中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南2021

中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南2020天津中研附院Dr.HAN動態(tài)血壓計的選擇與監(jiān)測方法結(jié)果判定與臨床應(yīng)用適應(yīng)證特殊人群動態(tài)血壓監(jiān)測社區(qū)動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)用臨床應(yīng)用展望目錄高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素，與心腦血管疾病發(fā)病和死亡密切相關(guān)。隨著人口老齡化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，中國高血壓患病率逐年上升。2012—2015年全國高血壓抽樣調(diào)查顯示：18歲以上的成人高血壓（≥140/90mmHg）患病粗率約為27.9%，即全國約有2.45億高血壓患者。與2002年第四次全國營養(yǎng)與健康調(diào)查相比，高血壓患病率顯著升高，我國高血壓及其相關(guān)心腦血管疾病負(fù)擔(dān)日益加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。背景動態(tài)血壓監(jiān)測可以評估一個人日常生活狀態(tài)下的血壓，排除白大衣效應(yīng)；可以測量全天的血壓水平，包括清晨、睡眠過程中的血壓，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓；相較于診室血壓，動態(tài)血壓能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測心腦血管事件和死亡。中國人群診室外時段血壓升高很常見，存在如清晨高血壓、夜間高血壓、夜間血壓下降不足等多種病理狀態(tài)。動態(tài)血壓監(jiān)測還可以評估不同環(huán)境、體位及情緒狀態(tài)下血壓的變化趨勢與短時變異情況。因此，動態(tài)血壓監(jiān)測已成為診斷高血壓、評估心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險和降壓療效、指導(dǎo)個體化降壓治療不可或缺的檢測手段。關(guān)于動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓計的選擇與監(jiān)測方法動態(tài)血壓監(jiān)測方案用于動態(tài)血壓監(jiān)測的血壓計型號首先應(yīng)測量臂圍，根據(jù)臂圍大小選擇合適的血壓計袖帶。與診室血壓測量相同，大部分成年人通常選擇標(biāo)準(zhǔn)袖帶；肥胖、上臂臂圍較大（≥32cm）者，應(yīng)選擇大袖帶；相反，上臂臂圍較?。ǎ?4cm）者，則選擇小袖帶。兒童動態(tài)血壓計袖帶選擇也應(yīng)遵循“袖帶氣囊長度覆蓋至少80%上臂周徑，寬度為長度的40%”的原則，根據(jù)臂圍大小選擇對應(yīng)的袖帶。動態(tài)血壓監(jiān)測方法動態(tài)血壓監(jiān)測前，最好先測量雙側(cè)上臂診室血壓，或了解既往雙側(cè)血壓測量結(jié)果，如果雙側(cè)上臂診室血壓相差≥10mmHg，應(yīng)選擇血壓較高一側(cè)上臂進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測；如果雙側(cè)上臂診室血壓相差＜10mmHg，建議選擇非優(yōu)勢臂進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，以減少手臂活動對血壓監(jiān)測結(jié)果的影響；同時告知患者在動態(tài)血壓自動測量時，測量手臂需保持靜止不動。動態(tài)血壓監(jiān)測方法在佩戴好血壓計后，先用動態(tài)血壓計手動測量2次，測試血壓計是否正常工作。監(jiān)測結(jié)束后，在卸下血壓計前，最好再次用動態(tài)血壓計手動測量2次，確認(rèn)血壓計正常工作。另外，診室測量的這幾次血壓也有助于判斷有無白大衣效應(yīng)。推薦使用日記卡記錄血壓，監(jiān)測當(dāng)天的生活作息，包括：起床、睡眠、午睡和三餐時間、活動和服藥信息，有助于后期書寫動態(tài)血壓評估報告。建議在工作日進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，以提供與日常工作生活狀態(tài)更為接近的血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)。動態(tài)血壓監(jiān)測方法動態(tài)血壓監(jiān)測時間應(yīng)盡可能不少于24h，最好每小時都有1個以上血壓讀數(shù)。自動測量的時間間隔推薦設(shè)定為：白天每15～30分鐘測量1次，夜間每30分鐘測量1次。一般來講，如果有效讀數(shù)設(shè)定在應(yīng)獲取讀數(shù)的70%以上，計算白天血壓的讀數(shù)至少20個，計算夜間血壓的讀數(shù)至少7個，可以看作有效監(jiān)測。如不滿足上述條件，則應(yīng)重復(fù)監(jiān)測。