房顫急性期處理指南與進(jìn)展課件

房顫急性期處理流程彭道泉教授房顫急性期處理流程1房顫的患病率AF是一種高發(fā)疾病1–6抗凝劑與房顫風(fēng)險(xiǎn)因素(ATRIA)研究–

美國(guó)的患病率估計(jì)在1％左右1在美國(guó)，大約有230萬(wàn)房顫患者，在歐洲為450萬(wàn)1,7

在中國(guó)，AF患病率在男性中為1.4%，在女性中為0.7%8，總共約800萬(wàn)人1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006;3.Frostetal.IntJCardiol2005;

4.DeWildeetal.Heart2006;5.Miyasakaetal.Circulation2006;6.Zhou&Hou.JEpidemiol2008;

7.Fusteretal.Circulation2006,8:ChienetalIntJCardiol2008房顫的患病率AF是一種高發(fā)疾病1–61.Goetal240歲以上終生發(fā)生房顫的累積風(fēng)險(xiǎn)40歲以上終生發(fā)生房顫的累積風(fēng)險(xiǎn)3房顫導(dǎo)致的后果最常見(jiàn)需要住院的心律失常:增加2-3倍的住院風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞:增加4-5倍栓塞風(fēng)險(xiǎn)微栓塞增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)致栓狀態(tài)降低生活質(zhì)量:心悸、呼吸困難、乏力、活動(dòng)耐量下降死亡率:增加2倍獨(dú)立死亡風(fēng)險(xiǎn)心衰和肥厚型心肌病患者的猝死血流動(dòng)力學(xué)影響:失去心房收縮不規(guī)律的心室率心衰心動(dòng)過(guò)速性心肌病VanGelderIC,etal.Europace2006;8:943-949NarayamSM,etal,Lancet1997;350:943-950WattigneyWA,etal.Circulation2003;108:7117-7716WyseDG,etal.Circulation.2004;109:3089-3095FavaleS,etal.PACE.2003;26:637-639房顫導(dǎo)致的后果最常見(jiàn)需要住院的心律失常:死亡率:VanGe4房顫治療總體策略心室率控制－基本措施 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)該以控制心室率為主節(jié)律控制－選擇性措施 轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫，一過(guò)性誘因所致（誘因已去除如缺血或甲功異常）抗栓治療－必要措施 對(duì)所有合并栓塞危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行抗栓基礎(chǔ)疾病的控制

目的：改善預(yù)后緩解癥狀房顫治療總體策略心室率控制－基本措施52010ESC房顫治療措施的定位Figure1‘Natural’timecourseofAF.AF?atrialfibrillation.ThedarkblueboxesshowatypicalsequenceofperiodsinAFagainstabackgroundofsinusrhythm,andillustratetheprogressionofAFfromsilentandundiagnosedtoparoxysmalandchronicforms,attimessymptomatic.Theupperbarsindicatetherapeuticmeasuresthatcouldbepursued.Lightblueboxesindicatetherapiesthathaveproveneffectson‘hardoutcomes’inAF,suchasstrokeoracuteheartfailure.Redboxesindicatetherapiesthatarecurrentlyusedforsymptomrelief,butmayinthefuturecontributetoreductionofAF-relatedcomplications.Ratecontrol(greybox)isvaluableforsymptomreliefandmayimprovecardiovascularoutcomes.2010ESC房顫治療措施的定位Figure1‘Natu6房顫處理流程-抗栓放在首位房顫處理流程-抗栓放在首位7哪些房顫患者需要急性期抗凝無(wú)論有否栓塞危險(xiǎn)因素，無(wú)論房顫持時(shí)多長(zhǎng)，有轉(zhuǎn)律可能的患者

--準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律

--可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）無(wú)論采用節(jié)律或室率控制，只要栓塞危險(xiǎn)因素

--瓣膜病、肥厚性心肌病

--有栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜?。–HADS2/CHADS-Vas) --有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓

