胰管結(jié)石的診斷與外科治療

胰管結(jié)石的診斷與外科治療隨著近年醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的發(fā)展，越來越多的胰管結(jié)石被早期診斷。既往研究顯示胰管結(jié)石與慢性胰腺炎的發(fā)生關(guān)系密切,90%慢性胰腺炎患者常伴發(fā)有胰管結(jié)石。胰管結(jié)石在臨床上較為少見,正常人群中的發(fā)病率不超過1%。胰管結(jié)石令患者長期反復(fù)腹痛發(fā)作，嚴(yán)重者可致胰腺內(nèi)、外分泌功能損害，誘發(fā)胰腺癌，給患者生活造成嚴(yán)重影響。因此早期診斷、及時治療胰管結(jié)石可有效改善患者生活質(zhì)量本文回顧性分析本院1990年1月至2013年5月收治的胰管結(jié)石20例,總結(jié)分析其臨床病例特點(diǎn)、診治經(jīng)過，探討胰管結(jié)石的外科治療方法,現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料20例患者中，男15例，女5例;年齡27~77歲，平均(55.85+11.28)歲。所有患者術(shù)前均有不同程度的腹脹及上腹部疼痛不適。其中，黃疸、脂肪瀉2例，長期飲酒史14例，慢性胰腺炎病史17例，合并2型糖尿病病史6例，進(jìn)行性消瘦、體質(zhì)量明顯下降8例,膽總管下段結(jié)石3例，胰頭部結(jié)石8例,胰體尾部結(jié)石12例,胰腺實(shí)質(zhì)占位3例。1.2方法1.2.1實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查本組患者中尿淀粉酶高于正常值5例，血清淀粉酶高于正常值4例，膽紅素增高3例。超聲檢查16例，發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石伴胰管擴(kuò)張，其中2例檢查出胰頭部弱回聲占位;行腹部CT檢查10例,提示慢性胰腺炎改變及胰管結(jié)石者6例,胰管結(jié)石合并胰腺實(shí)質(zhì)占位3例(其中胰頭部占位2例,胰體尾部占位1例)；行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查者7例,提示胰管結(jié)石6例，伴胰管遠(yuǎn)端擴(kuò)張明顯。行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)檢查者5例,均發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石，且伴有胰管狹窄者4例。1.2.2治療入組患者均經(jīng)術(shù)前輔助檢查確診。行ERCP的5例患者中經(jīng)ERCP+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)胰管取石成功2例;行開腹手術(shù)治療18例，其中胰管切開取石+胰腸Roux-en-Y吻合術(shù)12例，胰管、膽管切開取石+胰膽管共腸祥Roux-en-Y吻合術(shù)3例，胰十二指腸切除+胰膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例，保留十二指腸胰頭切除術(shù)1例,胰體尾+脾切除胰腸吻合術(shù)1例。術(shù)后常規(guī)予以抑制胰腺分泌、預(yù)防感染、腸外營養(yǎng)支持治療。2結(jié)果全組患者經(jīng)治療后腹痛完全緩解14例，腹痛減輕者6例，黃疸、腹瀉完全消失;合并糖尿病患者術(shù)后血糖恢復(fù)正常4例,其中經(jīng)胰管切開取石胰腸吻合術(shù)后血糖緩解率達(dá)50%;術(shù)后胰漏2例,均經(jīng)通暢引流后好轉(zhuǎn);肺部感染1例，切口感染2例,經(jīng)保守治療后恢復(fù)，無膽漏,無慢性胰腺炎復(fù)發(fā)。本組20例患者術(shù)后隨訪11個月至6年,其中胰腺占位術(shù)中證實(shí)胰腺癌者2例，術(shù)后無病生存期分別為11、18個月；1例經(jīng)ERCP+EST取石術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次ERCP取石術(shù)后恢復(fù);8例失訪，其余患者隨訪至今，無吻合口狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)及嚴(yán)重腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生，無癌變。3討論胰管結(jié)石好發(fā)于男性，男女比例可達(dá)3：1，普遍認(rèn)為與酗酒、慢性胰腺炎、膽道結(jié)石或感染、遺傳因素、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)，本組患者中男性患者達(dá)75%,伴有上述因素者達(dá)90%。1979年研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)胰石蛋白以來,普遍認(rèn)為胰管結(jié)石的形成主要是由于胰液中過度飽和的碳酸鈣鹽結(jié)晶及胰石蛋白分泌較少所致且大多數(shù)胰管結(jié)石患者伴發(fā)慢性胰腺炎，胰腺腺體被破壞及纖維化形成、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，致胰管狹窄，胰液引流不暢，炎癥反復(fù)發(fā)作進(jìn)一步促進(jìn)了胰管結(jié)石的形成因此，胰管結(jié)石或胰實(shí)質(zhì)鈣化被作為慢性胰腺炎診斷的主要指標(biāo)之一。胰腺的外分泌功能受胰管結(jié)石的影響較大，只有取出結(jié)石，早期解除胰管梗阻，才能能有效改善胰腺的外分泌功能。