糖尿病周圍神經(jīng)病變教學(xué)教材

糖尿病周圍神經(jīng)病變精品資料義在6指變。0（9各破痛。學(xué)學(xué).為4％0％。.占0％-60％。3.在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85％發(fā)生在足部潰瘍后。4.在糖尿病患者中，5個(gè)潰瘍中有4個(gè)是因?yàn)橥鈧T發(fā)或惡化。5.美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/3花在糖病足病的治療上，截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高（二）我國(guó)資料1.我國(guó)糖尿病患病率高達(dá)10％，糖尿病人數(shù)已接近1個(gè)億，是世界糖尿病發(fā)病人數(shù)除印度外最多的國(guó)家。2.我國(guó)糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％，老年人是糖尿病足的危險(xiǎn)人群。足部潰瘍多發(fā)生于糖尿病起病后10年。病程超過(guò)20年者，約45％發(fā)生足部神經(jīng)障礙性病變。僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝2精品資料.為%瘍。說(shuō)占%非的%后0有%中為2能的25倍。每30秒就有人因?yàn)樘悄虿∽愣ヒ粭l腿。三、糖尿病足的發(fā)病機(jī)制（一）神經(jīng)病變感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病變。（二）血管病變1．大血管動(dòng)脈粥樣硬化、閉塞。2．微血管病變、微循環(huán)障礙。（三）感染在血管病變及神經(jīng)病變基礎(chǔ)上發(fā)生，是發(fā)展、迅速惡化的重要因素，常會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良的重度壞疽。（四）足部畸形繼發(fā)的各種損傷四、糖尿病足的常見(jiàn)的誘因（一）鞋子不合適、新鞋磨傷。（二）碰撞傷、水泡破裂、燙傷、潰破。（三）雞眼、甲溝炎。（四）修甲損傷。五、糖尿病足部形態(tài)、功能的改變僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝3精品資料不保。變.。.。.。.。.。燈1被。燈2是。燈3是。燈4。燈5。瘍潰潰。燈7是。機(jī)不經(jīng)。僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝4精品資料級(jí)型.疽的3/4。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，動(dòng)靜脈同時(shí)受累，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。壞疽輕重不一，淺表潰瘍或嚴(yán)重壞疽。局部常有紅、腫、熱、痛，功能障礙，病灶發(fā)展較快，迅速波及全足，嚴(yán)重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。2.干性壞疽僅占?jí)木也∪说?%。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄；或動(dòng)脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少，導(dǎo)致阻塞動(dòng)脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生干性壞疽。臨床表現(xiàn)為干性壞疽的足趾或全足逐漸干枯變黑，有時(shí)自行脫落，常伴有較為明顯的疼痛。3.混合性壞疽較干性壞疽稍多見(jiàn)。占?jí)木也∪说?5%。濕性壞疽和干性壞疽的病灶同時(shí)發(fā)生在同一肢端的不同部位。病情一般較重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及足的大部分或全足。（二）糖尿病足病因的分類1.神經(jīng)性潰瘍易發(fā)于受壓點(diǎn)或胼胝處，如第一和第五跖趾關(guān)節(jié)跖面或足跟胼胝后緣部位。潰瘍無(wú)疼痛，深而易出血，周圍常有慢性炎癥反應(yīng)和胼胝。僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝5精品資料.性后。.性。（r）0。1。2。3。4。5。）級(jí)0級(jí)麻表。1級(jí)雞部。2級(jí)僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝6精品資料度貫帶。3級(jí)性顯。4級(jí)，性。6.5級(jí)全足壞疽。足的大部或足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，尸干，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。一般多采用外科高位截肢術(shù)?；脽?1顯示的是足部潰瘍好發(fā)部位。七、糖尿病足的診斷（一）患者的主訴、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)包括神經(jīng)病變和血管病變的表現(xiàn)及感染、足的畸形，以及足潰瘍、足壞疽。1.糖尿病神經(jīng)病變的癥狀（1）對(duì)疼痛和溫度的敏感性降低。（2）感覺(jué)異常（如出現(xiàn)麻木、針刺、燒灼、蟻行感及感覺(jué)過(guò)敏等）。僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝7精品資料（3神大。燈4的在病期毫燈5是足者燈6顯瘍。（4）變或織關(guān)常X多該。（5變障周。燈9，。.狀皮嚴(yán)僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝8精品資料自。燈1。查.查（1。（2、t。（3變1：0、0度。0。的40克壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評(píng)判患者對(duì)疼痛的感覺(jué)。保護(hù)性溫度覺(jué)——局部皮膚涼熱感覺(jué)檢查，常用水杯法（將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評(píng)判患者的涼熱感覺(jué)）。和Tip-Therm（Germany）涼熱感覺(jué)檢查器。2）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能：肌萎縮、肌無(wú)力、踝反射。3）自主神經(jīng)功能：出汗減少、胼胝、足溫暖、足背靜脈膨脹。4）血管病變：足部皮膚蒼白或發(fā)紫，股、腘動(dòng)脈、足部等動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，下肢及足部皮膚溫度減低。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）空腹血糖，餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白。僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝9精品資料（2及4。（3，C，b，C。（4。（5蛋。（6。.查（1踝/（I比（D。肢PD于1。踝/為1～4。的I到-0，。<9；7～5，；5～3為脈；<3當(dāng)A>3時(shí)。，AI板，的I。（2（T查僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝10精品資料風(fēng)當(dāng)0V；V；V預(yù)。.查在0易定足?？蓹z出內(nèi)膜增厚、血管硬化、斑塊、血管狹窄或閉塞4種病變，糖尿病足患者主要累及腘動(dòng)脈，其次是脛后動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈，足背動(dòng)脈及股動(dòng)脈，常作為下肢血管病變的篩查。5.螺旋CT血管造影及核磁共振動(dòng)脈造影下肢血管CTA、MRA圖像清晰，特異性和敏感性超過(guò)二維超聲，與動(dòng)脈造影檢查吻合率高。6.選擇性血管造影穿刺部位最常用股動(dòng)脈。目的是了解下肢血管病變的范圍、血流分布、閉塞程度、部位，有無(wú)側(cè)枝循環(huán)，可為確定截肢平面提供依據(jù)，并為血管重建手術(shù)及介入放射學(xué)治療做準(zhǔn)備。屬于有創(chuàng)檢查，且造影后可能引起血管痙攣，從而加重肢體缺血。有基線腎功能損害的患者可以發(fā)生造影劑引起的腎病，這些患者可以選用其他比較安全的造影劑。7.經(jīng)皮氧分壓測(cè)定僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝11精品資料背力>g。O2g生。O2g可。X查X，關(guān)跗。.位.（MV）.（SV）、糖療血重疼。療.療。.療僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝12精品資料；不。有62（1）西。.（TC）C用TCC可能會(huì)引起相關(guān)皮膚并發(fā)癥，但發(fā)生率較低且損傷一般是暫時(shí)的。有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說(shuō)明TCC對(duì)足部減壓防治潰瘍是非常有效的，間斷使用TCC也同樣有效。在使用過(guò)程中應(yīng)掌握使用技巧，防止相關(guān)并發(fā)癥。4.糖尿病足感染的預(yù)防和治療糖尿病足感染包括淺部和深部感染兩部分。（1）淺部足感染一般發(fā)生在多次創(chuàng)傷之后，如甲溝炎、足趾感染、淺表潰瘍，很少出現(xiàn)全身癥狀。常是深部足感染的前提，多由葡萄球菌和鏈球菌或真菌引起。根除感染的方法是合理應(yīng)用抗菌劑及去除病灶。足部皮膚真菌感染以足部真菌感染最常見(jiàn)，常合并有細(xì)菌混雜或重復(fù)感染。真菌感染的糖尿病患者應(yīng)該用抗真菌方法處理。局部用藥較口服用藥更有效且便宜?？诜煼☉?yīng)僅限于局部療法失效和慢性感染患者。而足部皮膚細(xì)菌感染大多數(shù)應(yīng)是G+球菌、鏈球菌所致。（2）深部感染僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝13精品資料感?？谷窘亍?8。（3）則1果。2）輕度或中度感染時(shí)選擇窄譜抗生素，根據(jù)最常見(jiàn)的病原體和已知的當(dāng)?shù)乜股孛舾行再Y料選擇初始治療，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床對(duì)初始治療方案的反應(yīng)調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性用藥。3）治療均應(yīng)覆蓋葡萄球菌和鏈球菌，根據(jù)臨床情況或既往培養(yǎng)和目前格蘭氏染色結(jié)果，如果有必要可以選擇廣譜抗生素。