婦科護理病歷-

婦科護理病歷婦科護理病歷婦科護理病歷婦科護理病歷134主訴：偶感心前區(qū)憋悶，心悸，心慌，氣促飲食：入院前：正常三餐，每次一兩左右，喜面食，愛吃肉，辛辣食物飲水：入院前：愛喝水，喜甜食飲料睡眠：入院前：夜間易醒多夢，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身無力無午睡習(xí)慣。排泄：入院前大便：1次／日，為黃色成形軟便，排便不費力。小便：色淡黃、清亮，無異味，量少（三）精神狀況1、精神狀態(tài)：情緒穩(wěn)定，表情自然，（1）神志：有神，倦怠√，煩躁，嗜睡√，瞻望，昏迷，其他（2）面色：如常，紅潤，兩顴潮紅，蒼白，萎黃，晦暗√，無光澤√，其他，（3）視、聽覺正常，無外傷史；（4）語言流利，對答切題，可以配合治療2、心理情況1．對疾病健康的認(rèn)識和理解：部分了解疾病的基本知識，能正確對待自身疾病。對治療很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的預(yù)防保健知識。2.對學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：對生活起居有一定的影響3．人格類型：獨立√/依賴緊張√/松弛主動√/被動內(nèi)向/√外向4．醫(yī)療費用支付形式：醫(yī)療保險√，公費醫(yī)療，自費，其他神志清楚，精神不振，身體發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無紫紺無黃染、淤斑及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，眼瞼結(jié)膜輕度水腫，雙瞳孔等大等圓，直徑5mm，對光反射以及壓眶反射均靈敏，耳鼻未見異常分泌物，口唇無紫紺，但蒼白，口腔黏膜光滑，無皮疹，無潰瘍，咽部無充血，扁桃體可見明顯異常，頸軟，頸靜脈無怒張。氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺語顫對稱，無增強或減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音粗，兩肺散在哮鳴音，雙下肺可聞及少量濕羅音心前區(qū)未見隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫，以及抬舉性搏動，心界不大，心率79次/分，律不齊，心音有力，，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。每分4次，雙下肢中度可凹性水腫，表皮皮膚色暗，表面有脫屑，。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理射未引出。三、護理診斷通過B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件為良性囊腫性病變及同側(cè)輸卵管組織囊腫大?。?x5.5x2.5cm，有右輸