dsm-5解讀江西省精神病院郭中孟2014-04-15 PPT

DSM-5解讀：兼論DSM-5與ICD-11的區(qū)別1郭中孟省級(jí)繼教專題講座提綱2DSM-5被《自然》雜志預(yù)測(cè)為

2013年度科學(xué)屆的重大事件診斷學(xué)爭(zhēng)議美國(guó)精神病學(xué)會(huì)將在2013年5月18日出版其第五版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-5）這是這一診斷標(biāo)準(zhǔn)指南在十九年來(lái)首次重大更新。Nature

493,，11(03

January

2013)doi:10.1038/493011aDSM-5發(fā)展歷程與概覽41

9年啟動(dòng)，提出四點(diǎn)指導(dǎo)原則1）改進(jìn)臨床使用的效用（首要目標(biāo)）2）修改應(yīng)基于研究證據(jù)3）DSM-5應(yīng)盡可能與以前的診斷標(biāo)準(zhǔn)保持延續(xù)性4）修改建議的范疇不應(yīng)有事先的限制DSM-5領(lǐng)域內(nèi)研究，分為兩類研究大型學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)：大樣本，測(cè)試不同人群中各類診斷的信度日常臨床實(shí)踐：提供不同使用者在臨床實(shí)踐中運(yùn)用的表現(xiàn)公眾及專業(yè)人士評(píng)審自2010年起APA將DSM-5修訂草案放在，由公眾及專業(yè)人士評(píng)審，共收到13000多條在線反饋專家評(píng)審成立13個(gè)工作小組，成員來(lái)自相關(guān)領(lǐng)域的專家2012.12月，APA批準(zhǔn)通過(guò)了DSM-5DSM-5發(fā)展歷程5Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

ental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013第一部分：精神障礙基礎(chǔ)分類結(jié)構(gòu)分類反映了疾病間神經(jīng)科學(xué)交叉研究的最新證據(jù)，如遺傳易感性和家族風(fēng)險(xiǎn)迄今為止精神疾病領(lǐng)域最大的全基因組研究（lancet，28/2/2013），發(fā)現(xiàn)5中精神疾?。ü陋?dú)癥譜系障礙、ADHD、精神分裂癥、雙相障礙和抑郁癥之間存在共同的遺傳危險(xiǎn)因素第二部分：分類結(jié)構(gòu)神經(jīng)發(fā)育障礙精神分裂癥譜系和其他精神病性障礙雙相及相關(guān)障礙抑郁障礙焦慮障礙強(qiáng)迫及相關(guān)障礙創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙分離障礙軀體化癥狀及相關(guān)障礙喂食與進(jìn)食障礙排泄障礙睡眠-覺(jué)醒障礙性功能失調(diào)性別煩惱破壞性沖動(dòng)控制和品行障礙物質(zhì)相關(guān)和成癮障礙神經(jīng)認(rèn)知障礙人格障礙性欲倒錯(cuò)障礙其他精神障礙藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙及其他藥物的不良反應(yīng)可能成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)的其他狀況第三部分：新出現(xiàn)的測(cè)量方法與模型評(píng)估方法文化構(gòu)成DSM-5中可選的人格障礙模型進(jìn)一步研究的狀況：???????Attenuated

