住院病歷中不合理用藥的分析與對策

住院病歷中不合理用藥的分析與對策

據(jù)統(tǒng)計，超過60%的醫(yī)療事件與用藥錯誤有關(guān)。不合理用藥現(xiàn)象在我國十分嚴(yán)重,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作,參與臨床疾病診斷和治療,提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù),提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床病歷合理用藥分析是臨床藥師參與臨床合理用藥的一個重要手段和途徑。作者對2010年7月—2011年6月,在成都軍區(qū)總醫(yī)院臨床病歷不合理用藥分析會上討論的112份住院病歷進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象在臨床普遍存在,尤其是抗菌藥物的不規(guī)范使用最為明顯。以下是臨床常見的不合理用藥情況舉例及分析。1不適當(dāng)?shù)姆治?.1藥物選擇不當(dāng)調(diào)查的112份病歷中,有98份涉及抗菌藥物的使用,約80%的病人抗菌藥物使用不合理,其中40%為無指征預(yù)防用藥;25%為抗菌藥物品種選擇不當(dāng);20%為不合理藥物聯(lián)用,主要表現(xiàn)為術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物聯(lián)合使用,如骨科清潔手術(shù)后采用第三代頭孢菌素聯(lián)合硫酸依替米星預(yù)防感染;15%為無指征的治療用藥。濫用抗菌藥物最常見于上呼吸道感染,有些病人入院后即接受2~3種抗菌藥物治療。1.1.1術(shù)后感染預(yù)防這是臨床上最常見的抗菌藥物濫用現(xiàn)象。圍手術(shù)期的預(yù)防用藥在臨床上比較普遍,調(diào)查的112份病歷中有67份(59.82%)是術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物,其中Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率高達(dá)96.26%。正確的預(yù)防用藥可防止術(shù)后感染的發(fā)生,還可避免術(shù)后長期應(yīng)用抗菌藥物可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)(ADRs)和二重感染。不合理的手術(shù)預(yù)防用藥主要表現(xiàn)在抗菌藥物使用劑量過大、術(shù)后使用時間過長以及多種抗菌藥物聯(lián)合使用,不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及2009年衛(wèi)生部下發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的精神。1.1.2患者感染有機(jī)溶劑部分醫(yī)師對藥物知識了解不全面,未根據(jù)病人病情、病原菌種類、抗菌藥物藥效學(xué)、人體藥動學(xué)和藥品適應(yīng)證選擇合適的抗菌藥物。典型病例1病人,男性,35歲,因“左眼被膠圈鈍擊傷后眼痛伴視力下降1h”入院,初步診斷為“左眼鈍挫傷,前房積血”。病人入院后靜脈滴注頭孢替安2.0g,bid,療程4d;入院4d后在局部麻醉下行“左眼前房沖洗術(shù)”及“左眼小梁切除術(shù)+虹膜周切術(shù)”,術(shù)后靜脈滴注頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2.0g,bid,聯(lián)合妥布霉素/地塞米松滴眼液,療程14d。病人既往健康,受傷后未見皮膚破潰,也未出現(xiàn)感染癥狀,實驗室相關(guān)檢查未見異常。分析眼鈍挫傷前房積血在眼外傷中常見,如果前房積血較少,經(jīng)及時治療處理,大多恢復(fù)良好,無并發(fā)癥發(fā)生。治療方法包括全身給予止血藥物,如酚磺乙胺、注射用血凝酶及云南白藥等,同時補(bǔ)充大量維生素C,促進(jìn)傷口愈合。繼發(fā)性青光眼者給予口服醋氮酰胺、碳酸氫鈉片、氯化鉀緩釋片,除非有明確感染,一般不使用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染。