外科病例分析課件：化學(xué)性藥物性頜骨骨髓炎

化學(xué)性\藥物性頜骨骨髓炎化學(xué)性\藥物性頜骨骨髓炎1致病因素細(xì)菌物理化學(xué)主體骨膜骨皮質(zhì)骨髓血管、神經(jīng)作用于結(jié)果炎癥頜骨骨髓炎的定義？致病因素細(xì)菌物理化學(xué)主體骨膜骨皮質(zhì)骨髓血管、神經(jīng)作用于結(jié)果炎2感染途徑牙源性齲病、牙髓病、牙周病、智齒冠周炎創(chuàng)傷性繼發(fā)于創(chuàng)傷血源性通過血液循環(huán)腺源性面頸部淋巴結(jié)醫(yī)源性有創(chuàng)操作，違背無(wú)菌原則感染途徑牙源性齲病、牙髓病、牙周病、智齒冠周炎3全身免疫力降低：系統(tǒng)性疾病如糖尿病、自身免疫病、HIV、惡性腫瘤、

營(yíng)養(yǎng)不良局部免疫力降低：血供降低，如放療、骨硬化病、其他骨病理學(xué)改變相關(guān)危險(xiǎn)因素全身免疫力降低：系統(tǒng)性疾病如糖尿病、自身相關(guān)危險(xiǎn)因素4雙磷酸鹽是一種強(qiáng)有力的破骨細(xì)胞抑制劑，迄今為止在臨床使用已超過20年，它通過降低和延遲惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移所造成的高鈣血癥、病理性骨折和脊髓壓迫等致命性并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量，主要用于Paget‘s病、骨質(zhì)疏松癥、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤高鈣血癥、乳腺癌和前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。什么是雙磷酸鹽藥物？雙磷酸鹽是一種強(qiáng)有力的破骨細(xì)胞抑制劑，迄今為止在臨床使用已超5腫瘤細(xì)胞

細(xì)胞因子骨轉(zhuǎn)移處激活破骨細(xì)胞溶骨性改變雙磷酸鹽藥物腫瘤細(xì)胞細(xì)胞因子骨轉(zhuǎn)移處激活破骨細(xì)6抑制頜骨吸收影響牙齒萌出，牙根的形成和牙齒硬組織表面形態(tài)促使頜骨壞死：目前涉及下頜骨壞死的雙磷酸鹽藥物主要是唑來(lái)磷酸和帕米膦酸，為此，F(xiàn)DA于2004年8月25日更新了兩藥的說(shuō)明書，加入了可能引發(fā)下頜骨壞死及相關(guān)內(nèi)容。雙磷酸鹽藥物的副作用抑制頜骨吸收雙磷酸鹽藥物的副作用7抑制破骨細(xì)胞下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶升高甲狀旁腺激素破壞鈣磷代謝平衡抗血管生成損傷部位含氧血流量降低雙磷酸鹽藥物致骨壞死的相關(guān)機(jī)制過度抑制骨轉(zhuǎn)化（bone

turnover），無(wú)法完成日常損傷的修復(fù)，骨持續(xù)礦化，變脆易折抑制破骨細(xì)胞雙磷酸鹽藥物致骨壞死的相關(guān)機(jī)制過度抑制骨轉(zhuǎn)化（b8局部表現(xiàn)：初期：壞死部位間歇性或持續(xù)性針刺樣疼痛后期：牙齦腫脹，牙齒疼痛，松動(dòng)脫落，窗口不愈合，嚴(yán)重時(shí)牙槽骨暴露，口內(nèi)外瘺管相通，瘺口溢膿，口臭明顯。全身表現(xiàn)：體質(zhì)衰弱，營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，貧血。臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)9雙磷酸鹽用藥史臨床表現(xiàn)：頜面部有暴露的死骨，并持續(xù)八周以上（AAOMS）影像學(xué)檢查：曲面斷層，DSA，放射性核素顯像排除放射性骨壞死：未曾接受放射治療診斷雙磷酸鹽用藥史診斷10普通頜骨骨髓炎的治療方法有哪些？ （1）藥物治療：足量、有效抗生素+全身支持療法 （2）外科治療：引流排膿、除去病灶 急性期：拔除病灶牙及相鄰松動(dòng)牙→鑿去部分骨外板敞