Psychosis

Syndrome（輕微精神病綜合征）Depressive

Episodes

With

Short

Duration

HypomaniaPersistent

Complex

Bereavement

DisorderCaffeine

Use

DisorderInternet

Gaming

Disorder（網(wǎng)絡(luò)游戲障礙）Neurobehavioral

Disorder

Due

to

Prenatal

Alcohol

ExposureSuicidal

Behavior

DisorderNon-suicidal

Self-Injury第三部分(使用說(shuō)明）第三部分作為一個(gè)特定的單元，與診斷標(biāo)準(zhǔn)、正文和臨床編碼分開(kāi)，因?yàn)檫@些內(nèi)容對(duì)臨床使用方面有初步幫助，但仍需要進(jìn)一步的研究后，方可作為手冊(cè)主體的一部分而正式推薦–這種區(qū)分清楚地傳達(dá)給讀者：這部分內(nèi)容可能有助于臨床及醫(yī)療回顧，但不是某種精神疾病正式診斷的一部分，且不能因此而使用DSM-5診斷改變部分章節(jié)解讀12病程在一年以上者縱向分型首次發(fā)作，當(dāng)前是急性發(fā)作首次發(fā)作，當(dāng)前是部分緩解首次發(fā)作，當(dāng)前是完全緩解多次發(fā)作，當(dāng)前是急性發(fā)作多次發(fā)作，當(dāng)前是部分緩解多次發(fā)作，當(dāng)前是完全緩解連續(xù)病程（最少持續(xù)時(shí)間與總病程相關(guān)）未定伴緊張癥精神分裂癥分型與記錄25當(dāng)前嚴(yán)重程度最近7天最嚴(yán)重的癥狀情況：0-4（不用嚴(yán)重程度也可以診斷）雙相障礙為了提高診斷的準(zhǔn)確性和便于在臨床背景上早期識(shí)別，躁狂和輕躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)Ａ現(xiàn)在在心境變化的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了活動(dòng)和能量水平的變化。ＤＳＭ－４雙相1型混合發(fā)作中關(guān)于同時(shí)滿足躁狂和重性抑郁標(biāo)準(zhǔn)的要求被取消了。取而代之的是，如果在躁狂或者輕躁狂發(fā)作的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)抑郁的特征或者在重性抑郁障礙或雙相障礙抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)躁狂或者輕躁狂的特點(diǎn)，就加以“帶有混合性特征”這個(gè)標(biāo)注。雙相與相關(guān)障礙29其他特定的雙相和相關(guān)障礙DSM-5對(duì)那些擁有重性抑郁障礙病史，且除了不能連續(xù)4天以外，完全符合輕躁狂標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體情況；以及那些雖然連續(xù)4天或以上存在輕躁狂癥狀，但癥狀過(guò)少不足以滿足雙相2型診斷標(biāo)注的個(gè)體情況，給予了“其他特定的雙相和相關(guān)障礙”的分類。30“受焦慮困擾”的標(biāo)注在雙相以及相關(guān)障礙這一篇章以及抑郁障礙的篇章，標(biāo)注“受焦慮困擾”的情況得到說(shuō)明。這一說(shuō)明用來(lái)指那些伴有焦慮癥狀的患者，這些癥狀并不是診斷雙相障礙的標(biāo)準(zhǔn)的一部分。抑郁障礙的特殊標(biāo)注自殺在精神科代表著嚴(yán)重關(guān)切。因此，臨床醫(yī)生需要給予指導(dǎo)評(píng)價(jià)患者的自殺觀念，自殺計(jì)劃以及其他自殺風(fēng)險(xiǎn)因素，以便在治療計(jì)劃中做出自殺預(yù)防的相關(guān)決策。在雙相和抑郁障礙中呈現(xiàn)混合性癥狀的情況被特殊標(biāo)注，這樣診斷單相抑郁的個(gè)體就允許躁狂特征的出現(xiàn)。過(guò)去二十年大量研究提示焦慮與預(yù)后和治療決策相關(guān)?！笆芙箲]困擾”的標(biāo)注讓醫(yī)生有機(jī)會(huì)評(píng)價(jià)所有雙相或者抑郁障礙的個(gè)體受焦慮困擾的嚴(yán)重程度。標(biāo)記附加混合性癥狀、焦慮癥狀，提示患者有自殺傾向。34越來(lái)越多的證據(jù)證明這些都是彼此相關(guān)的診斷實(shí)體的反映，也是從臨床實(shí)用的角度做出的一種調(diào)整。DSM-4在沖動(dòng)控制障礙

下的拔毛癖(拔毛障礙)在

DSM-5被歸類在強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙。強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙1強(qiáng)迫性障礙2軀體變形障礙3囤積（

hoarding）障礙4拔毛癥（拔頭發(fā)障礙）5掐皮障礙376物質(zhì)/藥物引起的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙7由于其他醫(yī)療條件所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙8其他特定的強(qiáng)迫和相關(guān)障礙9未特定的強(qiáng)迫和相關(guān)障礙增加軀體變形障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)指的是對(duì)身體外貌有缺陷的超價(jià)觀念以及作為對(duì)此觀念反應(yīng)的重復(fù)的行為或主觀的行動(dòng)。這一變化體現(xiàn)了對(duì)該癥狀流行病學(xué)和重要性的臨床證據(jù)。對(duì)軀體變形障礙的“妄想性的”不再標(biāo)注為“妄想性障礙，軀體型”，“軀體變形障礙，妄想型”，代之以“缺乏自知力/妄想性確信”的特殊標(biāo)注。39新增貯藏（囤積）障礙診斷40DSM-4把貯藏（囤積）行為列舉為強(qiáng)迫性人格障礙的