胰管結(jié)石臨床表現(xiàn)常不典型，無特異的臨床表現(xiàn)及腹部體征，診斷時需聯(lián)合多種輔助檢查，才能有效提高診斷的準(zhǔn)確率。彩超檢查可明確胰管內(nèi)陽性結(jié)石，是否伴發(fā)胰管擴(kuò)張及擴(kuò)張的程度，亦可發(fā)現(xiàn)部分胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)病變，是首選的無創(chuàng)檢查手段。本組患者中經(jīng)超聲檢查確診率達(dá)80%，但彩超檢查易受腹內(nèi)腸氣干擾，且受檢查者技術(shù)差異的影響,漏診率較高。CT檢查可有效避免氣體干擾，良好顯示了胰腺實(shí)質(zhì)及胰腺周圍組織的病變，但在區(qū)分胰腺組織鈣化（假性結(jié)石）與胰管結(jié)石（真性結(jié)石）方面準(zhǔn)確性較差,且檢查具有放射性。ERCP能直接顯示胰管內(nèi)結(jié)石的數(shù)量、位置、大小，胰管擴(kuò)張及狹窄,部分患者還能行內(nèi)鏡下結(jié)石取出，具有微創(chuàng)治療效果。在ERCP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的胰管鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床它能有效觀察胰管腔彎曲及狹窄的程度,以及胰管黏膜的微小病變,可降低ERCP的漏診率，但均是有創(chuàng)性檢查，操作技術(shù)難度較大，易并發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎,對于缺乏長期專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師常無法完成精準(zhǔn)地操作，部分年老體弱的患者耐受性較差，常檢查及治療失敗，且無法檢查胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的病變，臨床應(yīng)用推廣受到限制。MRCP能清楚顯示胰膽管系統(tǒng)，對胰管的形態(tài)、狹窄及擴(kuò)張、結(jié)石有個全面的了解，具有重要診斷價(jià)值，本組患者中行MRCP檢查陽性率達(dá)85.71%,而超聲檢查漏診率18.75%,CT檢查漏診率近10.00%;因此，聯(lián)合彩超、CT及MRCP的無創(chuàng)檢查可提高診斷的敏感性，判斷結(jié)石與胰管的關(guān)系,為臨床診治方案的選擇提供重要依據(jù),甚至可能取代ERCP。胰管結(jié)石患者若無明顯臨床癥狀可先行保守治療，但無法根治原發(fā)病灶，無法解除胰管的梗阻。大多數(shù)患者常合并慢性胰腺炎，應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免因胰管梗阻對胰腺內(nèi)外分泌功能造成進(jìn)行性損害。因此，治療原則是取盡結(jié)石、解除梗阻或狹窄、通暢引流。主要治療方式包括內(nèi)鏡微創(chuàng)治療與手術(shù)。內(nèi)鏡微創(chuàng)治療主要是借助于內(nèi)鏡技術(shù)，采取ERCP+EST技術(shù)，對膽管及胰管括約肌行部分切開，取出管腔內(nèi)結(jié)石,較大胰管結(jié)石還可先行體外震波碎石技術(shù)后再取結(jié)石,對患者創(chuàng)傷小，是較為理想的治療方式。本組患者中2例胰頭部結(jié)石行此術(shù)式,術(shù)后恢復(fù)時間較手術(shù)治療明顯縮短。但內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)要求高,操作復(fù)雜,且取盡結(jié)石較為困難，特別是胰管狹窄明顯或狹窄段較長者，結(jié)石易嵌頓，取石成功率較低，胰膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)大，且術(shù)后易復(fù)發(fā)(本組2例患者隨訪1年后胰管結(jié)石復(fù)發(fā)1例)。目前，對其遠(yuǎn)期療效尚存爭議。手術(shù)治療是胰管結(jié)石治療的主要方式，胰管切開取石+胰腸Roux-en-Y吻合術(shù)是運(yùn)用最多的治療術(shù)式，本組15例行胰管切開取石+胰腸Roux-en-Y吻合術(shù)均獲成功，此術(shù)式有利于徹底取石，有效引流胰管全程，解決胰管高壓問題，改善了患者的胰腺內(nèi)外分泌功能。手術(shù)關(guān)鍵是將狹窄胰管段切開，全程胰管均勻擴(kuò)張者，可切開胰管8?10cm。若合并膽總管胰腺段結(jié)石、狹窄的患者，可切開膽總管、胰管，行共腸祥的膽總管、胰管空腸吻合術(shù)，本組中3例伴膽總管下端結(jié)石行此術(shù)式，同時解決了膽、胰管的梗阻，術(shù)后腹痛完全緩解率達(dá)70%，伴糖尿病患者血糖恢復(fù)正常3例，極大提高了患者的生活質(zhì)量。對于部分患者(30%)術(shù)后腹痛緩解不完全，可能是由于胰頭“關(guān)鍵三角”長期慢性炎癥引起疼痛所致，可行保留十二指腸胰頭切除術(shù)，本組1例行此術(shù)式，腹痛完全緩解。由于保留了生理性的消化通道，術(shù)后恢復(fù)較快，但此術(shù)式對操作技術(shù)要求高，需具有豐富臨床操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施。對于術(shù)前不能明確診斷的、伴胰頭占位的結(jié)石性慢性胰腺炎患者，以胰十二指腸切除術(shù)為佳。本組1例行此術(shù)式，術(shù)后病檢提示胰腺癌，術(shù)后隨訪癥狀完全緩解，無病生存期長達(dá)11個月。對