開髓腔排膿→膿腫低位切開引流 慢性期死骨形成中央型：手術(shù)摘除死骨塊

邊緣型：手術(shù)刮除淺表性死骨或病理性肉芽組織 （3）HBO（高壓氧）治療：反復(fù)發(fā)作慢性骨髓炎治療方法普通頜骨骨髓炎的治療方法有哪些？治療方法11對(duì)于雙磷酸鹽相關(guān)性頜骨壞死：有文獻(xiàn)報(bào)道：常規(guī)手術(shù)治療可能激惹病變，使其進(jìn)一步擴(kuò)展，使癥狀加重，傷口不愈合，繼發(fā)感染。若行手術(shù)治療，是否同期進(jìn)行頜骨缺損的修復(fù)？以何種方式修復(fù)？截骨范圍如何確定？這些問題目前尚缺乏統(tǒng)一的意見在缺乏足夠治療經(jīng)驗(yàn)的情況下，共識(shí)是側(cè)重于疾病的預(yù)防和局部保守性處理。治療方法對(duì)于雙磷酸鹽相關(guān)性頜骨壞死：治療方法12a.將要使用雙磷酸鹽藥物的患者：重點(diǎn)放在降低骨壞死發(fā)生的幾率上。雖然發(fā)生病損的幾率比較低，但是進(jìn)行過口腔手術(shù)的大多數(shù)患者出現(xiàn)了病損。建議至少在完成口腔手術(shù)后4~6周后開始最初的二磷酸鹽治療，從而保證組織的完全愈合。同時(shí)保證口腔衛(wèi)生情況良好。治療方法a.將要使用雙磷酸鹽藥物的患者：治療方法13b.沒有癥狀的雙磷酸鹽藥物使用者：保持良好的口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔疾病，從而避免口腔手術(shù)的發(fā)生。如果牙齒沒有保留價(jià)值，可以先將牙冠去掉，保留牙根，并對(duì)牙根進(jìn)行牙髓治療。避免口腔種植。治療方法b.沒有癥狀的雙磷酸鹽藥物使用者：治療方法14c.確定出現(xiàn)骨壞死的患者：一期：死骨暴露，無(wú)疼痛和感染癥狀，可使用抗菌的含漱劑，無(wú)需手術(shù)治療二期：死骨暴露，有疼痛感染的癥狀，積極止痛，使用抗菌的含漱劑，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物。可進(jìn)行淺表性清創(chuàng)，以解除對(duì)軟組織的不良刺激。三期：死骨暴露，有疼痛感染的癥狀，并伴有病理性骨折/口外瘺/骨質(zhì)破壞至下頜骨下緣，積極止痛，手術(shù)清創(chuàng)或截骨切除病變，聯(lián)合抗菌素治療，手術(shù)治療方案應(yīng)慎重。治療方法c.確定出現(xiàn)骨壞死的患者：治療方法15下牙槽神經(jīng)管與第三磨牙的關(guān)系，以及處理方法下牙槽神經(jīng)管與第三磨牙的關(guān)系，以及處理方法16根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，下頜第三磨牙根尖與下牙槽神經(jīng)管距離:大于6mm：20%0~1mm：3%與神經(jīng)管骨皮質(zhì)直接接觸：48%神經(jīng)管骨皮質(zhì)中斷不連續(xù)

