PBL案例1冠心病課件

PBL案例1冠心病PBL案例1冠心病1

冠脈循環(huán)

1.冠脈血流的特點(diǎn)

路徑短、流速快、壓力高

血流量大、攝氧率高

血流量有明顯時(shí)相性

舒張期血壓和時(shí)相冠脈循環(huán)1.冠脈血流的特點(diǎn)路徑短、流速快、壓力高2PBL案例1冠心病課件3PBL案例1冠心病課件4PBL案例1冠心病課件5PBL案例1冠心病課件6PBL案例1冠心病課件7PBL案例1冠心病課件8【冠心病分型】

根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞的程度和心肌供血不足的發(fā)展程度，可分為5型。

1．隱匿型冠心病

2．心絞痛型冠心病

3．心肌梗死型冠心病

4．缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常型）5．猝死型冠心病

因原發(fā)心臟驟停而猝然死亡。多因缺血心肌發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律失常所致。

【冠心病分型】

根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管9

心絞痛（anginapectoris）是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)性缺血缺氧而引起的臨床綜合征。

一、心絞痛

心絞痛（anginapectoris）是由于冠狀10【病因和發(fā)病機(jī)制】1.病因冠狀動(dòng)脈病

(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

(2)先天性冠狀動(dòng)脈畸形

(3)風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎心瓣膜病：主動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全原發(fā)性肥厚性心肌病其他：梅毒性主動(dòng)脈炎、高血壓等【病因和發(fā)病機(jī)制】1.病因112.發(fā)病機(jī)制：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或部分閉塞時(shí)，血流量減少；心肌負(fù)荷增加或冠脈血流量驟然下降，導(dǎo)致心肌血流供求矛盾。

5～10％病人無冠狀A(yù)主要分支的病變。

誘因和加重因素：勞累過度、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過速等。2.發(fā)病機(jī)制：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或部分閉塞12疼痛的產(chǎn)生原因：缺血缺氧，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，刺激心臟自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)T1-5及相應(yīng)脊髓段傳至大腦，產(chǎn)生痛覺，反映在與自主神經(jīng)傳入水平相同脊髓節(jié)段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域。疼痛的產(chǎn)生原因：缺血缺氧，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，刺激心臟13【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀

典型：發(fā)作性心前區(qū)疼痛

臨床特點(diǎn)為：

（3）放射性左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、或至頸、咽、下頜部。（1）部位

主要在胸骨體上、中段后或心前區(qū)。（2）性質(zhì)

“四感”：壓迫(榨)感、發(fā)悶感、緊縮感、燒灼感。但具“三不”：不尖銳、不象針刺、不象刀扎(割)樣。發(fā)作時(shí)患者被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)?！九R床表現(xiàn)】

1．癥狀

典型：發(fā)作性心前區(qū)14

（4）誘因常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、休克等誘發(fā)。典型的心絞痛是在勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)發(fā)作，而且常在相似的條件下發(fā)生。

（5）持續(xù)時(shí)間疼痛多在3~5min內(nèi)逐漸消失。發(fā)生頻率可數(shù)日至數(shù)周1次，亦可一日數(shù)次。

（6）緩解性

去除誘因、停止活動(dòng)(休息)、使用硝酸甘油制劑可緩解。

（4）誘因常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、休157．冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

適應(yīng)證為：

①在藥物治療過程中，心絞痛嚴(yán)重頻繁發(fā)作，擬明確冠脈病變情況采取介入治療或冠脈旁路移植手術(shù)者；

②胸痛不能除外心絞痛，無法進(jìn)行無創(chuàng)性檢查或必須確診者。

一般認(rèn)為，管腔縮小70%~75%以上就會(huì)嚴(yán)重影響供血，縮小50%~70%也有意義。

7．冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

適應(yīng)證為：

①在藥物治療過程中，心絞16冠狀動(dòng)脈造影的方法冠狀動(dòng)脈造影的方法17正常冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊罢９跔顒?dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊?8【診斷和鑒別診斷】

1.診斷典型發(fā)作特點(diǎn)+體征+輔助檢查2.分型診斷（1）穩(wěn)定型心絞痛定義：指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個(gè)月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定（疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間以及緩解方式大致不變）機(jī)制：在冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄即氧供不足的基礎(chǔ)上，需氧有一過性增加所致【診斷和鑒別診斷】1.診斷典型發(fā)作特點(diǎn)+體征+輔助檢查219（2）不穩(wěn)定型心絞痛定義：心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重趨勢，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死。包括初發(fā)的心絞痛（1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負(fù)荷即可誘發(fā)）、逐漸加重的心絞痛（穩(wěn)定性心絞痛，1個(gè)月內(nèi)加重）、變異型心絞痛。機(jī)制：由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、表面上有血小板聚集或刺激冠狀動(dòng)脈痙攣所致。變異型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛的特殊類型，主要由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，表現(xiàn)為短暫ST段抬高的特異的心電圖變化。（2）不穩(wěn)定型心絞痛20I級(jí)：一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限，僅在強(qiáng)、快、長時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛；II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快走、飯后、寒冷或頂風(fēng)逆行、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓，步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山均引起心絞痛。III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限。步行1-2個(gè)街區(qū)，或登樓一層即引起心絞痛。IV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。3.穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)I級(jí)：一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限，僅在強(qiáng)、快、長時(shí)間21(1)急性心肌梗塞(2)其他疾病引起的心絞痛(3)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神經(jīng)肌肉、椎體性疾病等引起胸痛(4)心臟神經(jīng)癥4.鑒別診斷(1)急性心肌梗塞4.鑒別診斷22【治療】