塞，肺栓塞等）心律失常緊急處理專家共識(shí)2014AHA房顫指南哪些房顫患者需要急性期抗凝無(wú)論有否栓塞危險(xiǎn)因素，無(wú)論房顫持時(shí)82014AHA/ACC/HRS指南

給出了非瓣膜病房顫的定義非瓣膜病房顫：指不合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，無(wú)機(jī)械或生物心臟瓣膜或二尖瓣修復(fù)手術(shù)的心房顫動(dòng)JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS指南

給出了非瓣膜病房顫的定ESC2012房顫指南

2014AHA房顫指南CammAJetal.EurHeartJ20122014AHA/ACC/HRS房顫指南CHADS2評(píng)分分?jǐn)?shù)罹患率(%)充血性心力衰竭132高血壓165年齡>75歲128糖尿病118中風(fēng)或TIA210風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)罹患率(%)中高危險(xiǎn)≥250--60低危險(xiǎn)0-140-50心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.

NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.美國(guó)ACCP9和

加拿大2012房顫指南房顫抗凝中國(guó)共識(shí)房顫栓塞危險(xiǎn)評(píng)分從CHADS2到CHA2DS2-VAS：

從找出高危患者抗凝到找出真正低?；颊卟豢鼓鼸SC2012房顫指南

2014AHA房顫指南CammA102010ESC房顫指南轉(zhuǎn)律抗凝流程圖2010ESC房顫指南轉(zhuǎn)律抗凝流程圖112014AHA/ACC房顫指南轉(zhuǎn)律抗凝流程圖2014AHA/ACC房顫指南轉(zhuǎn)律抗凝流程圖122014AHA/ACC房顫指南轉(zhuǎn)律抗凝JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC房顫指南轉(zhuǎn)律抗凝JanuaryCT13房顫新指南中抗栓治療的演變房顫新指南中抗栓治療的演變室率控制或節(jié)律控制室率控制或節(jié)律控制15心房顫動(dòng)-室率控制

是一項(xiàng)基本措施對(duì)于大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者都可以采取控制心室率的方法

--規(guī)律服用抗心律失常藥物控制但仍反復(fù)發(fā)作

的陣發(fā)性房顫或持續(xù)房顫

--伴有明確基礎(chǔ)疾病如瓣膜性心臟病、心功能

不全、高齡的房顫患者心房顫動(dòng)-室率控制

是一項(xiàng)基本措施162014AHA/ACC/HRS房顫指南

心室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房顫指南

心室率控制Janua172014AHA/ACC/HRS房顫指南

心衰室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房顫指南

心衰室率控制Janu182014AHA/ACC/HRS房顫指南

心衰心室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房顫指南

心衰心室率控制Jan192014AHA/ACC/HRS房顫指南急性期靜脈用藥慢性期口服用藥JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房顫指南急性期靜脈用藥慢性期口202010ESC房顫指南

節(jié)律控制的選擇經(jīng)過(guò)室率控制癥狀不能耐受，EHRA≥2分房顫相關(guān)的心衰，為改善癥狀有癥狀的年輕患者，不排除RFCA的可能，選擇節(jié)律控制作為初始治療繼發(fā)于缺血、甲亢等基礎(chǔ)疾病的房顫，這些因素已經(jīng)糾正，可考慮節(jié)律控制2010ESC房顫指南

節(jié)律控制的選擇經(jīng)過(guò)室率控制癥狀不能耐21房顫相關(guān)持續(xù)癥狀是節(jié)律控制最強(qiáng)指征心率控制困難年輕患者心動(dòng)過(guò)速心肌病首次發(fā)作房顫患者意愿2014AHA/ACC/HRS房顫指南