頭孢替安為第二代頭孢菌素,不易透過血腦屏障和血眼屏障,靜脈滴注預(yù)防眼內(nèi)感染意義不大。眼科手術(shù)可能的致病菌包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌及凝固酶陰性葡萄球菌,推薦術(shù)后采用慶大霉素滴眼劑,療程1~2d,或預(yù)防性應(yīng)用氯霉素滴眼劑或眼膏。頭孢哌酮鈉的抗G+菌效果弱于第一代、第二代頭孢菌素,并且其血腦屏障和血眼屏障滲透性極差,長期使用可引起低凝血酶原血癥或血小板減少而導(dǎo)致嚴(yán)重出血,尤其不適用于預(yù)防術(shù)后感染。典型病例2病人,女性,39歲,因“咳嗽咳痰伴畏寒,發(fā)熱半月,左頸部腫痛3d”于2011-04-16入院。入院前3d曾使用廣譜抗生素,入院后查白細(xì)胞計數(shù)(WBC)37.5×109/L,嗜中性粒細(xì)胞比例0.95;血沉(ESR):101mm/h;超敏C反應(yīng)蛋白:151~170mg/L;D-二聚體:≥4μg/ml(陽性);總膽紅素:47.1~90.1μmol/L,直接膽紅素:28.8~69.0μmol/L;胸片顯示雙肺多發(fā)片絮狀影,以右上肺為甚,考慮感染性病變可能性大,雙肺門影增濃,雙側(cè)可能有少量胸腔積液。病人肺部感染明確,2011-04-20采用左氧氟沙星注射液(可樂必妥)500mg,qd,靜脈滴注,聯(lián)合頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(舒普深)3.0g,bid,靜脈滴注抗感染治療,療程5d。分析(1)病人血象明顯升高,感染標(biāo)志物超敏C反應(yīng)蛋白及血沉均顯著高于正常,胸片結(jié)果明顯提示肺部感染。盡管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性,仍需要經(jīng)驗性使用抗生素控制感染;(2)病人多次監(jiān)測肝功能明顯受損,2011-04-20查總膽紅素90μmol/L,為輕度黃疸;直接膽紅素69.0μmol/L,直接膽紅素/總膽紅素=0.77,高于0.5,表明為梗阻性黃疸。頭孢哌酮鈉為第三代頭孢菌素,約75%經(jīng)膽汁排泄,由于病人膽汁排泄通道受阻,勢必影響藥物在體內(nèi)的清除,導(dǎo)致消除半衰期延長;頭孢哌酮鈉可引起低凝血酶原血癥或血小板減少而導(dǎo)致嚴(yán)重出血,該病人2011-04-18查D-二聚體為陽性,表明存在纖溶亢進(jìn)表現(xiàn),此時使用頭孢哌酮鈉更容易導(dǎo)致出血,建議換用其他抗菌藥物。1.1.3指征使用抗菌藥物這類不合理用藥主要表現(xiàn)在普通感冒、水痘、帶狀皰疹、病毒性肝炎等病毒性感染者,在未合并細(xì)菌感染、無應(yīng)用抗菌藥物指征的情況下使用抗菌藥物?？咕幬锊荒芸刂撇《靖腥?對于病毒性肝炎病人反而增加肝臟負(fù)擔(dān)。1.2環(huán)磷腺苷葡胺組患者心肌損害情況根據(jù)國家現(xiàn)行藥品管理辦法,藥品說明書之外的用法尚得不到認(rèn)可。因為許多超說明書用法缺乏大量科學(xué)的臨床試驗驗證,其安全性和有效性尚不確定。對經(jīng)常出現(xiàn)的超藥品說明書使用的一些藥物,應(yīng)向藥事管理委員會和倫理委員會等有關(guān)組織匯報,即使有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或在權(quán)威期刊發(fā)表的意見和建議,且已被廣大醫(yī)藥工作者接受的藥品,醫(yī)師在使用之前也應(yīng)如實告知病人。如果為緩解病人痛苦或挽救生命,病人獲益大于可能出現(xiàn)的風(fēng)險,或目前無可替代的方法時,醫(yī)師應(yīng)告知病人治療步驟、預(yù)后和可能出現(xiàn)的危險,必要時要簽署知情同意書。但是,超藥品說明書用藥的情況在臨床非常普遍,并且醫(yī)師通常缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)支持以及規(guī)范的使用程序。典型病例3病人,男,22歲,因“急性淋巴細(xì)胞白血病”入院。病人既往健康,無心臟病等慢性病史,各項檢查均未發(fā)現(xiàn)有心功能異常情況。入院后采用環(huán)磷酰胺及硫酸長春新堿化療,為預(yù)防化療藥物造成的心肌細(xì)胞損傷,遂靜脈滴注環(huán)磷腺苷葡胺,120mg,qd,療程15d。