏液膽汁分泌減少——米泔水樣大便發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌→胃→小腸→黏附于腸黏膜外表→迅速大量繁殖→產(chǎn)生霍亂腸毒素→腸液過度分泌、胃腸蠕動增加→水樣腹瀉→水和電解質(zhì)大量喪失脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、腎功能衰竭病理生理水和電解質(zhì)紊亂：低鉀代謝性酸中毒潛伏期：1～3日，短者3～6小時，長者7日分期：瀉吐期、脫水虛脫期、恢復(fù)及反響期分型：輕型、中型、重型臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)〔瀉吐期〕先瀉后吐水樣便，以黃水樣或清水樣為多見，少數(shù)為米泔樣或洗肉水樣，無糞臭，稍有魚腥味，鏡檢無膿細(xì)胞嘔吐物與大便性質(zhì)相仿無腹痛，少有發(fā)熱，持續(xù)數(shù)小時至1～2日脫水和周圍循環(huán)衰竭煩躁不安，口渴，眼窩深陷，聲音嘶啞舟狀腹，皮膚皺縮，彈性消失，“洗衣工〞手極度無力，神志不清，血壓下降，少尿或無尿低鈉，低鉀，代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)〔脫水虛脫期〕臨床表現(xiàn)〔反響期及恢復(fù)期〕病癥消失尿量增加體溫上升約1/3病人出現(xiàn)發(fā)熱性反響，約38～39℃起病急驟，不待瀉吐病癥出現(xiàn)即迅速進(jìn)入中毒性循環(huán)衰竭而死亡干性霍亂按脫水程度，血壓、脈搏及尿量多少分為四型。

〔1〕輕型，僅有短期腹瀉，無典型米泔水樣便，無明顯脫水表現(xiàn)，血壓脈搏正常，尿量略少。

〔2〕中型，有典型病癥體及典型大便，脫水明顯，脈搏細(xì)速，血壓下降，尿量甚少，一日500ml以下。

〔3〕重型：患者極度軟弱或神志不清，嚴(yán)重脫水及休克，脈搏細(xì)速或者不能觸及，血壓下降或測不出，尿極少或無尿，可發(fā)生典型病癥后數(shù)小時死亡。

臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

一般檢查：

血:WBC１０×109/L.鉀、鈉、氯降低糞常規(guī)：見少許黏液、紅、白細(xì)胞血清學(xué)檢查：流行病學(xué)調(diào)查病原學(xué)調(diào)查：

糞便涂片染色懸液檢查制動試驗(yàn)

增菌培養(yǎng)核酸檢測糞便檢查直接鏡檢：穿梭狀快速運(yùn)動魚群狀的革蘭陰性弧菌；流星樣的特征性運(yùn)動細(xì)菌培養(yǎng)PCR檢測,血清學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查鏡檢下的魚群狀的革蘭陰性霍亂弧菌6種對象檢索：霍亂弧菌培養(yǎng)霍亂疑似病人：霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，并發(fā)瀉吐病癥，排除其他原因2.發(fā)病前5天有可疑飲食史〔主要為食用生、半生海水、河水產(chǎn)品〕3.漁船民4.重點(diǎn)職業(yè)〔保育員、飲食行業(yè)、旅游業(yè)〕5.五天內(nèi)有外出外來史6.集體患有霍亂樣腹瀉的病人〔3人及3人以上〕并發(fā)癥急性腎衰急性肺水腫并發(fā)癥低鉀綜合征診斷要點(diǎn)

流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷要點(diǎn)典型的霍亂腹瀉和嘔吐病癥迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭和肌肉痙攣糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽性在流行的疫區(qū)內(nèi)，凡有典型臨床表現(xiàn)者，即應(yīng)按臨床診斷的霍亂處理腹瀉不嚴(yán)重，但有密切接觸史也應(yīng)作高度疑似病人處理，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)確立或排除診斷對無接觸史的輕型腹瀉病人密切觀察霍亂確實(shí)診需依靠糞便培養(yǎng)陽性或血清凝集試驗(yàn)呈4倍或4倍以上診斷治療治療原那么：嚴(yán)格隔離，及時補(bǔ)液，輔以抗菌和對癥治療一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立刻報(bào)告行政值班或防?？?，并填好傳報(bào)卡補(bǔ)液治療：口服和靜脈補(bǔ)液對癥治療：心衰、腎衰等抗菌療法：喹喏酮類抑制腸黏膜分泌：氯丙嗪、消炎痛、皮質(zhì)激素預(yù)防隔離并治療病人改善衛(wèi)生條件疫苗控制傳染源：嚴(yán)格隔離至病癥消失6日后，大便培養(yǎng)致病菌，每日1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離出院。慢性帶菌者，大便培養(yǎng)連續(xù)7日陰性，膽汁培養(yǎng)每周1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離出院。對患者吐瀉物及食具等均經(jīng)徹底消毒切斷傳播途徑提高人群免疫力：接種全菌體死菌苗預(yù)防預(yù)防切斷傳播途徑為主要防制措施飯菜燒熟煮透，現(xiàn)燒現(xiàn)吃，隔頓〔夜〕