：29%

下頜第三磨牙傳統(tǒng)拔除后下牙槽神經(jīng)損傷的發(fā)生率：短期損傷：0.41%~8.1%長(zhǎng)期損傷：0.014%~3.6%長(zhǎng)期損傷通常有嚴(yán)重不適感：下唇及頦部皮膚不完全性麻木或兼有燒灼、刺痛、蟻?zhàn)叩犬悩痈?，成為醫(yī)患糾紛的重要原因之一根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，下頜第三磨牙根尖與下牙槽神經(jīng)管距離:171）牙鋌對(duì)下頜神經(jīng)管擠壓導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)間接損傷2）氣鉆切割下頜管對(duì)神經(jīng)的直接損傷3）下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)下牙槽神經(jīng)的直接損傷4）牙根脫位時(shí)損傷下牙槽血管束大量出血壓迫下牙槽神經(jīng)5）神經(jīng)穿過牙根，拔牙時(shí)神經(jīng)撕裂損傷6）根骨黏連，拔牙時(shí)下頜管周圍骨壁被破壞損傷神經(jīng)7）拔牙前根尖炎癥，拔牙后炎癥擴(kuò)散激惹神經(jīng)8）劈冠拔牙、斷根掏根對(duì)下頜管擠壓常見的下牙槽神經(jīng)損傷原因1）牙鋌對(duì)下頜神經(jīng)管擠壓導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)間接損傷常見的下牙槽神181）術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)確的預(yù)判，指導(dǎo)術(shù)中操作避開危險(xiǎn)區(qū)，減少對(duì)根尖下頜管方向的施力。如何避免損傷下牙槽神經(jīng)？1）術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)確的預(yù)判，指導(dǎo)術(shù)中操作避開危險(xiǎn)區(qū)，減少對(duì)根尖19根尖片：ROOD&SHEHAB的七種分類下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)關(guān)系的影像學(xué)評(píng)估根尖片：ROOD&SHEHAB的七種分類下頜第三磨牙與下牙20下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)關(guān)系的影像學(xué)評(píng)估CBCT