節(jié)律控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.房顫相關(guān)持續(xù)癥狀是節(jié)律控制最強(qiáng)指征2014AHA/ACC/H22心房顫動(dòng)-轉(zhuǎn)律治療心律失常緊急處理專家共識(shí)l.中華心血管病醫(yī)院，2013.（5），心房顫動(dòng)-轉(zhuǎn)律治療心律失常緊急處理專家共識(shí)l.中華心血管病23藥物轉(zhuǎn)復(fù)與電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)選擇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定首選血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定首選轉(zhuǎn)復(fù)率30%-83%高（90%）預(yù)防復(fù)發(fā)有無(wú)鎮(zhèn)靜不需要需要

觀察時(shí)間用藥期間及用藥后半個(gè)半衰期或根據(jù)藥物作用性質(zhì)而定）轉(zhuǎn)復(fù)后，無(wú)其它異常3小時(shí)可離院栓塞發(fā)生率1%-2%1%-2%藥物轉(zhuǎn)復(fù)與電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)選擇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定首選血流動(dòng)力24藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

2006-2010-2014年指南推薦級(jí)別藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006AHA指南2010ESC指南2014AHA指南

多非利特口服IA?IA

氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaBIAIIaB

依布利特靜脈71IAIIbAIA

普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaBIAIIaB

胺碘酮靜脈40-60IIaAIAIIaA藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

2006-2010-2014年指南推薦級(jí)別藥物25藥物轉(zhuǎn)復(fù)率（%）轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間（小時(shí)）胺碘酮30-708氟卡胺57-681-3伊布利特40-601普羅帕酮56-832-626心房顫動(dòng)-藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫

-藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫CammAJ,etal.EurHeartJ.2012Aug25(Epubaheadofprint)FusterV,etal.EurheartJ.2006;27（16）：1929-2030藥物轉(zhuǎn)復(fù)率（%）轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間（小時(shí)）胺碘酮30-708氟卡胺5726房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇有無(wú)器質(zhì)性心臟病，有無(wú)心功能不全

——有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮其他藥物主要從安全性和價(jià)格上考慮“Noclearconclusionscanbedrawnregardingthedifferenceintheeffectonconversionofthesedrugs.Thechoicemaythereforebemadeonthebasisofcontraindications,sideeffectsand/ofcosts”2012ESC房顫指南房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇有無(wú)器質(zhì)性心臟病，有無(wú)心功能不全27藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟病：普羅帕酮：

——2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。

——也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。

——最大可用210-280mg伊布利特：

——體重>60kg,1mg稀釋后在10分鐘內(nèi)靜注，無(wú)效10分鐘后重復(fù)1mg。體重<60kg,每次劑量均為0.01mg/kg

——無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要≥4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速

------一些專家建議用伊布利特前靜注硫酸鎂以降低尖端扭轉(zhuǎn)室速11.Effectofhighdoseofmagnesiumonconvertingibutilidetoasafeandmoreeffectiveagent.AmJCardiol.2010;106:673-6.藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟?。?.Effect28藥物轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮：用于有器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大：

——靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。?/p>

——然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服

2010ESC房顫指南藥物轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮：用于有器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者29心房顫動(dòng)--預(yù)激伴房顫/房撲

一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：

——普羅帕酮、伊布利特、

---靜脈胺碘酮（有導(dǎo)致室率增快的報(bào)道）由于可造成旁路傳導(dǎo)進(jìn)一步加速，故禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，地爾硫卓）JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.心房顫動(dòng)--預(yù)激伴房顫/房撲JanuaryCTeta30胺碘酮在預(yù)激綜合征的應(yīng)用？2014AHA/ACC/AHRS房顫指南（根據(jù)1996、2010年的文獻(xiàn)制定了這一推薦）ESC指南為Ic推薦胺碘酮在預(yù)激綜合征的應(yīng)用？2014AHA/ACC/AHRS房AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeartJ1996;131:1214-632AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeartJ1996;131:1214-633AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeartJ1996;131:1214-634AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeartJ1996;131:1214-635AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeartJ1996;131:1214-636房顫急性期處理指南與進(jìn)展課件37房顫急性期處理指南與進(jìn)