手術(shù)部位感染預(yù)防與控制

手術(shù)部位感染預(yù)防與控制

xxxxx醫(yī)院

感控管理科手術(shù)部位感染（SSI)

是指繼發(fā)于手術(shù)操作形成的傷口中的感染。

外科手術(shù)必然帶來手術(shù)部位皮膚和組織的損傷，當(dāng)手術(shù)切口的微生物達(dá)到一定程度時，會發(fā)生手術(shù)部位的感染。SSI分類淺表切口SSI深部切口SSI器官/腔隙SSI皮膚皮下組織深部軟組織器官/腔隙淺表切口感染手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，至少符合以下條件之一：

1、表淺切口流膿，有或沒有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。2、通過無菌操作從表淺切口留取組織或液體標(biāo)本并培養(yǎng)出微生物。3、至少有下列感染癥狀或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅，發(fā)熱和外科醫(yī)生有目的地開放表淺切口，除非培養(yǎng)陰性。4、外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應(yīng)該有臨床癥狀和體征支持。下列情況不屬于淺部切口感染縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；會陰側(cè)切或新生兒包皮環(huán)切術(shù)后的感染；燒傷部位感染；感染累及筋膜和肌肉層。深部切口感染術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)出現(xiàn)的與手術(shù)有關(guān)的感染，累及深部軟組織如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一1.深部切口流膿，不是來自器官/腔隙。2.深部切口自然裂開或外科醫(yī)生有目的地開放切口，同時患者具有以下癥狀或體征之一：發(fā)熱（＞38℃），局部疼痛或壓痛，除非培養(yǎng)陰性。3.直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或其它深部切口感染的證據(jù)。4.外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應(yīng)該有臨床癥狀和體征支持。器官/腔隙感染術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)，感染涉及解剖學(xué)結(jié)構(gòu)任何部位（如器官或腔隙），至少符合下列之一：1、器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性。2、通過無菌操作從器官/腔隙留取組織或液體標(biāo)本并培養(yǎng)出微生物。3、直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時發(fā)現(xiàn)器官/腔隙膿腫或其它器官/腔隙感染的證據(jù)。4、外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應(yīng)該有臨床癥狀和體征支持。需要注意的特殊情況同時累及淺部及深部切口的感染應(yīng)報深部切口感染；通過切口引流的器官/腔隙的感染視為深部切口感染；穿刺口周圍感染依據(jù)其深度分為皮膚與軟組織感染，而不應(yīng)視為SSI。1、脂肪液化2、無菌性毒性反應(yīng)3、全身性因素鑒別診斷微生物培養(yǎng)結(jié)果依賴？事實(shí)上，臨床上出現(xiàn)的SSI中，有10%~30%的標(biāo)本培養(yǎng)沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長。和多種因素有關(guān)：

抗生素的使用

微生物生長緩慢

標(biāo)本采集方法和時機(jī)WHO10大安全手術(shù)檢查指南1.手術(shù)小組應(yīng)確信是針對正確的患者和正確的部位施行手術(shù)。2.手術(shù)小組將使用已知的合適方法，既要讓患者處于無痛狀態(tài)，又要防止麻醉所引起的傷害。3.手術(shù)小組應(yīng)知曉并有效地做好準(zhǔn)備，應(yīng)對可能出現(xiàn)威脅生命的氣道阻礙或呼吸功能的喪失。4.手術(shù)小組應(yīng)知曉并有效地做好準(zhǔn)備，應(yīng)對手術(shù)期間可能出現(xiàn)的大量失血。5.手術(shù)小組應(yīng)事先了解患者用藥史，避免術(shù)中誘發(fā)藥物過敏或藥物不良反應(yīng)。6.手術(shù)小組應(yīng)堅(jiān)持采用已知可行的方法，盡量減少外科手術(shù)部位感染的風(fēng)險。7.手術(shù)小組應(yīng)避免無意中遺留任何器械或海綿于手術(shù)切口內(nèi)。8.手術(shù)小組應(yīng)妥善保存并準(zhǔn)確識別所有取之于患者的手術(shù)標(biāo)本。9.手術(shù)小組之間應(yīng)有效溝通和交流與手術(shù)安全相關(guān)的所有重要信息。10.醫(yī)院和公共衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)建立例行制度和程序，以監(jiān)測手術(shù)的能力、數(shù)量和結(jié)果。SSI的影響因素手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸氧部位時間類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量疼痛肥胖血腫輸血高齡預(yù)防性抗菌藥物身體狀況機(jī)械性壓力藥物感染放療化療術(shù)前住院時間長外科手術(shù)部位常見病原菌外科手術(shù)常見病原菌異物\假體植入金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌CoNS心臟金黃色葡萄球菌,CoNS神經(jīng)金黃色葡萄球菌,CoNS乳腺金黃色葡萄球菌,CoNS眼科金黃色葡萄球菌,CoNS,鏈球菌,陰性桿菌骨科金黃色葡萄球菌,CoNS,陰性桿菌非心臟胸科金黃色葡萄球菌,CoNS,肺鏈,陰性桿菌血管金黃色葡萄球菌,CoNS闌尾陰性桿菌,厭氧菌膽道陰性桿菌,厭氧菌直腸肛門陰性桿菌,厭氧菌手術(shù)切口與SSI的相關(guān)性切口種類SSI發(fā)生的危險度清潔切口1.5%～4.2%清潔-污染切口<10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%手術(shù)部位感染的重要預(yù)防和控制建議