動態(tài)血壓監(jiān)測方法一份合格的動態(tài)血壓報告應(yīng)該包括：①24h血壓隨時間波動的曲線圖，白天和夜間時段的曲線應(yīng)根據(jù)患者監(jiān)測當(dāng)天的作息時間予以標(biāo)記；②原始血壓、心率數(shù)據(jù)；③計算各時段平均收縮壓、舒張壓和心率，以及測量次數(shù)、有效率；④計算夜間收縮壓/舒張壓下降率；⑤計算各時段收縮壓、舒張壓、心率的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、變異系數(shù)（CV）、最大值與最小值等。動態(tài)血壓監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)化報告動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果判定與臨床應(yīng)用①診斷高血壓，提高高血壓診斷的準(zhǔn)確性；②評估心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險，提高風(fēng)險評估水平；③評估降壓治療效果；④指導(dǎo)高血壓個體化治療，提高降壓治療質(zhì)量，實現(xiàn)24h血壓完美控制，充分發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的作用。臨床應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)主要包括：24h、白天、夜間所有血壓讀數(shù)的收縮壓與舒張壓的平均值。建議以動態(tài)血壓監(jiān)測日記卡記錄的清晨覺醒與晚上入睡時間定義白天與夜間。白天時間段定義建議扣除午睡時段。用于診斷高血壓的動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)對應(yīng)不同診室血壓水平，基于人群事件發(fā)生風(fēng)險的動態(tài)血壓診斷閾值（mmHg）根據(jù)診室血壓和動態(tài)血壓的高血壓分類通過與診室血壓對比，利用24h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果可以確立以下診斷，包括尚未接受降壓藥物治療的“白大衣性高血壓”（診室血壓≥140/90mmHg，而24h、白天、夜間血壓均正常）、“隱蔽性高血壓”（診室血壓＜140/90mmHg，而24h或白天或夜間血壓升高），正在接受降壓藥物治療的“白大衣性未控制高血壓”及“隱蔽性未控制高血壓”（血壓判別標(biāo)準(zhǔn)同未治療者）。與家庭血壓監(jiān)測相比，動態(tài)血壓對于隱蔽性高血壓、白大衣性高血壓的診斷敏感性更高。白大衣性高血壓與隱蔽性高血壓清晨高血壓清晨是心腦血管事件的高發(fā)時段，心肌梗死、心源性猝死及腦卒中等發(fā)病高峰均在清晨覺醒前后4～6h。清晨血壓過度升高可能是清晨時段心腦血管事件發(fā)生率顯著升高的主要原因。早期研究集中于血壓晨峰，即夜間睡眠時段至晨起血壓的上升幅度?！肚宄垦獕号R床管理的中國專家指導(dǎo)建議》將清晨時段的動態(tài)血壓平均水平≥135/85mmHg定義為清晨高血壓，不論其他時段血壓是否升高?？刂魄宄扛哐獕嚎梢圆捎玫慕祲褐委煵呗园ㄩL效藥物、足劑量藥物、聯(lián)合治療等。特殊時段的血壓評估夜間高血壓與白天血壓相比，夜間血壓與全因死亡和心腦血管疾病死亡風(fēng)險關(guān)系更密切，夜間血壓能獨立于白天血壓預(yù)測死亡風(fēng)險。單純夜間高血壓患者表現(xiàn)為夜間血壓升高，而白天血壓正常?？刂埔归g高血壓，首先需要篩查并排除繼發(fā)性原因，如存在失眠、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、晝夜倒班等，并進(jìn)行對因處理。排除繼發(fā)性因素后，建議使用長效藥物單獨或聯(lián)合治療控制白天合并夜間高血壓；或使用能有效降低夜間血壓的新型降壓藥物，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦等；或睡前加服中短效降壓藥物進(jìn)一步控制夜間高血壓。對于單純夜間高血壓，目前尚沒有指導(dǎo)降壓治療的直接臨床試驗證據(jù)，考慮其屬于隱蔽性高血壓的一種類型，推薦參照有關(guān)隱蔽性高血壓降壓治療的推薦。特殊時段的血壓評估血壓在生理狀態(tài)下呈現(xiàn)較為明顯的晝夜節(jié)律，即睡眠時段血壓較白天清醒時段明顯下降，在清晨時段從睡眠至覺醒，血壓呈明顯上升趨勢。生理情況下，夜間的收縮壓和舒張壓較白天血壓下降10%～20%。臨床上常根據(jù)夜間血壓下降比值[（白天血壓－夜間血壓）/白天血壓×100%]定義杓型（＞10%～20%）、非杓型（0～10%）、反杓型（＜0）及超杓型（＞20%）血壓節(jié)律。非杓型和反杓型血壓節(jié)律與靶器官損害和心腦血管疾病死亡風(fēng)險增加有關(guān)。根據(jù)患者的血壓晝夜節(jié)律，可優(yōu)化高血壓降壓治療。血壓晝夜節(jié)律和短時變異評估動態(tài)血壓晝夜節(jié)律在24h動態(tài)血壓監(jiān)測過程中，除了存在晝夜血壓的明顯變化外，由于不同時間點的血壓測量可能受到外界刺激、運動、睡眠等因素的影響，因此血壓水平會存在不同程度的波動。24h動態(tài)血壓提供的短期血壓變異的參數(shù)包括SD、CV、最大最小值差值（MMD）、平均實際變異（ARV）、獨立于均值的變異（VIM）等。