下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)關(guān)系的影像學(xué)評(píng)估211）術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)確的預(yù)判，指導(dǎo)術(shù)中操作避開危險(xiǎn)區(qū)，減少對(duì)根尖下頜管方向的施力。2）微創(chuàng)原則：術(shù)中避免錘擊劈冠拔牙，避免產(chǎn)生向下向舌側(cè)的沖擊外力3）盡量避免斷根，一旦出現(xiàn)斷根，深部取根避免盲目操作對(duì)下頜管施加壓力，估計(jì)去除困難者可留置不取。4）搔刮時(shí)避免向牙槽窩底用力5）對(duì)于患者：建議在20歲之前牙根未完全形成時(shí)拔除，此時(shí)根阻力不大，相對(duì)容易拔除如何避免損傷下牙槽神經(jīng)？1）術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)確的預(yù)判，指導(dǎo)術(shù)中操作避開危險(xiǎn)區(qū)，減少對(duì)根尖22一旦出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)拔牙時(shí)斷根移位于深部、牙槽窩底活潑性出血或患者突然有一過性電擊樣感覺拔牙后2~3小時(shí)麻藥效果完全消失后下唇仍麻木或患者次日復(fù)診時(shí)主訴下唇不同程度麻木感或其它異常感，亦可同時(shí)有自發(fā)性輕微刺痛、燒灼發(fā)脹等不適感。觸診下唇感覺麻木、遲鈍，下唇有變厚感。牙齒咬合墊高感。一旦出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)23觸診下唇麻木范圍：下唇正中線至患側(cè)口角稍后，上至口角平行線，下至下頜下緣。若神經(jīng)損傷同時(shí)有血管破裂，血液可能從下頜管滲出至頦部皮下暫時(shí)形成出血斑。電測(cè)：（判斷預(yù)后）電測(cè)方法：用活力電測(cè)儀對(duì)雙側(cè)下頜1-5進(jìn)行牙髓活力反應(yīng)電測(cè)比較，患側(cè)5個(gè)牙中，至少有4個(gè)牙的牙髓活力反應(yīng)比健側(cè)增強(qiáng)5度以上為“活力反應(yīng)敏感”；比健側(cè)減弱5度以上為“活力反應(yīng)明顯下降”；比健側(cè)增減不足5度為“活力反應(yīng)無(wú)明顯差別”患側(cè)牙髓活力無(wú)明顯下降者，多數(shù)在半年到1年內(nèi)較快痊愈；患側(cè)牙髓活力反應(yīng)明顯下降者，多數(shù)在多年后仍不能痊愈。預(yù)測(cè)符合率80-100%。觸診下唇麻木范圍：下唇正中線至患側(cè)口角稍后，上至口角平行線，24治療方法藥物：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：維生素B12、B1；消除水腫：糖皮質(zhì)激素理療：電刺激、激光、紅外、磁療顯微神經(jīng)外科手術(shù)：包括神經(jīng)縫合、自體神經(jīng)移植、神經(jīng)松解手術(shù)等。減壓類手術(shù)：包括神經(jīng)梳理、異物取出術(shù)等治療方法藥物：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：維生素B12、B1；消除水腫：糖皮質(zhì)25其它方法截冠留根法正畸牽引法去除近中冠阻力牙萌出后拔除其它方法截冠留根法26截冠留根法1切開2去骨:裂鉆少量去骨，暴露釉牙骨質(zhì)界。3去冠:裂鉆與牙長(zhǎng)軸呈45度角，從頰側(cè)向舌側(cè)截冠，截冠線于釉牙骨質(zhì)界下方1~2mm，切割深度約為裂鉆工作段長(zhǎng)度，骨鑿輕柔翹開去冠。4修整截面:最終截面于牙槽骨下3mm，沒有釉質(zhì)殘留(殘留的釉質(zhì)將阻止愈合)。截面生理鹽水充分沖洗。5清創(chuàng):下頜第二磨牙遠(yuǎn)中面刮凈軟組織，生理鹽水沖洗。6縫合截冠留根的手術(shù)操作過程中，要注意盡量降溫，以避免斷根根髓壞死。截冠要徹底，不能遺留任何釉質(zhì)組織，否則影響愈合。盡量避免術(shù)后感染。截冠留根法1切開27排除標(biāo)準(zhǔn)1易局部感染者：糖尿病者、免疫功能低下者（如HIV、化療、頭頸部放療、骨硬化）2系統(tǒng)感染者3先天或后天下頜神經(jīng)發(fā)育缺陷、神經(jīng)肌肉疾病4下頜第三磨牙牙髓炎、根尖周炎、冠周炎、囊腫。5牙根已松動(dòng)，該牙根可能成為有動(dòng)度的異物引起炎癥;6沿下頜神經(jīng)管長(zhǎng)軸水平阻生的第三磨牙，因?yàn)榻毓谶^程就可能傷及下頜神經(jīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)1易局部感染者：糖尿病者、免疫功能低下者（如HIV28短期術(shù)后并發(fā)癥：傳統(tǒng)拔除術(shù)短期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.6%~30.9%，主要包括干槽癥、感染、術(shù)后出血以及神經(jīng)損傷感覺異常。截冠留根法神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯降低，其余并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)拔牙法相近。

長(zhǎng)期術(shù)后并發(fā)癥：主要為根上移和根暴露：Dolanmaz等對(duì)47例截冠留根法觀察1~48月，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月時(shí)根上移3.4mm;12個(gè)月根上移3.8mm;24個(gè)月根上移4.0mm。短期術(shù)后并發(fā)癥：傳統(tǒng)拔除術(shù)短期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.6%~29外科病例分析課件：化學(xué)性藥物性頜骨骨髓炎30綜上所述，現(xiàn)有的研究表明，截冠留根法有利于降低低位阻生齒拔除的下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，不會(huì)增加干槽癥或感染等其他風(fēng)險(xiǎn)，有臨床可行性。但關(guān)于其適應(yīng)證選擇，臨床操作規(guī)范及其保留根段可能出現(xiàn)的問題(如感染導(dǎo)致根尖炎，根上移萌出需二次手術(shù)等)，仍需大樣本的臨床研究及總結(jié)。綜上所述，現(xiàn)有