幻燈70顯示的是足部感染不同臨床癥狀和相關(guān)病原體?；脽?1顯示的是糖尿病足感染的抗菌藥物應(yīng)用。（二）高壓氧治療能提高肢體經(jīng)皮氧分壓，且在治療后數(shù)小時(shí)仍保持較高水平。高濃度的組織氧可抑制厭氧菌的生長(zhǎng)及毒素產(chǎn)生，并通過(guò)維持氧分壓大于4kPa，使巨噬細(xì)胞依賴氧的殺傷活性得以發(fā)揮。（三）足局部創(chuàng)面處理：清創(chuàng)、換藥僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝14精品資料染啟自及如t，t）。燈74和5。療.水創(chuàng)和出。.的。.之取。療.般外。僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝15精品資料.有2。.種。.于。.目。療治。.術(shù)位的壓受。.術(shù)長(zhǎng)干的僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝16精品資料率轉(zhuǎn)等。復(fù)為7個(gè)亞單位。手術(shù)方式有游離植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮瓣轉(zhuǎn)移等。游離皮瓣移植修復(fù)應(yīng)用相對(duì)較少，主要是糖尿病足血管病變影響手術(shù)的成功率，手術(shù)難度也相對(duì)較大。關(guān)節(jié)成形種類繁多，如足躊趾關(guān)節(jié)成形術(shù)、三關(guān)節(jié)融合術(shù)等。截肢手術(shù)分為大截肢和小截肢，區(qū)別是截肢平面在踝上還是踝下。3.下肢血供的重建方法目的是避免截肢、挽救患肢或降低截肢的平面。（1）下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療：包括股淺動(dòng)脈以上病變的介入和膝下小動(dòng)脈的介入，以及其他措施：如血管內(nèi)超聲消融術(shù)，血管內(nèi)斑塊旋切等。（2）下肢動(dòng)脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動(dòng)脈-股-腘動(dòng)脈旁路移植，下肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈旁路移植。（3）其他措施：下肢靜脈動(dòng)脈化、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、動(dòng)脈內(nèi)膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動(dòng)脈旁路移植+小腿大隱靜脈動(dòng)脈化等。（4）下肢動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及支架置入術(shù)將帶特制耐壓球囊的導(dǎo)管在熒光屏下使之通過(guò)動(dòng)脈阻塞或狹窄區(qū)，調(diào)節(jié)球囊位置，使之恰在病變的管腔內(nèi)，向囊內(nèi)加壓，由球囊擴(kuò)張導(dǎo)致狹窄區(qū)擴(kuò)張；然后或同時(shí)置入支架。此方法對(duì)大動(dòng)脈如髂、股動(dòng)脈病變效果較好，在腘動(dòng)脈及其以下的動(dòng)脈效果則較差。由于此種介入手術(shù)成功后可避免行血管移植術(shù)，因而它對(duì)某些“高危”病人是個(gè)福音。但因糖尿病病人的動(dòng)脈鈣化頗重，故此手僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝17精品資料阻。燈85痛1周見(jiàn)。燈86是張，長(zhǎng)一條是正張。影，的成燈7。給者架燈8所。（PA）層失燈89。（PA及支入在的2以復(fù)。.術(shù)（1主-髂脈-股-用體。僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝18精品資料（2或。（3端。、糖尿病足綜合療與級(jí)處理（一）合治的三階段1.基礎(chǔ)治階段主要內(nèi)包括制糖病，改微循及大管再疏，抗染，正各種相關(guān)慢性發(fā)癥支持療。此段的療用藥需要穿治整個(gè)過(guò)程的始終但對(duì)疽局除急性膿切引流，不宜分清手術(shù)理。2.去腐階段時(shí)機(jī)的握，過(guò)基治療階之后患者般情況轉(zhuǎn)，尿病感染得到控，循與微環(huán)得到善，關(guān)急性并發(fā)得到本控。壞疽與健康組界限較清，可進(jìn)去腐段。階段重是去逐漸除壞死組織，多取蠶的方。加大流力，為肌創(chuàng)造件。3.生肌階段經(jīng)過(guò)基治療清創(chuàng)腐兩個(gè)段之，患全身情明顯轉(zhuǎn)。環(huán)與微循環(huán)礙得明顯善，感及糖病得控制，關(guān)并癥得基本糾正，壞組織漸清，分泌明顯少，生肉芽織開(kāi)生長(zhǎng)此階段重點(diǎn)是運(yùn)各種肌手，促進(jìn)疽局生長(zhǎng)使創(chuàng)面日愈。（二）合治的五措施1.控制糖病僅供學(xué)習(xí)與交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝19精品資料水。.環(huán)改。.染，毒。.癥。.理。紹例1燈96療后情況。例2燈97到足趾已發(fā)把掉肌、藥，者。例3燈98。結(jié)僅供學(xué)習(xí)