微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診治中的應(yīng)用課件

微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診治中

的應(yīng)用福建省腫瘤醫(yī)院朱坤壽微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診治中

的應(yīng)用1

死亡前10位惡性腫瘤的構(gòu)成

男性

女性

肺癌27.20%肝癌17.58%胃癌15.15%食管癌10.15%結(jié)直腸癌6.74%胰腺癌3.27%白血病2.09%淋巴瘤2.00%腦神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤1.83%膀胱癌1.73%21.95%肺癌12.50%胃癌10.31%肝癌9.00%結(jié)直腸癌8.02%食管癌7.47%乳腺癌4.15%胰腺癌2.65%膽囊癌2.47%白血病2.40%卵巢癌(中國2008年腫瘤登記年報)

死亡前10位惡性腫瘤的構(gòu)成

男性

女性

肺癌27.221975-197713%1984-198613%1996-200316%JCO2009JANUARY10肺癌5年生存率的變化1975-197713%1984-198613%1996-23非小細胞肺癌的治療現(xiàn)狀非小細胞肺癌整體的5年生存率低外科手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療（包括靶向治療）仍為NSCLC治療的三大治療手段，其中外科切除在早期肺癌的治療中占有最重要的地位非小細胞肺癌的治療現(xiàn)狀4微創(chuàng)技術(shù)20世紀(jì)90年代初出現(xiàn)了以電視胸腔鏡為代表的微創(chuàng)胸外科技術(shù)，在肺癌外科治療中的應(yīng)用已日益成熟，并成為早期肺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式微創(chuàng)技術(shù)20世紀(jì)90年代初出現(xiàn)了以電視胸腔鏡為代表的微創(chuàng)胸外5微創(chuàng)技術(shù)胸腔鏡診斷治療縱隔鏡診斷EBUS-TBNA和EUS-FNA診斷微創(chuàng)技術(shù)胸腔鏡6VATS治療非小細胞肺癌VATS治療非小細胞肺癌7肺癌微創(chuàng)（VATS）與開胸（OS）切口比較肺癌微創(chuàng)（VATS）與開胸（OS）切口比較8VATS和開胸手術(shù)治療肺癌的比較Mckenna報告1100例病人行VATS下肺葉切除術(shù)。4.1%需要輸血2.5％中轉(zhuǎn)開胸率0.8％圍手術(shù)期死亡率

0％出血相關(guān)死亡病例

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.VATS和開胸手術(shù)治療肺癌的比較Mckenna報告1100例9VATS和開胸手術(shù)治療肺癌的比較術(shù)后疼痛評分鎮(zhèn)靜劑用量肋間神經(jīng)阻滯需求睡眠障礙——均明顯減少

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.VATS和開胸手術(shù)治療肺癌的比較術(shù)后疼痛評分Mckenn10VATS和開胸手術(shù)治療肺癌的比較留置胸管時間較短：4.0±2.8（VATS）vs8.3±8.9天(OS)住院時間縮短：5.3±3.7（VATS）vs12.2±11.1天(OS)并發(fā)癥減少:14.2%（VATS）vs50%(OS)——Mckenna

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.VATS和開胸手術(shù)治療肺癌的比較留置胸管時間較短：Mcke11VATS和開胸手術(shù)治療肺癌的比較肺功能損傷較少

6分鐘步行試驗，d7和d14的血氧分壓、氧飽和度、FEV1、FVC生活質(zhì)量明顯提高

完全恢復(fù)術(shù)前活動狀態(tài)顯著縮短，對切口長度滿意度較高，肩關(guān)節(jié)活動障礙顯著減少

LiWW,EurJcardio-thoracsurg,2003,23(3):390-396.VATS和開胸手術(shù)治療肺癌的比較肺功能損傷較少LiW12VATS和開胸手術(shù)治療肺癌的比較Whitson的系統(tǒng)性回顧（2008年第44屆美國胸外科醫(yī)師協(xié)會年會報告）及Yan的Meta分析（包含21項胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期肺癌對比研究）均顯示,胸腔鏡手術(shù)遠期生存不僅不劣于,甚至可能優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)

Whitson.AnnThoracSurg,2007,83(6):1965-1970.YanTD.JClinOncol,2009,27(15):2553-2562.

.VATS和開胸手術(shù)治療肺癌的比較Whitson的系統(tǒng)性回顧（13VATS的優(yōu)點創(chuàng)傷小、出血少對心肺功能影響較小安全可靠術(shù)后恢復(fù)快并發(fā)癥少減輕了術(shù)后疼痛使住院時間縮短明顯提高了生活質(zhì)量VATS的優(yōu)點創(chuàng)傷小、出血少14國外規(guī)范肺癌手術(shù)的范圍機構(gòu)切緣切除范圍肺門淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)NCCN陰性≧葉切除必需至少三站淋巴結(jié)

ACOSOG

陰性≧段切除

必需（強調(diào)10組）右胸：2、4和7組

左胸：5、6和7組

國外規(guī)范肺癌手術(shù)的范圍機構(gòu)切緣切除范圍肺門淋巴結(jié)縱隔淋15中國衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011版）最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清掃。建議：右胸清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。中國衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011版）最少對3個縱隔引流16NCCN2012肺癌外科治療原則如患者無解剖學(xué)和手術(shù)方面的禁忌證，只要不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除原則，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）是一個可以接受的合理選擇NCCN2012肺癌外科治療原則17VATS肺癌根治術(shù)我科經(jīng)驗2009.1.1－2012.9.30，我科已完成全腔鏡肺癌根治術(shù)199例，其中男性96例，女性103例，年齡：39－79歲，Ia期：43例，Ib期：92例，IIa期：8例，IIb期：21例，IIIa期：35例。因出血中轉(zhuǎn)開胸2例（1%）無嚴(yán)重并發(fā)癥已作為早中期肺癌切除的常規(guī)術(shù)式VATS肺癌根治術(shù)我科經(jīng)驗18