癥狀之一，并且說(shuō)明極端的貯藏（囤積）行為可以出現(xiàn)在強(qiáng)迫障礙。然而，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不能說(shuō)明貯藏（囤積）行為是強(qiáng)迫障礙或者其它精神障礙的變異。相反，有證據(jù)證明貯藏（囤積）障礙是一個(gè)獨(dú)立的診斷實(shí)體，而且作為一個(gè)獨(dú)立的貯藏（囤積）障礙也具有臨床實(shí)用意義，它反映個(gè)體在丟棄擁有物或與之分離上持續(xù)存在的困難，該困難源于對(duì)需要保存這些擁有物的認(rèn)知以及丟棄它們的苦惱。貯藏（囤積）障礙具有某些神經(jīng)生物學(xué)的相關(guān)性而且臨床干預(yù)可能是有效的。拔毛癖(拔毛障礙)41拔毛癖也出現(xiàn)在DSM－4中從“其它未分類型沖動(dòng)控制障礙”，移出而列入強(qiáng)迫癥。而在DSM－5中被以括號(hào)加上了拔毛障礙這個(gè)名稱。掐皮障礙掐皮障礙因?yàn)槠鋸?qiáng)有力的診斷效度與臨床實(shí)用性而新加入DSM-5。物質(zhì)/藥物引起的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙，以及其它醫(yī)學(xué)情況引起的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙42DSM-4在診斷一般醫(yī)學(xué)情況引起的焦慮障礙診斷與物質(zhì)引起的焦慮障礙診斷中包含了一個(gè)特殊標(biāo)注“伴有強(qiáng)迫癥狀”。由于強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙成為一個(gè)獨(dú)立的分類體系，因此DSM-5包括了新的分類：物質(zhì)/藥物引起的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙，以及其它醫(yī)學(xué)情況引起的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙。這一改變反映這樣的認(rèn)識(shí)，即物質(zhì)／藥物以及醫(yī)學(xué)情況可以引起類似于原發(fā)的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙。提供了病因與誘因的區(qū)分思維。創(chuàng)傷以及應(yīng)激相關(guān)障礙1反應(yīng)性依戀障礙（兒童）2創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)的障礙3脫抑制性社會(huì)交往障礙（兒童）4創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙5急性應(yīng)激障礙6適應(yīng)障礙7其他特定的創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙8未特定的創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙43DSM-4軀體癥狀相關(guān)問(wèn)題（兩章內(nèi)容）DSM-5軀體癥狀及其他相關(guān)障礙軀體形式障礙（somatoform

disorders）軀體化障礙（somatization

disorder）軀體癥狀障礙（Somatic

Symptom

Disorder）未分化型軀體化障礙軀體癥狀及相關(guān)障礙轉(zhuǎn)換障礙轉(zhuǎn)換性障礙（功能神經(jīng)性癥狀障礙）疼痛障礙疑病障礙疾病焦慮障礙軀體變形障礙其他未注明的軀體障礙做作性障礙主要為心理病癥及癥狀心理因素影響的其他醫(yī)學(xué)狀況主要為軀體病癥及癥狀做作性障礙合并心理及軀體病癥及癥狀其他特定的軀體癥狀和相關(guān)的障礙未特定的軀體癥狀和相關(guān)的障礙軀體化癥狀及其他相關(guān)障礙44“軀體形式障礙”在DSM-5中，更名為“軀體癥狀與相關(guān)障礙”。在DSM-4軀體形式障礙之間有明顯的重疊并且缺

乏明確的界限。這些障礙主要見(jiàn)于醫(yī)療背景并且非精神科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙的診斷問(wèn)題很多。

DSM-5分類減少了該類障礙的數(shù)目并避免了成問(wèn)題的重疊。軀體化障礙，疑病癥，疼痛障礙以及未

分化的軀體形式障礙等診斷分類被移除或替換名稱。軀體癥狀與相關(guān)障礙45疑病癥與疾病焦慮障礙47疑病癥作為一個(gè)障礙被取消，部分是因?yàn)檫@個(gè)名稱帶有貶義，也無(wú)助于有效的治療關(guān)系的建立。大多數(shù)過(guò)去診斷為疑病癥的個(gè)體除了具有顯著的軀體癥狀以外，對(duì)于健康的焦慮程度也比較高，現(xiàn)在將被診斷為軀體癥狀障礙。在DSM-5中，個(gè)體如果對(duì)健康過(guò)度擔(dān)憂卻沒(méi)有軀體癥狀將被診斷為疾病焦慮障礙（除非他們對(duì)健康的焦慮可以更好地以某個(gè)原發(fā)的焦慮障礙解釋，比如廣泛性焦慮障礙）55DSM-5合并的疾病分類(1)Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