分析《四川醫(yī)學(xué)》雜志曾刊登一篇文獻(xiàn),報道了環(huán)磷腺苷葡胺可預(yù)防急性淋巴細(xì)胞白血病化療藥物所致心肌損傷。該研究采用對照試驗,觀察了70名化療病人分別采用環(huán)磷腺苷葡胺和維生素C治療2周后的心功能情況,結(jié)果顯示環(huán)磷腺苷葡胺組病人心肌損害程度較對照組輕,兩者有顯著性差異。但類似結(jié)果在國外權(quán)威期刊未見報道。醫(yī)師僅憑這樣一篇文獻(xiàn)作為病人的治療依據(jù)是很不恰當(dāng)?shù)?主要原因在于:(1)該文獻(xiàn)試驗方案設(shè)計的合理性值得商榷;(2)觀察病例數(shù)太少,僅70例;(3)文獻(xiàn)所發(fā)表的雜志并非國家級或國際權(quán)威期刊;(4)環(huán)磷腺苷葡胺預(yù)防化療藥物所致心肌損傷的確切療效及意義不明確。心肌保護(hù)藥物根據(jù)作用機(jī)制分為兩大類,即干擾細(xì)胞毒藥物對正常細(xì)胞的殺傷作用類和增強(qiáng)并促進(jìn)受損細(xì)胞的恢復(fù)類。而環(huán)磷腺苷葡胺屬于非洋地黃類強(qiáng)心劑,具有正性肌力作用,可增強(qiáng)心肌收縮力,大劑量使用可導(dǎo)致心悸、心慌、頭暈等不適,并不能干擾細(xì)胞毒藥物對正常細(xì)胞的殺傷作用,也沒有促進(jìn)受損細(xì)胞恢復(fù)功能的作用,因此不能作為心肌細(xì)胞保護(hù)劑。另外,該藥品說明書已經(jīng)明確規(guī)定其適應(yīng)證是心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病,也可用于心律失常的輔助治療。該病例中環(huán)磷腺苷葡胺的使用屬于適應(yīng)證之外的不恰當(dāng)用法。1.3不同給藥方案的凝血功能檢測促凝血藥能夠加速血液凝固或降低毛細(xì)血管通透性,使出血停止。在各種原因(勞動損傷、疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷)引起出血時,及時應(yīng)用藥物止血是重要的措施之一。但是過度用藥不僅浪費(fèi)醫(yī)藥資源,加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還可導(dǎo)致深部靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重后果。長期臥床、大手術(shù)、血管炎、高血脂、糖尿病能夠引發(fā)病人高凝狀態(tài),纖溶亢進(jìn)是機(jī)體對抗高凝狀態(tài)的一種反應(yīng),以恢復(fù)血液流動性,在一定范圍內(nèi)對機(jī)體有保護(hù)作用。如過量使用抗纖維蛋白溶解藥物,容易促發(fā)高凝狀態(tài),繼而引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。典型病例4病人,男,66歲,因“喉鱗狀細(xì)胞癌(聲門型,T1N0M0,Ⅰ期)”于2010-10-11入院治療。入院后查凝血功能未見異常,2010-10-12及2010-10-14分別行喉鏡和纖維支氣管鏡檢查,為預(yù)防出血,于2010-10-13靜脈滴注酚磺乙胺1.0g,qd;氨甲苯酸0.2g,qd;注射用血凝酶(巴曲亭)1U,qd,療程4d。分析約0.7%的病人在支氣管鏡檢時因機(jī)械損傷、吸引、刷片或活檢引起出血,尤以支氣管活檢最為常見。另外,腫瘤、免疫功能低下、尿毒癥病人出血危險性增加。因此,為防止或避免活檢出血,常采用支氣管鏡注入冰NaCl溶液、腎上腺素、稀釋的麻黃堿或稀釋的血凝酶,必要時可同時經(jīng)靜脈給予止血藥物。少量出血經(jīng)吸引后可自行止血或注入藥物止血,出血量>50ml的出血要高度重視,需采取積極治療措施。該病人在凝血功能正常、血小板數(shù)量正常、纖維支氣管鏡活檢無較大出血,及術(shù)后無特殊不適情況下,采用三種作用機(jī)制不同的止血藥聯(lián)合靜脈滴注4d,是一種典型的不合理用藥現(xiàn)象,需引起臨床醫(yī)師的高度重視。1.4對中藥的使用有一定認(rèn)識不到位,這也是影響adrs發(fā)生的重要因素主要表現(xiàn)為超功能主治用藥、未按藥品說明書用法使用,以及多種中藥聯(lián)合使用。