去除易患因素改善冠脈血供、減少心肌氧耗治療動(dòng)脈粥樣硬化1．治療原則【治療】

1．治療原則23

去除易患因素-積極防治高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高膽固醇血癥、貧血、甲亢等疾病，從各年齡人群上來預(yù)防冠狀動(dòng)脈病的發(fā)生。-消除焦慮、緊張、恐懼和不安等負(fù)性心理因素。-有指導(dǎo)的安排飲食和生活習(xí)慣，戒煙、減肥、保溫防寒、不暴飲暴食等。去除易患因素-積極防治高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、242.藥物治療五類藥物（1）硝酸酯類：硝酸甘油；消心痛（硝酸異山梨醇酯）（2）β受體阻滯劑：美托洛爾；普萘洛爾；（3）鈣通道阻滯劑：維拉帕米(異搏定)；硝苯地平(心痛定)

（4）抗血小板或血栓形成藥物：阿司匹林(ASA)（5）降（調(diào)）脂藥物：

2.藥物治療五類藥物（1）硝酸酯類：硝酸甘油；消心痛（硝酸25

中藥復(fù)方血栓通、活心丹(九龍丹)、心寶、日本救心、地奧心血康、熊膽救心丹、血栓心脈寧、舒心口服液、松液血脈康、麝香保心丸、心可舒、葛根注射液等。中藥26

治療藥物的選擇(1)穩(wěn)定型心絞痛控制發(fā)作和快速預(yù)防，應(yīng)首選硝酸甘油舌下含服，對(duì)單用硝酸甘油療效不佳且發(fā)作頻繁者，在無禁忌癥的前提下，可與β受體阻斷藥合用或改用β受體阻斷藥。對(duì)合用后仍不能達(dá)到滿意療效者，再加用硝苯吡啶。治療藥物的選擇(1)穩(wěn)定型心絞痛控制發(fā)作和快速預(yù)防，應(yīng)首27慢性穩(wěn)定性心絞痛的維持治療可選用長效硝酸酯、鈣通道阻滯藥和β受體阻滯藥。對(duì)血壓正常者，長效硝酸酯類較為合適。對(duì)高血壓病人，選用一種長效鈣通道阻滯藥或β受體阻斷藥較為合適。對(duì)有持續(xù)高血壓、竇性心動(dòng)過緩、房室結(jié)功能障礙者，可選緩釋硝苯地平或長效二氫吡啶。慢性穩(wěn)定性心絞痛的維持治療可選用長效硝酸酯、鈣通道阻滯藥和β28(2)不穩(wěn)定型心絞痛這類病人常因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的斷裂、剝離和血小板聚集發(fā)生冠脈血栓栓塞。因此，對(duì)大多數(shù)病人可靜脈注射肝素，另外，阿斯匹林也可通過抑制環(huán)氧酶，減少TXA2的生成，抑制血栓形成，減少這類病人心肌梗塞的發(fā)生率。除了肝素和阿斯匹林外，也可用硝酸甘油和β受體阻斷藥作抗缺血治療，對(duì)頑固性病人也應(yīng)加用鈣通道阻滯藥，此外還應(yīng)給予調(diào)脂治療。不主張溶栓高?；颊咧鲝埛e極早期有創(chuàng)治療（介入）(2)不穩(wěn)定型心絞痛不主張溶栓29(3)變異型心絞痛這類心絞痛因多由冠脈痙攣所致，故硝酸酯類和鈣通道阻滯藥，更能有效地緩解和消除心肌缺血性發(fā)作。(3)變異型心絞痛30二、心肌梗死心肌梗死（myocardialinfraction）是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血性壞死所致。二、心肌梗死31【病因和發(fā)病機(jī)制】

1.觸發(fā)病因（情況）（1）管腔內(nèi)血栓形成、斑塊破潰、出血、持續(xù)痙攣；（2）冠脈灌流量銳減：休克、出血、脫水、手術(shù)、嚴(yán)重心律失常等；（3）冠脈血供明顯不足：重活、情緒激動(dòng)、血壓劇升等?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】1.觸發(fā)病因（情況）32

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥等）管腔嚴(yán)重狹窄觸發(fā)病因冠狀動(dòng)脈內(nèi)血供急劇減少或中斷，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立心肌嚴(yán)重而持續(xù)性急性缺血達(dá)1h以上時(shí)，即可發(fā)生心肌梗死。