核心策略

正確的抗生素使用

正確備皮方式

患者保溫

控制血糖

皮膚消毒

非手術(shù)部位感染灶的治療

外科手消毒

人員管理

傷口護(hù)理術(shù)前患者沐浴

通過皮膚清潔和消毒降低皮膚上定值的細(xì)菌，建議教育及協(xié)助患者至少在手術(shù)前一晚淋浴或沐浴。術(shù)前備皮

在盡可能不損傷皮膚完整性的情況下，短時間去除皮膚表面污垢，清除暫居菌，減少常駐菌并抑制其生長。徹底清潔皮膚的基礎(chǔ)上，盡量不剃除毛發(fā)若必須剃毛，最好選擇剪毛法或藥物脫毛法剪毛時間離手術(shù)時間近可降低SSI使用化學(xué)脫毛劑前應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)血糖控制降低由應(yīng)激性高血糖癥導(dǎo)致的機(jī)體對細(xì)菌感染的易感性。無論是否患有糖尿病、無論糖化血紅蛋白水平如何，只要將血糖控制于“正?！彼剑淳哂薪档托g(shù)后SSI發(fā)生作用。抗菌藥物預(yù)防性使用手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用是指在手術(shù)開始前一個非常短暫的抗菌藥物使用過程。其目的是將術(shù)中污染到的細(xì)菌負(fù)荷減少到不能破壞宿主防御機(jī)制的水平。外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。1.為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物2.預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物3.選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。4、給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定?？咕幬锏氖褂?--時機(jī)很重要2847例選擇性清潔或清潔污染切口建議：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時術(shù)中手術(shù)室著裝：手術(shù)衣、帽子、手術(shù)鞋、口罩、手套等手術(shù)部位消毒：降低術(shù)野皮膚的菌落數(shù)，保持術(shù)中有效的消毒濃度。手術(shù)切口貼膜：保持傷口邊緣周圍皮膚的良好粘貼，防止細(xì)菌側(cè)向轉(zhuǎn)移，保持手術(shù)區(qū)無菌狀態(tài)。皮膚消毒消毒后30分鐘，毛囊中的細(xì)菌開始繁殖20%以上的皮膚細(xì)菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術(shù)切口將這些常駐菌帶入手術(shù)傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。

無菌技術(shù)是降低SSI的重要措施之一9/18/202324SSI感染的過程細(xì)菌污染種植細(xì)菌負(fù)荷增加感染手術(shù)薄膜細(xì)菌繁殖皮膚準(zhǔn)備無薄膜/薄膜起邊所有接觸傷口周圍皮膚的物品細(xì)菌移行條件血液刺激薄膜回縮異體植入物關(guān)節(jié)置換支架等病人危險因素MRSA/MRSE菌落糖尿病腫瘤免疫力低下高齡創(chuàng)傷肥胖手術(shù)史植入物手術(shù)無植入物手術(shù)引起感染的細(xì)菌=100/g引起感染的細(xì)菌=1,000,000/gSSI細(xì)菌的來源空氣5%手術(shù)器械10%植入物手術(shù)人員35%口、鼻、手患者50%

皮膚術(shù)中保溫低溫的不良作用：切口感染心肌缺血和心功能紊亂凝血異常藥效延長或發(fā)生改變死亡率增加寒戰(zhàn)和熱不適感麻醉蘇醒延遲手術(shù)室人員管理手術(shù)室人員是細(xì)菌污染的主要來源之一手術(shù)室進(jìn)出人員應(yīng)嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會增加15倍某些特殊人群，帶菌數(shù)量高于常人，在手術(shù)室內(nèi)會增加傷口感染健康成人走動時，每分鐘脫落約5000個帶菌皮屑。術(shù)后傷口換藥無菌不接觸原則一期愈合傷口在術(shù)后48小時更換敷料，清潔傷口二期愈合傷口TIME原則處理組織（tissue，T）控制感染或炎癥反應(yīng)（infection/inflammation,I）維持濕度平衡（moisture,M）促進(jìn)傷口邊緣收縮和上皮形成（edge,E）手衛(wèi)生貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個過程是最簡單、有效的預(yù)防SSI的手段術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒術(shù)中一旦手套破損應(yīng)立即重新洗手并更換手套術(shù)后傷口護(hù)理牢記手衛(wèi)生指征，提高手衛(wèi)生依從性干預(yù)組合——多模式干預(yù)措施美國的“拯救10萬生命運(yùn)動”外科醫(yī)護(hù)改進(jìn)計(jì)劃WHO“全球患者安全挑戰(zhàn)”①預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)切皮前1h給藥②針對可能污染菌選擇抗菌藥物③術(shù)后2h停用抗菌藥物④控制血糖⑤使用剪刀或脫毛劑去除毛發(fā)⑥術(shù)后2日拔出導(dǎo)尿管⑦圍手術(shù)期維持正常體溫其他策略術(shù)前沐浴金葡菌篩查抗生素劑量吸氧層流口罩手術(shù)衣手套SSI監(jiān)測SSI監(jiān)測及反饋調(diào)查手術(shù)部位的感染率及手術(shù)醫(yī)師感染的專率，便于查找高危險因子，利于做脆