其中超功能主治用藥和超大劑量給藥是中藥注射劑臨床使用過程中最常見的不合理用藥現(xiàn)象。超功能主治用藥包括未按照中醫(yī)辨證理論指導(dǎo)臨床用藥,以及超出藥品說明書范圍用藥。中藥劑量的變化是影響療效的關(guān)鍵和是否產(chǎn)生ADRs的重要因素。同一味中藥劑量不同,則功效和主治也不同?，F(xiàn)在許多西醫(yī)背景的醫(yī)師也為病人開具中藥處方,由于他們對中藥的組方及含量不是十分清楚,僅依靠藥品說明書的適應(yīng)證或病人相關(guān)的癥狀用藥,極易造成重復(fù)給藥和超大劑量給藥,給病人造成潛在的用藥危險,也是對日益減少的中藥資源的不必要浪費(fèi)。大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為中藥使用歷史悠久,毒副作用輕微,也是造成超大劑量給藥的重要原因。典型病例5病人,女,47歲,因“骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”入院。入院后采用青霉素鈉、鹽酸左氧氟沙星抗感染治療,靜脈滴注鹿瓜多肽(16mg,qd,療程8d)、丹參注射液(30ml,qd,療程23d)和清開靈注射液(30ml,qd,療程23d)對癥治療。分析丹參注射液藥品說明書明確標(biāo)注該藥功能主治是活血化瘀,通脈養(yǎng)心,用于冠心病胸悶、心絞痛。該病人系中年女性,無心臟病史也無相關(guān)臨床表現(xiàn),僅因骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎使用該藥,屬于超出主治范圍用藥。另外,清開靈注射液適用于肝炎、上呼吸道感染、肺炎、高燒、腦血栓、腦出血,該病人無上述病史及臨床表現(xiàn),故清開靈注射液的適應(yīng)證也不是很明確。中藥注射劑由于成分復(fù)雜,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工藝存在問題,是導(dǎo)致ADRs發(fā)生的重要原因。隨著我國藥品生產(chǎn)企業(yè)GMP標(biāo)準(zhǔn)的實施,藥品的質(zhì)量已大幅度提高,但在臨床應(yīng)用過程中,尚有許多因素可影響藥品的最終質(zhì)量。中藥注射液成分復(fù)雜,配伍輸液后常發(fā)生微粒的變化,且存在不同粒徑的微粒倍增現(xiàn)象。輸液配伍微粒研究顯示,配伍藥液越多,微粒越多,微粒增加越明顯。湯韌等認(rèn)為注射劑配伍后出現(xiàn)微粒倍增現(xiàn)象,與配伍不妥導(dǎo)致注射劑主藥溶解度變化,產(chǎn)生不溶性結(jié)合物,細(xì)微晶體倍增有關(guān)。該病人采用3種中藥注射劑聯(lián)合治療,血液中不溶性微粒數(shù)量顯著高于正常人群,雖然沒有發(fā)生快速、嚴(yán)重的過敏反應(yīng),但長期使用,這些不溶性微粒可能會造成局部血管堵塞和供血不足,從而導(dǎo)致組織缺氧,產(chǎn)生水腫、靜脈炎、肉芽腫等慢性遲發(fā)性ADRs。2加強(qiáng)臨床合理用藥教育,提高臨床醫(yī)生的質(zhì)量當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)正面臨著一個轉(zhuǎn)型階段,調(diào)劑和制劑已不再是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向,而應(yīng)向臨床藥學(xué)發(fā)展。針對上述不合理用藥,應(yīng)充分重視臨床藥學(xué)室的工作,發(fā)揮臨床藥師的作用,做好合理用藥監(jiān)督和指導(dǎo)工作。建議臨床醫(yī)師使用抗菌藥物時,嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥品說明書用藥,避免配伍禁忌,確保合理選擇和聯(lián)合使用抗菌藥物。藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)臨床合理用藥教育與宣傳,充分告知醫(yī)師和病人可能存在的風(fēng)險,避免嚴(yán)重ADRs發(fā)生。針對醫(yī)務(wù)人員,應(yīng)加強(qiáng)合理用藥宣傳、學(xué)習(xí)和培訓(xùn),定期舉辦與合理用藥有關(guān)的學(xué)習(xí)班。臨床藥師應(yīng)與臨床醫(yī)師密切溝通,定期查閱病