2.發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥等）管333．病理和病理生理變化（1）冠狀動(dòng)脈病變

廣泛彌漫的粥樣硬化，管腔明顯狹窄。（2）心肌病變

冠狀動(dòng)脈閉塞后20~30min，所供血的部分心肌即可發(fā)生壞死。1~12h之間呈凝固性壞死，隨后逐漸溶解，形成肌溶灶，再后漸有肉芽組織形成。（3）病理生理

主要為心室收縮和舒張功能的改變，并由此而來的血流動(dòng)力學(xué)變化。3．病理和病理生理變化（1）冠狀動(dòng)脈病變34【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)：乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，以初發(fā)勞累性和惡化勞累性心絞痛最為突出。同時(shí)心電圖可有一過性ST段抬高或壓低，T波倒置或增高。發(fā)現(xiàn)先兆應(yīng)及時(shí)處理，部分患者可避免心肌梗死的發(fā)生。與MI的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。發(fā)生率(50-81.2%)發(fā)生時(shí)間：MI發(fā)病前數(shù)天-數(shù)周1．先兆【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)：乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等前352．癥狀

（1）疼痛最早出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，無明顯誘因。疼痛部位和性質(zhì)同心絞痛，但較重，時(shí)間長，休息和口服硝酸甘油無緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。一部分病人：以放射性疼痛為表現(xiàn)，如上腹痛、腓腸肌痛、頸背痛、上肢或牙痛等。2．癥狀（1）疼痛36

部分病人（25%~45%）：無痛性MI。常見于合并嚴(yán)重心律失常、心衰或低血壓、休克。老年人或嚴(yán)重高危狀態(tài)；糖尿病；術(shù)后AMI；多次AMI部分病人（25%~45%）：無痛性MI。常見于合并嚴(yán)重心37（2）全身癥狀：發(fā)熱（75%），多24~48h后出現(xiàn)，通常38oC，持續(xù)1W。

（3）胃腸道癥狀（1/2-2/3）：惡心，嘔吐、腸脹氣等。

（4）心律失常多數(shù)病人（75-95%）有此情況出現(xiàn)，一般出現(xiàn)在起病后1~2周內(nèi)?？砂橛蟹αΑ㈩^暈、昏厥等癥狀。以室性心律失常多見，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較常見。（2）全身癥狀：發(fā)熱（75%），多24~48h后出現(xiàn)，通常338（5）休克與低血壓疼痛期血壓常偏低。發(fā)生率：20%左右；發(fā)生時(shí)間：AMI后數(shù)天-1周內(nèi)；原因：

低血壓：疼痛、竇緩、血容量不足、使用血管擴(kuò)張劑不當(dāng)、右室梗塞(30-50%)

休克：MI面積>40%，神經(jīng)反射、乳頭肌斷裂，室間隔穿孔心排血量急劇下降，死亡率80-95%。（5）休克與低血壓疼痛期血壓常偏低。發(fā)生率：20%左右；39表現(xiàn)--心源性休克：1)SP<10.67KPa(80mmHg)，持續(xù)30min-1h以上2)外周灌注不足表現(xiàn)：

a.煩躁不安或神志遲鈍；

b.面色蒼白、皮膚濕冷，大汗淋漓，未梢發(fā)紺；

c.脈(搏)細(xì)而快；

d.尿量減少(每h<20ml)；

e.高乳酸血癥；表現(xiàn)--心源性休克：403．體征

（1）心臟體征心臟濁音界可輕、中度大，心率多增快，亦可減慢。

心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)奔馬律。

10%~20%患者在起病2~3d時(shí)出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致。

心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。（2）血壓除超急期血壓可增高外，幾乎所有患者的血壓均較梗死前降低。多數(shù)病人不能恢復(fù)至梗死前。

（3）其他各種心律失常等。3．體征（1）心臟體征心臟濁音界可輕、中度大，心率多增41【并發(fā)癥】

1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率高達(dá)50%。2．室壁膨脹瘤發(fā)生率

5%~20%。3．心肌梗死后綜合征發(fā)生率10%，MI后數(shù)W~數(shù)M內(nèi)發(fā)生，主要為心包炎、胸膜炎/肺炎、發(fā)熱、胸痛等。4．栓塞發(fā)生率1%~6%，1~2W內(nèi)出現(xiàn)。5．心臟破裂較少見，1W內(nèi)出現(xiàn)。【并發(fā)癥】1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率高達(dá)50%。425.血清酶學(xué)

①肌酸磷酸激酶（CK）②谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）③乳酸脫氫酶（LDH）

血清酶 升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間肌紅蛋白<2h12h1~2d肌鈣蛋白I3~4h11~24h7~10d

肌鈣蛋白T3~4h24~48h10~14d

CK <6h24h3~4d

CK-MB <4h 16~24h3~4d

GOT 6~12h 24~48h3~6d