鹿角形腎結(jié)石診斷治療指南

鹿角形結(jié)石診斷治療指南1精選ppt特殊類型腎結(jié)石的治療(1)鹿角形腎結(jié)石：(2)馬蹄腎腎結(jié)石：(3)孤立腎腎結(jié)石：(4)移植腎腎結(jié)石：(5)盆腔腎腎結(jié)石：(6)海綿腎腎結(jié)石：(7)小兒腎結(jié)石：(8)過度肥胖病人2精選ppt鹿角形結(jié)石位于腎盂,其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石分支鹿角形腎結(jié)石是指充滿腎盂和至少1個腎盞的結(jié)石。部分性鹿角狀結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結(jié)石則填充整個腎集合系統(tǒng)。占據(jù)各個腎盞的結(jié)石(或80%以上腎盂腎盞容積)稱為完全性鹿角形結(jié)石其余的稱為部分性鹿角形結(jié)石3精選ppt鹿角形結(jié)石位于腎盂,其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石分支鹿角形腎結(jié)石是指充滿腎盂和至少1個腎盞的結(jié)石。部分性鹿角狀結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結(jié)石則填充整個腎集合系統(tǒng)。占據(jù)各個腎盞的結(jié)石(或80%以上腎盂腎盞容積)稱為完全性鹿角形結(jié)石其余的稱為部分性鹿角形結(jié)石4精選ppt5精選ppt6精選ppt7精選ppt危害反復(fù)出現(xiàn)疼痛尿路感染尿膿毒癥腎臟功能嚴(yán)重?fù)p害8精選ppt治療原則

新確診的鹿角形腎結(jié)石均應(yīng)該積極地處理臨床治療以現(xiàn)代腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)為主向患者交待各種治療方式的益處和風(fēng)險治療后應(yīng)進(jìn)行結(jié)石成分的分析,積極尋找成因,并采取一定的預(yù)防措施,降低復(fù)發(fā)率9精選ppt治療方法ESWLPNL

開放性手術(shù)10精選ppt推薦的治療方案大多數(shù),可將PNL作為首先的治療方案大多數(shù)不宜首選單純ESWL治療,若必須采取,治療前要通過各種措施確保患側(cè)腎臟引流的通暢胱氨酸不宜接受單純的ESWL治療對于大多數(shù)患者來說,如果采取PNL和ESWL聯(lián)合治療方案,最后應(yīng)該是PNL11精選pptESWL適應(yīng)證

直徑<=2cm(或表面積>=500mm2)集合系統(tǒng)正常兒童鹿角形結(jié)石其他復(fù)雜性鹿角形結(jié)石可以ESWL與PNL結(jié)合起來聯(lián)合碎石12精選pptESWL禁忌癥

（1）妊娠。（2）凝血功能障礙。（3）嚴(yán)重的心血管疾病。如嚴(yán)重的高血壓、心衰、心律不齊、近期發(fā)生的心肌梗死及腦血管意外。（4）嚴(yán)重的肺功能障礙。（5）嚴(yán)重的糖尿病。（6）傳染病活動期，如結(jié)核、肝炎等。（7）腎功能不全。因結(jié)石梗阻導(dǎo)致的腎后性腎功能不全，應(yīng)先行腎臟穿刺引流，待腎功能改善后再行治療。非梗阻性的腎功能不全，原則上不宜行SWL，以免加重腎功能的損害。

13精選pptESWL禁忌癥

（8）膿腎或急性尿路感染期。應(yīng)在感染得到完全控制的條件下，方能行SWL。（9）結(jié)石遠(yuǎn)端存在器質(zhì)性梗阻。應(yīng)首先矯正解剖異常后再行SWL。（10）對于直徑＞75px的鹿角形結(jié)石，不推薦SWL作為其單獨(dú)的治療方法。（11）嚴(yán)重的骨骼畸形或過度肥胖影響結(jié)石定位者。以上禁忌證多為相對禁忌證。目前認(rèn)為，只有妊娠為絕對禁忌證。14精選pptESWL能量選擇

震波<3500次重復(fù)治療的間隔時間10~14天總治療次數(shù)不應(yīng)該超過3~5次15精選ppt雙J管的放置

>2cm鹿角形結(jié)石時，治療前應(yīng)常規(guī)放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺16精選ppt預(yù)測ESWL治療鹿角形腎結(jié)石療效的方法

ESWL治療鹿角形腎結(jié)石的療效受很多因素的影響，其中結(jié)石的大小、腎盞的擴(kuò)張程度、結(jié)石的成分是主要的影響因素。文獻(xiàn)顯示，ESWL治療直徑為2cm的腎結(jié)石的無石率為33％～65％；治療表面積500mm2以下的腎盂結(jié)石的最好療效為60％；17精選ppt預(yù)測ESWL治療鹿角形腎結(jié)石療效的方法

