醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《護(hù)理診斷》

護(hù)理診斷徐州醫(yī)學(xué)院護(hù)理部一、護(hù)理診斷的概念

1.護(hù)理診斷定義護(hù)理診斷是護(hù)士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷。

2.護(hù)理診斷的發(fā)展史

20世紀(jì)50年代美國的麥克馬納斯1953年，美國護(hù)士弗吉尼亞·福萊1973年，美國護(hù)理協(xié)會

(AmericanNursingAssociation，ANA）1982年更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會

(NorthAmericanNursingDiagnosesAssociation，NANDA)

2002年更名為北美國際護(hù)理診斷協(xié)會項目使用者醫(yī)生護(hù)士適用范圍個體個體、家庭、社區(qū)

說明一個疾病或病理狀態(tài)個體或人群對健康問題的現(xiàn)存的或潛在的反應(yīng)側(cè)重☆對疾病的本質(zhì)作出判斷，即對疾病作出病因、病理解剖和病理生理診斷對患者現(xiàn)存或潛在的健康問題或疾病的反應(yīng)作出判斷穩(wěn)定性☆在疾病發(fā)展過程中相對穩(wěn)定，保持不變隨患者反應(yīng)的不同而發(fā)生變化，隨病程的發(fā)展而變化

3.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)療診

斷護(hù)理診

斷4.護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)（一）字母順序排列法（二）人類反應(yīng)型態(tài)分類法（三）功能性健康形態(tài)分類法（四）多軸系健康形態(tài)分類二.護(hù)理診斷的類型1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷2.有危險的護(hù)理診斷3.健康的護(hù)理診斷4.綜合征

1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷

(actualnursingdiagnoses)定義：護(hù)士對個體、家庭或社區(qū)已出現(xiàn)的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷組成：由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素名稱是對護(hù)理對象健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述，應(yīng)使用簡明的術(shù)語以表達(dá)診斷的意義(如:體溫過高)定義是對護(hù)理診斷名稱清晰、準(zhǔn)確的描述。有助于將一個特定的護(hù)理診斷與其他類似的護(hù)理診斷相區(qū)別(如：個體體溫因外界因素的影響持續(xù)增高或有可能持續(xù)增高的狀態(tài)，口溫>37.8oC或肛溫>38.8oC)

診斷依據(jù)

是作出護(hù)理診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)存的護(hù)理診斷中，診斷依據(jù)是指一組可表明護(hù)理診斷的癥狀和體征。診斷依據(jù)可分為主要、次要兩種類型相關(guān)因素

在現(xiàn)存的護(hù)理診斷中，相關(guān)因素是指導(dǎo)致個體、家庭或社區(qū)健康狀況改變的因素（病理生理、治療、情景、成熟四方面的因素）護(hù)理目標(biāo)針對問題制定目標(biāo)，解決健康問題護(hù)理措施……評價健康問題是否存在2.有危險的護(hù)理診斷

(risknursingdiagnoses)定義：護(hù)士對易感的個體、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)所作的臨床判斷組成：名稱、定義、危險因素

名稱：有受傷的危險定義：個體由于感知或生理缺陷、危險意識不夠或發(fā)育階段使個體處于受傷害的危險狀態(tài)。危險因素：病理生理：腦功能改變（組織缺氧、眩暈、暈厥）與活動有關(guān)（步態(tài)不穩(wěn)、腦血管意外）與感知有關(guān)（視、聽、溫、觸、嗅）治療有關(guān)：影響運動和感知的藥物與石膏、拐杖有關(guān)情景有關(guān)：短期記憶下降或喪失成熟有關(guān)：兒童（安全意識不夠）老人（感知或認(rèn)知缺失）護(hù)理目標(biāo)

住院期間避免……的發(fā)生護(hù)理措施……評價

住院期間病人是否出現(xiàn)……危險3.健康的護(hù)理診斷

(wellnessnursingdiagnoses)定義：護(hù)士對個體、家庭或社區(qū)增進(jìn)健康、實現(xiàn)人的健康潛力和愿望作出的臨床判斷組成：名稱一個部分而無相關(guān)因素，由名稱與更高的健康趨勢組成，

“有……改善/增進(jìn)的趨勢”

有營養(yǎng)改善的趨勢有排尿功能改善的趨勢有睡眠改善的趨勢有自理能力增強的趨勢有知識增進(jìn)的趨勢4.綜合征（syndrome）定義：是對一組特定且同時發(fā)生的，最好采用相似的措施進(jìn)行干預(yù)的現(xiàn)存的或有危險的護(hù)理診斷的描述。組成：由名稱一部分組成，無相關(guān)因素。如：“廢用綜合征”“創(chuàng)傷后綜合征”

“遷移應(yīng)激綜合征”名稱：廢用綜合征定義：表示個體感受到或可能感受到因不能活動造成的負(fù)面影響。診斷依據(jù)：出現(xiàn)一組現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。有皮膚完整性受損的危險有便秘的危險有呼吸功能異常的危險有周圍組織灌注量改變的危險有活動無耐力的危險有受傷的危險有軀體移動障礙的危險有感知改變的危險無能為力感自我形象紊亂三.護(hù)理診斷的陳述

1.三部分陳述(P-問題，E-原因，S-癥狀和體征)2.二部分陳述（P-問題,E-原因）3.一部分陳述(P-問題)4.陳述護(hù)理診斷的注意事項

☆

陳述護(hù)理診斷的注意事項

規(guī)范使用

1.名稱正確

2.格式正確

3.相關(guān)因素明確知識缺乏(知識缺乏：缺乏…方面的知識)

相關(guān)因素的陳述陳述方式：“與……有關(guān)”陳述要求具體、直接、有針對性準(zhǔn)確不可將醫(yī)療診斷、臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素四.合作性問題

1.定義是一類護(hù)士與健康保健人員共同合作解決的，需要護(hù)士觀察和監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生或變化的某些疾病過程中的并發(fā)癥。（但并非所有并發(fā)癥都是合作性問題）

2.陳述方式

潛在并發(fā)病(potentialcomplication)簡寫:PC

一旦被護(hù)士診斷為潛在并發(fā)癥，就意味著患者可能發(fā)生或正在發(fā)生某種并發(fā)癥，無論是哪一種情況，護(hù)士都應(yīng)將病情監(jiān)測作為護(hù)理的重點，以及時發(fā)現(xiàn)并與醫(yī)生合作共同處理如：PC:低鉀血癥；PC:心律失常

3.護(hù)理目標(biāo)

患者×××癥狀得到有效監(jiān)測，若出現(xiàn)×××癥狀能得到及時處理。4.評價是否出現(xiàn)了×××并發(fā)癥。并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸情況。五.護(hù)理診斷的排序原則：首優(yōu)、次優(yōu)、其他首優(yōu)診斷：與呼吸、循環(huán)或生命體征異常有關(guān)的次優(yōu)診斷：與意識障礙、急性疼痛、急性排尿障礙、高鉀等實驗室異常、有感染和受傷的危險、需要及時處理的醫(yī)療問題其他診斷：對護(hù)理措施的必要性和及時性的要求不嚴(yán)格，在安排護(hù)理工作時可以稍后考慮注意事項：先后順序并非固定不變危險的護(hù)理診斷和潛在并發(fā)癥并不意味著不重要病人的主觀感覺最為迫切的問題可以優(yōu)先考慮解決健康狀況/問題護(hù)士是否獨立采取措施達(dá)到目標(biāo)是否護(hù)理診斷癥狀體癥現(xiàn)存的護(hù)理診斷危險因素有危險的護(hù)理診斷改善提高健康水