血壓晝夜節(jié)律和短時變異評估血壓負(fù)荷血壓負(fù)荷一般是指某一時段內(nèi)（白天、夜間或24h）血壓超過正常值的次數(shù)占總的血壓測量次數(shù)的比例。為了更準(zhǔn)確地反映血管承受的壓力負(fù)荷程度，臨床研究也常將血壓測量時間和血壓描繪成曲線，將血壓超過正常值的曲線下面積作為血壓負(fù)荷。動態(tài)血壓其他衍生參數(shù)動脈硬化參數(shù)當(dāng)人體動脈血管彈性較高時，收縮壓升高，舒張壓也會相應(yīng)升高；當(dāng)血管彈性降低時，收縮壓升高，舒張壓升高不明顯，甚至降低。因此，收縮壓與舒張壓之間的動態(tài)關(guān)系在一定程度上可以反映動脈的彈性功能。利用24h動態(tài)收縮壓和舒張壓之間的回歸關(guān)系，計算動態(tài)動脈硬化指數(shù)（AASI）可以評估動脈硬化程度，其計算方法為：1減去24h舒張壓與收縮壓之間的回歸斜率。AASI與其他動脈硬化參數(shù)有關(guān)，如頸-股脈搏波傳導(dǎo)速度、反射波指數(shù)等，其與動態(tài)血壓變異性也有關(guān)聯(lián)，受夜間血壓下降率影響。AASI≥0.55，致死性腦卒中和靶器官損害發(fā)生風(fēng)險均明顯增加。與AASI類似，收縮壓與舒張壓之間的差值（即脈壓）也反映動脈硬化情況。動態(tài)血壓其他衍生參數(shù)動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證作為一項無創(chuàng)的血壓測量方法，動態(tài)血壓監(jiān)測無絕對禁忌證，但在部分人群中需要謹(jǐn)慎評估其檢測結(jié)果。心房顫動（房顫）患者由于心律絕對不齊，單次血壓測量易產(chǎn)生誤差，多次測量可提高血壓評估的準(zhǔn)確性。對于失眠和夜間多尿等患者，需要考慮這些因素對夜間血壓的影響。對于雙臂血壓不對稱者，應(yīng)確認(rèn)選擇血壓較高一側(cè)進(jìn)行監(jiān)測。動態(tài)血壓監(jiān)測的禁忌證特殊人群動態(tài)血壓監(jiān)測特殊人群的動態(tài)血壓特征社區(qū)動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)用社區(qū)動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)用流程圖我國學(xué)者運用成本效益分析法，最保守估算，動態(tài)血壓監(jiān)測每投入1元，在未來5～7年內(nèi)可以節(jié)省12元不必要的高血壓及其并發(fā)癥醫(yī)藥費用支出。英國和美國學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，動態(tài)血壓監(jiān)測成本效益較高，主要原理是動態(tài)血壓監(jiān)測可以降低高血壓的誤診率，延長患者的期望壽命，其較高的檢測成本也被更加有效的針對性治療、更顯著減少心腦血管事件而節(jié)省的費用所抵消。動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用展望進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測時，測量次數(shù)較多，且在睡眠期間也進(jìn)行測量，因此會產(chǎn)生不適感，影響患者的睡眠、接受度和依從性。為了減少上臂袖帶充氣帶來的不適感，腕式動態(tài)血壓計已在研發(fā)應(yīng)用中。合并動脈血氧飽和度測定、心電監(jiān)測功能和中心動脈壓的24h動態(tài)血壓監(jiān)測，也可為優(yōu)化高血壓管理提供重要數(shù)據(jù)?；谛畔⒑屯ㄐ偶夹g(shù)，運用可穿戴設(shè)備連續(xù)監(jiān)測動態(tài)血壓、心率、血氧飽和度等數(shù)據(jù)，通過將數(shù)據(jù)存儲或傳輸至遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，用于優(yōu)化高血壓和心腦血管疾病干預(yù)管理策略。與家庭血壓監(jiān)測的逐漸融合，不再局限于24h監(jiān)測，可實現(xiàn)長時監(jiān)測，增加監(jiān)測的便利性和多功能性可能是未來動態(tài)血壓監(jiān)測的發(fā)展趨勢。動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用展望建議選擇經(jīng)過驗證的動態(tài)血壓計，根據(jù)臂圍選用大小合適的袖帶。動態(tài)血壓監(jiān)測時間應(yīng)盡可能不少于24h，白天每15～30分鐘測量1次，夜間每30分鐘測量1次。有效讀數(shù)設(shè)定在應(yīng)獲取讀數(shù)的70%以上，白天至少20個有效讀數(shù)，夜間至少7個有效讀數(shù)。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的動態(tài)血壓監(jiān)測報告。動態(tài)血壓監(jiān)測診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：24h血壓≥130/80mmHg，或白天血壓≥135/85mmHg，或夜間血壓≥120/70mmHg。推薦要點總結(jié)動態(tài)血壓監(jiān)測適應(yīng)證：新發(fā)現(xiàn)的診室1