對于直徑超過2cm的結(jié)石，ESWL的成功率僅有27％。對于伴有腎盞明顯擴(kuò)張的鹿角形腎結(jié)石，碎石易沉積在擴(kuò)張的腎盞內(nèi)而影響其排出。胱氨酸結(jié)石、磷酸氫鈣結(jié)石是較難被擊碎的結(jié)石，SWL治療的效果較差。18精選ppt預(yù)測ESWL治療鹿角形腎結(jié)石療效的方法

按結(jié)石成分的易碎程度進(jìn)行排列，其順序一般為尿酸結(jié)石、二水草酸鈣結(jié)石、鳥糞石、羥基磷灰石、一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石和磷酸氫鈣結(jié)石。有報道認(rèn)為，CT值≤750HU的結(jié)石容易被擊碎。

19精選pptPNL適應(yīng)證

直徑>=2cm(或表面積>=500mm2)直徑<2cm(或表面積<500mm2),但由于腎臟解剖的畸形不適合行SWL治療,或SWL治療失敗者直徑>=1.5cm的部分特殊類型的小體積結(jié)石,如磷酸氫鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石以及一些非常少見的軟基質(zhì)結(jié)石等20精選ppt經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）

21精選pptPNL禁忌證

未糾正的全身出血性疾病未接受治療的急性尿路感染或伴有腎結(jié)核嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)者未控制的糖尿病和高血壓者結(jié)石體積巨大,估計一定合理次數(shù)PN無法取凈,合并需要治療而估計無法通過經(jīng)皮腎鏡有效糾正的腎解剖畸形者22精選pptPNL禁忌證(2)脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形,過度肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證,但可以采用仰臥,側(cè)臥或斜臥位等體位進(jìn)行PNL手術(shù)23精選ppt術(shù)前術(shù)前常規(guī)備血了解腎臟集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)預(yù)防應(yīng)用抗生素梗阻至尿路感染,應(yīng)輸尿管支架管內(nèi)引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流停抗血小板藥物兩周(campbell7天P1565),凝血功能正常24精選ppt穿刺點(diǎn)的選擇體表選擇十一肋間或十二肋下，腋后線與肩胛下角之間區(qū)域。選擇目標(biāo)腎盞的原則是使皮膚與腎臟的距離最短、可以最大限度地處理結(jié)石和盡可能地達(dá)到各組腎盞。25精選ppt穿刺定位方法的選擇B超X線B超和X線聯(lián)合定位26精選ppt碎石通道的選擇標(biāo)準(zhǔn)通道:24-30F,節(jié)省時間,安全性高,腎盂內(nèi)的壓力低,結(jié)石清除率高?微通道:16-20F靈活進(jìn)入各腎盞,提高清除率多通道:1期與分期兩種形式多為微通道(最多3個?)27精選ppt碎石器械的選擇氣壓彈道碎石氣壓彈道超聲碎石清石器激光碎石28精選ppt鈥激光優(yōu)點(diǎn)使用最廣泛碎石速度快能粉碎任何成分的結(jié)石具備軟組織的切割、凝固性能,處理軟組織的病變可彎曲,能夠與軟鏡、軟性腎鏡配合,提高結(jié)石取凈率,并可以減少手術(shù)的通道,減少了手術(shù)的創(chuàng)傷能量直接作用于結(jié)石,并且被灌洗液強(qiáng)烈吸收,幾乎不被腎臟吸收軟組織的光熱效應(yīng)作用距離<1mm,安全范圍廣29精選ppt鈥激光注意事項術(shù)前光纖有無漏光術(shù)中只有在鏡下看到光纖頭露在鏡外,才能發(fā)射激光,以免激光損傷鏡體由于激光有軟組織切割作用.術(shù)中只有鏡下看到激光接觸到結(jié)石表面,才能發(fā)射激光最好選用大功率鈥激光來粉碎結(jié)石,并將能量設(shè)置為最大,利用”震動和汽化效應(yīng)”

60W3.0J*20Hz30精選ppt多期碎石結(jié)石負(fù)荷量大,預(yù)計手術(shù)時間過長,

結(jié)石形態(tài)復(fù)雜,沒有條件1期建立多通道,或已經(jīng)建立多通道但仍有較大的結(jié)石殘留病人因心肺功能差或手術(shù)時間過長,不能繼續(xù)耐受手術(shù)其他多種原因?qū)е碌氖中g(shù)中斷,需要進(jìn)行多期手術(shù)多期手術(shù)的間隔一般為5-7天,手術(shù)的次數(shù)也不宜過多,一般不超過3次31精選ppt術(shù)后處理宜放置雙J管及腎造瘺管,以便充分引流術(shù)后患者應(yīng)該臥床休息常規(guī)進(jìn)行包括血常規(guī)、電解質(zhì)等項目的化驗檢查術(shù)中穿刺抽取的腎盂尿標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)術(shù)后使用抗生素常規(guī)行KUB和/或B超檢查推薦術(shù)后進(jìn)行結(jié)石成分分析32精選ppt并發(fā)癥出血損傷感染液體的吸收低鈉血癥?33精選ppt逆行輸尿管軟鏡(RIRS)治療鹿角形腎結(jié)石

