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預拌砂漿企業(yè)備案申請表申請企業(yè)承諾：申請單位已完全滿足預拌砂漿備案要求，本申請表所填信息及附件均真實可靠，若有虛假愿承擔一切后果及有關法律責任；自提交申請書之日起已做好充分準備，隨時可接受生產(chǎn)條件審查和產(chǎn)品抽樣檢驗。如有任何虛假，受理機關可終止受理，申請企業(yè)自動撤銷備案申請；如因虛假材料引致法律責任，概由申請企業(yè)承擔，與受理機關無關。法定代表人（簽名）： 申請企業(yè)（蓋章）：年月日、基本情況企業(yè)名稱深圳市**建材有限公司單位地址深圳市**區(qū)**街道**社區(qū)**路郵寄地址（郵資到付）法定代表人王**電話136****0000傳真8378**00聯(lián)系人李**電話8378**11手機136****1111資質(zhì)證書編號無（干混砂漿企業(yè)填無）注冊資金2000萬元生產(chǎn)線2條 5+4m3年生產(chǎn)能力45萬噸營業(yè)執(zhí)照編號4403015011204**產(chǎn)品注冊商標無儀器設備設施是否滿足生產(chǎn)、檢測預拌砂漿要求 是 口否近3年基本情況2011年2012年2013年本公司被抽檢不合格次數(shù)0次0次0次本站點被抽扁不合格次數(shù)0次0次0次預拌混凝土產(chǎn)量30萬m335萬m339萬m3預拌砂漿產(chǎn)量0萬t0萬t0萬t按時完成省散辦信息平臺的信息錄入、及時變更情況是 口否按時向市、區(qū)建設主管部門和市協(xié)會報送數(shù)據(jù)情況 [是 口否注：1.近3年包含申請當年.公司指資質(zhì)對應的所有站點。.本申請表須正反打印，且加蓋騎縫章

、工程技術(shù)及經(jīng)濟人員情況姓名性別身份證號社保電腦號學歷專業(yè)職稱李**男321***19**0101****60**720831研究生材料學中級實驗員實驗員

、生產(chǎn)及檢驗儀器設備（必備）明細表儀器（設備）名稱規(guī)格（型號）制造企業(yè)購買日期校檢日期壓力試驗機300kN深圳市**機械公司2010年1月2013年5月四、核驗情況備案核驗人員情況姓名性別年齡學歷專業(yè)職稱工作單位聯(lián)系方式綜合評定核驗人員簽名： 年

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