201356DSM-5合并的疾病分類（2）Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013橫斷面癥狀評(píng)估（Cross-cutting

symptom

measures

）第一級(jí)（Level

1）：簡(jiǎn)單的篩查問(wèn)題，其中成人版涉及13個(gè)領(lǐng)域，兒童青少年版涉及12個(gè)第二級(jí)（

Level

2）：針對(duì)特定領(lǐng)域的進(jìn)一步評(píng)估疾病嚴(yán)重程度評(píng)估（Severity

measures）與診斷標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)可以自評(píng)(如抑郁癥的PHQ-9問(wèn)卷)，也可以他評(píng)（如精神病性癥狀的他評(píng)嚴(yán)重程度問(wèn)卷）世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表(WHODAS

2.0)自評(píng)問(wèn)卷，全面評(píng)估健康相關(guān)功能障礙水平涉及溝通理解、四處走動(dòng)、自我照顧、與他人相處、生活活動(dòng)、社會(huì)參與等6個(gè)方面DSM-5人格問(wèn)卷（The

Personality

Inventories

for

DSM-5）評(píng)估負(fù)性情緒（negative

affect）、分離（detachment）、敵對(duì)（antagonism）、解離（disinhibition）、精神病性（psychoticism），等5個(gè)方面人格特質(zhì)60DSM-5提供四方面評(píng)估工具/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures#Disorder具體評(píng)估工具可以在Section

III及DSM-5網(wǎng)站找到DSM-5與DSM-IV及ICD-11的異同61DSM-5工作小組與ICD-11工作小組已經(jīng)通過(guò)

NIMH

Research

Domain

Criteria

（RDoC）項(xiàng)目達(dá)成疾病分類結(jié)構(gòu)的基本一致DSM-5疾病按照“發(fā)育及生命周期（Developmental

and

Lifespan）”進(jìn)行排序，與

ICD-11基本一致DSM-5疾病分類將與后續(xù)的ICD-11基本一致62Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

ental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013ICD-11草案精神疾病的基本分類與DSM-5基本一致63DSM-5與ICD-11的異同2012捷克首都布拉格舉行的世界精神病學(xué)協(xié)會(huì)（WPA）國(guó)際大會(huì)（IC）上，參與相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的專家們，對(duì)修訂中的DSM-5和ICD-11進(jìn)行了介紹。德國(guó)海因里希-海涅（Heinrich-Heine）大學(xué)的賈貝爾（Gaebel）教授首先就DSM-5和ICD-11的修訂過(guò)程進(jìn)行了介紹，并對(duì)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)與DSM-5和ICD-11草案進(jìn)行了比較。64DSM-5精神分裂癥譜系及其他精神障礙ICD-11精神分裂癥及其他原發(fā)精神障礙B00

分裂樣人格障礙B00

精神分裂癥B01

妄想障礙B01

分裂情感障礙B02

短暫精神障礙B02

急性短暫性精神障礙B03

物質(zhì)濫用所致精神障礙B03

分裂型障礙B04因其他醫(yī)學(xué)原因所致精神障礙B04

妄想障礙B05

緊張性障礙B05

其它原發(fā)性精神障礙B06

分裂樣精神障礙B06

未確定分類的原發(fā)性精神障礙B07

分裂情感障礙B08

精神分裂癥B09

未分類精神障礙B10

未分類緊張障礙分類DSM-5ICD-11妄想障礙包括亞型無(wú)亞型，但有癥狀說(shuō)明短暫精神障礙有此項(xiàng)ATPD（部分診斷標(biāo)準(zhǔn)與急性發(fā)作存在重疊）或其他原發(fā)精神障礙分裂樣精神障礙有此項(xiàng)無(wú)此項(xiàng)分裂情感障礙包括縱向標(biāo)準(zhǔn)包括病程說(shuō)明，但無(wú)縱向標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月；并以功能損害作為強(qiáng)制性要求