逆行輸尿管軟鏡來治療鹿角形腎結(jié)石，并取得了與PNL相近的療效，但并發(fā)癥發(fā)生率更低。輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展為鹿角形腎結(jié)石提供了一種新的治療選擇。34精選pptRIRS適應(yīng)證和禁忌證

除嚴(yán)重的全身出血性疾??；嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；腔內(nèi)手術(shù)無法解決的嚴(yán)重尿道和/或輸尿管狹窄以外，逆行輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石無其他絕對禁忌證。但由于中重度腎積水會嚴(yán)重影響輸尿管軟鏡的操作，不推薦采用輸尿管軟鏡治療伴發(fā)中重度腎積水的鹿角形腎結(jié)石。35精選pptRIRS術(shù)前準(zhǔn)備為降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓，推薦采用輸尿管鞘。術(shù)前留置雙J管2-4周可促進(jìn)輸尿管被動擴(kuò)張，從而提高放置輸尿管鞘的成功率。36精選ppt聯(lián)合治療聯(lián)合療法又稱“三明治”療法，就是將PNL與ESWL結(jié)合起來的治療方法。一般的情況下，先進(jìn)行PNL操作，然后通過ESWL粉碎PNL難以達(dá)到部位的結(jié)石，最后再次進(jìn)行PNL，以便清除所有的結(jié)石碎片。與單純的PNL相比較，聯(lián)合治療減少了經(jīng)皮腎通道的數(shù)目，從而降低了PNL并發(fā)癥的發(fā)生率。另一方面，聯(lián)合治療減少了ESWL的沖擊次數(shù)和劑量，從而減輕了大劑量沖擊波可能給機(jī)體帶來的危害性。37精選ppt聯(lián)合治療聯(lián)合療法的具體操作有“PNL+ESWL+PNL”和”ESWL+PNL+ESWL”兩種。聯(lián)合治療時以PNL+ESWL+PNL的無石率明顯高于ESWL+PNL+ESWL，第2次PNL的主要作用是盡快地取出結(jié)石碎片以縮短排石時間，降低尿路感染和結(jié)石復(fù)發(fā)機(jī)率。推薦“PNL+ESWL+PNL”組合的聯(lián)合治療方法。采用聯(lián)合治療時，推薦在PNL

1～2周后進(jìn)行ESWL治療。38精選ppt開放性手術(shù)開放手術(shù)取石術(shù)一度被認(rèn)為是治療鹿角形腎結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。無萎縮性腎切開取石術(shù)治療鹿角形結(jié)石的可以達(dá)到71%～100%[。以PNL為主的綜合治療逐漸成為鹿角形結(jié)石治療的主要方法。在發(fā)達(dá)國家或者一些設(shè)備齊全的醫(yī)學(xué)中心腎結(jié)石的開放手術(shù)率僅為1%～5.4%。開放性手術(shù)對腎實質(zhì)的的損害和腎功能影響較小，適合于受條件限制而不能開展PNL的地區(qū)、患腎合并有解剖異常等需手術(shù)矯正以及現(xiàn)代腔內(nèi)技術(shù)治療失敗的各種情況39精選ppt開放性手術(shù)適應(yīng)癥

估計鹿角形腎結(jié)石不能夠經(jīng)過一定合理次數(shù)的PNL而成功治療者。存在著ESWL和PNL治療鹿角形腎結(jié)石的禁忌證、治療失敗或者出現(xiàn)并發(fā)癥需要開放手術(shù)治療者。伴隨諸如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)等不良情況，需要開放性手術(shù)處理者。鹿角形結(jié)石患腎無功能。骨骼畸形，無法行ESWL和PNL治療。40精選ppt開放性手術(shù)禁忌癥

不能控制的全身出血性疾病。嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。未能控制的泌尿道感染。腎功能衰竭。41精選ppt臨床評價無石率：多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為完全性鹿角形結(jié)石1期PNL治療的無石率接50%,而在PNL基礎(chǔ)上輔以其他治療時,結(jié)石的清除率可達(dá)87%以上腎功能無惡化復(fù)發(fā)率低于SWL42精選ppt臨床評價臨床無意義殘石:傳統(tǒng)上,對于治療后直徑<=4mm的結(jié)石殘余物,定義為殘余結(jié)石碎片,而直徑>=5mm的結(jié)石稱為殘余結(jié)石臨床無意義殘石(GIRF)是指治療后殘