非計劃再次手術(shù)管理制度與流程(修改后擬定稿)

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非計劃再次手術(shù)管理制度與流程非計劃再次手術(shù)管理制度與流程(修改后擬定稿)實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）1。非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)；原因分為（1）醫(yī)源性因素：即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；（2）非醫(yī)源性因素：即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù).

2。實施非計劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》并主動上報醫(yī)務(wù)科，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報；急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報并在術(shù)后24小時內(nèi)書面上報。上報內(nèi)容詳見《非計劃再次手術(shù)報告表》。非工作時間包括節(jié)假日的急診手術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意后由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報告總值班,總值班接到報告后做好相應(yīng)記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時報告值班院領(lǐng)導(dǎo)。手術(shù)科室須將《非計劃再次手術(shù)報告表》于24小時內(nèi)，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)務(wù)科。手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科均需實行非計劃再次手術(shù)的登記管理。3。非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、處理預(yù)案.手術(shù)科室應(yīng)及時做好與患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

4。醫(yī)務(wù)科在接到報告表后責(zé)成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術(shù)進(jìn)行討論、分析，將討論、分析意見以書面形式反饋到醫(yī)務(wù)科，同時討論意見記錄在科室“質(zhì)控本”中。5.非計劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療技術(shù)管理委員會協(xié)作管理；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院非計劃再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測；醫(yī)療技術(shù)管理委員會每3—6個月進(jìn)行一次評價、總結(jié),針對出現(xiàn)的醫(yī)療問題提出持續(xù)改進(jìn)意見，以保證醫(yī)療安全，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6。醫(yī)院將把對“非計劃再次手術(shù)”的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，對“非計劃再次手術(shù)"的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù).7.非計劃再次手術(shù)要求必須主動上報，并將《非計劃再次手術(shù)報告表》及科室討論分析意見上交醫(yī)務(wù)科備案；不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰；如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛由當(dāng)事人負(fù)全責(zé)。非計劃再次手術(shù)報告表科室住院號床號患者姓名性別年齡報告人報告時間病情摘要第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因及目的擬再次手術(shù)時間年月日時再次手術(shù)名稱二次手術(shù)術(shù)者主刀一助二助非計劃再次手術(shù)管理流程完善術(shù)前討論、手術(shù)方案、處理預(yù)案完善術(shù)前討論、手術(shù)方案、處理預(yù)案詳細(xì)與家屬溝通、簽署知情同意書手術(shù)科室于術(shù)后5個工作日內(nèi)進(jìn)行討論、分析；意見存檔并反饋醫(yī)務(wù)科醫(yī)療技術(shù)管理委員會3-6個月進(jìn)行評價、總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見術(shù)前24小時上報醫(yī)務(wù)科術(shù)前口頭報告術(shù)后24小時內(nèi)書面報告醫(yī)務(wù)科非計劃再次手術(shù)填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》擇期手術(shù)急診手術(shù)天全縣人民醫(yī)院關(guān)于下發(fā)非計劃再次手術(shù)相關(guān)管理制度與管理流程的通知醫(yī)院各科室：為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高手術(shù)安全性，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全,按照《二級綜合醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）實施細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，制定非計劃再次手術(shù)相關(guān)管理制度與管理流程。現(xiàn)下發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。非計劃再次手術(shù)相關(guān)管理制度一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素,即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù).二、非計劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部協(xié)作管理，負(fù)責(zé)非計劃再次手術(shù)病例的監(jiān)控,組織再次手術(shù)調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。手術(shù)室、各手術(shù)科室實行非計劃再次手術(shù)登記管理。三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》,術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)（包括麻醉）風(fēng)險的全面評估。四、實施非計劃再次手術(shù)時，科室必須主動上報，上報時間視病情急危而定，術(shù)前2小時或術(shù)后2小時由科主任或高級職稱家屬人員首次非書面上報醫(yī)務(wù)科或院總值班，內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況(手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等)，再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案等），總值班接到報告后，于次日內(nèi)報告醫(yī)務(wù)科。術(shù)后第二天由經(jīng)治醫(yī)師填寫《天全縣人民醫(yī)院非計劃再次手術(shù)病例報告書》（見附表），經(jīng)科室主任（或副主任、高級職稱人員）簽字確認(rèn)后上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科接到報告后48小時內(nèi)組織有關(guān)專家開展評估工作。五、非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險評估和處置預(yù)案，手術(shù)和麻醉知情同意書的簽署。六、科室必須建立非計劃再次手術(shù)專項管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項目:患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。七、手術(shù)科室應(yīng)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分發(fā)生糾紛?！胺怯媱澰俅问中g(shù)"管理流程科室上報科室上報《非計劃再次手術(shù)上報表》醫(yī)務(wù)科學(xué)術(shù)委員會核實患者情況后通報持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院長跟蹤再次手術(shù)過程病歷資料完整監(jiān)管術(shù)后會診、護(hù)理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改進(jìn)案例討論、總結(jié)指示必要時配合改進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)非計劃再次手術(shù)監(jiān)測制度1、本制度所指的非計劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù).2、非計劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點,手術(shù)科室必須加強(qiáng)醫(yī)療安全制度的落實,重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。