VATS肺癌根治術(shù)我科總結(jié)項目數(shù)據(jù)留置胸管時間（天）3.8±2.1住院時間（天）9.2±3.4并發(fā)癥發(fā)生率12.2％圍手術(shù)期死亡率0VATS肺癌根治術(shù)我科總結(jié)項目數(shù)據(jù)留置胸管19我科一例VATS右上肺癌根治術(shù)錄像手術(shù)錄像我科一例VATS右上肺癌根治術(shù)錄像20胸腔鏡活檢對外周肺部病變及胸膜病變?nèi)〔幕顧z或切除，胸腔積液的病理學(xué)檢查。作為縱隔鏡檢查的補充（尤其是6組淋巴結(jié)），或禁忌行縱隔鏡檢查時行縱隔淋巴結(jié)活檢。胸腔鏡活檢對外周肺部病變及胸膜病變?nèi)〔幕顧z或切除，胸腔積液的21縱隔鏡縱隔鏡目前是肺癌術(shù)前分期不可替代的檢查方法縱隔鏡22縱隔鏡縱膈淋巴結(jié)活檢術(shù)縱隔鏡縱膈淋巴結(jié)活檢術(shù)23縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢24

I.VanSchil.JThoraCardiovascSurg1989;97:240II.GdeedoA.EurRespirJ1997;10:1547-51III.HammoudZ.T.JThoraCardiovascSurg1999;118:894-9

縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)分期的價值IIIIIICases481001369Sensitivity91%89%97%Specificity100%100%100%Accuracy95%97%99%I.VanSchil.JThora25I.Weissberg.JMedSci1995;31:122-4II.LukeWP.JThoraCardiovascSurg1986;91:53-6III.HammoudZ.T.JThoraCardiovascSurg1999;118:894-9縱隔鏡術(shù)的安全性IIIIIICases93610002137Complication0.5%2.3%0.6%Mortality101I.Weissberg.JMedSci19926

GdeedoA,etal.EurRespirJ1997;10:1547-1551

Mediastionoscopy與CT比較MediastionoscopyCTSensitivity89%63%Specificity100%57%PPV100%41%NPV96%77%Accuracy97%59%GdeedoA,etal.EurRespir27CT與PET對縱隔分期價值的比較CTPETSensitivity51%74%Specificity85%85%

SilvestriGA,etal.Chest，2007Sep;132(3Suppl):178S-201S

CT與PET對縱隔分期價值的比較CTPETSensitivi28縱隔鏡的臨床價值影像學(xué)定性（CT、MRI）的準(zhǔn)確性較低，且存在較高的假陽性率及假陰性率PET雖然在一定程度上減少縱隔鏡的應(yīng)用，但仍無法取代縱隔鏡目前，縱隔鏡仍是肺癌術(shù)前分期不可替代的檢查方法

縱隔鏡的臨床價值影像學(xué)定性（CT、MRI）的準(zhǔn)確性較低，且存29其他微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診斷中的應(yīng)用支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下針吸活檢(EUS-FNA)EBUS-TBNA聯(lián)合EUS-FNA其他微創(chuàng)技術(shù)在肺癌診斷中的應(yīng)用30EBUS-TBNA2002年開始研發(fā)，2007年被NCCN和ACCP推薦為肺癌術(shù)前分期的重要手段，成為肺癌縱隔分期的新標(biāo)準(zhǔn)。EBUS-TBNA2002年開始研發(fā)，2007年被NCCN和31

KrasnikM,etal.(WCLC,2007,P1-076)Mediastionoscopy與EBUS-TBNAMediastionoscopyEBUS-TBNASensitivity68%87%Specificity100%100%NPV59%78%KrasnikM,etal.(WCLC,200732EBUS-TBNANCCN2012對N2淋巴結(jié)的評估，建議初治前進行影像學(xué)和病理學(xué)評估，盡可能采用EBUS-TBNA進行病理學(xué)證實，保留縱隔鏡作為手術(shù)前縱隔分期的最后確診方法。EBUS-TBNANCCN201233支氣管超聲內(nèi)鏡(EBUS)EBUS能夠有效地鑒別氣管壁的受累還是氣管外腫瘤的壓迫,診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為89%、100%和94%支氣管超聲內(nèi)鏡(EBUS)EBUS能夠有效地鑒別氣管壁的受34EUS-FNAEUS-FNA可到達5、8、9組淋巴結(jié)，而EBUS-TBNA無法到達EUS-FNAEUS-FNA可到達5、8、9組淋巴結(jié)，而EB35EBUS-TBNA聯(lián)合EUS－FNAEBUS-TBNA與EUS-FNA聯(lián)合可實現(xiàn)縱隔的完全分期，可到達（除6組外）任一技術(shù)本身均不可到達的淋巴結(jié)站EBUS-TBNA聯(lián)合EUS－FNA36KrasnikM,etal.(WCLC,2007,P1-0