以杜絕非計劃再次手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生.3、實行患者病情評估與術(shù)前討論制度,遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中.4、完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）5、加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：①術(shù)前環(huán)節(jié):開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險評估,填寫手術(shù)風(fēng)險評估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等)，手術(shù)方案,患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術(shù)同意書》、《輸血同意書》、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》；《手術(shù)安全核對表》（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)之前)內(nèi)容完整.制定患者術(shù)后治療計劃和護(hù)理計劃，并記錄病歷中。②術(shù)中環(huán)節(jié)：按照《手術(shù)安全核對表》查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。③術(shù)后環(huán)節(jié):觀察及時、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成,記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）.6、凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報醫(yī)務(wù)科，對于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時上報,由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。7、非計劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。8、各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術(shù)登記本》（見附件1），填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》（見附件2）報醫(yī)務(wù)科，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實,將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。9、醫(yī)務(wù)科在運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。10、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后,應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量,減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。11、醫(yī)院每半年開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析,查找原因,總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn),提出整改措施,并整改要求反饋給有關(guān)科室認(rèn)真整改。12、醫(yī)生要加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練,按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作,盡可能減少非計劃再次手術(shù)，13、嚴(yán)格實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師,把“非計劃再次手術(shù)”作為定期能力評價與再授權(quán)的的條件之一.如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)"，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理.附件一、天全縣人民醫(yī)院非計劃再次手術(shù)登記本附件二、天全縣人民醫(yī)院非計劃再次手術(shù)上報表附件一：天全縣人民醫(yī)院非計劃再次手術(shù)登記本住院號姓名手術(shù)名稱手術(shù)時間再次手術(shù)名稱再次手術(shù)時間上報時間原因分析整改措施簽名附件二:天全縣人民醫(yī)院非計劃再次手術(shù)上報表患者姓名科別床號住院號入院時間入院診斷首次手術(shù)時間再次手術(shù)時間首次手術(shù)情況首次術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析及整改措施再次手術(shù)后情況填寫日期：此表一式兩份,一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科1政策根據(jù)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和《ＪＣＩ醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》制定。2目的為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全，做好對非計劃二次手術(shù)的管理和評價，嚴(yán)格控制非計劃二次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度.3標(biāo)準(zhǔn)非計劃二次手術(shù)由醫(yī)務(wù)部、學(xué)術(shù)委員會協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控,定期落實、督導(dǎo)非計劃二次手術(shù)的管理，學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)組織再次手術(shù)調(diào)查、評估,制定有針對性的干預(yù)措施。各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理規(guī)范》,術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險的全面評估。實施非計劃二次手術(shù)時,科室必須及時填寫《非計劃二次手術(shù)審批表》，并主動上報醫(yī)務(wù)部。擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報并在術(shù)后2小時內(nèi)書面上報。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由其上一級醫(yī)師、高級職稱人員或科室主任簽字確認(rèn)。非工作時間包括節(jié)假日的急診手術(shù),須經(jīng)科主任審核同意后，由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應(yīng)記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時報告院領(lǐng)導(dǎo).手術(shù)科室須將《非計劃二次手術(shù)審批表》于次日,逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部在接到審批表后即刻通告學(xué)術(shù)委員會，由學(xué)術(shù)委員會責(zé)成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計劃二次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查、評估,并將評估結(jié)果反饋醫(yī)務(wù)部。非計劃二次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險評估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。手術(shù)室、各手術(shù)科室設(shè)非計劃二次手術(shù)記錄本，按要求記錄。非計劃二次手術(shù)術(shù)后,各手術(shù)科室必須上報《非計劃二次手術(shù)上報表》，對再次手術(shù)原因進(jìn)行分析,并提出整改措施.手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作,避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。醫(yī)院將對非計劃二次手術(shù)的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，對非計劃二次手術(shù)的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計劃二次手術(shù),手術(shù)醫(yī)生將給予降級授權(quán)的處罰。4定義非計劃二次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。5指南本制度是手術(shù)科室進(jìn)行非計劃二次手術(shù)所必須遵守的制度，每位醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真閱讀和全面掌握相關(guān)文件的內(nèi)容，并且嚴(yán)格遵守執(zhí)行。6流程（見附件）7職責(zé)7.1手術(shù)科室各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行本制度.7.2手術(shù)室做好登記.8相關(guān)文件（暫無）附件1：科室上報科室上報《非計劃再次手術(shù)審批表》醫(yī)務(wù)部核實患者情況后通報持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門醫(yī)務(wù)部護(hù)理部院長跟蹤再次手術(shù)過程監(jiān)管術(shù)中文件監(jiān)管術(shù)后會診、護(hù)理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改進(jìn)案例討論、總結(jié)、改進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)指示必要時配合附件2：非計劃二次手術(shù)審批表科室：姓名性別年齡住院號病情摘要報告醫(yī)師:年月日第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù)準(zhǔn)備情況科室意見:科主任簽字:年月日醫(yī)務(wù)科意見：