急診病歷書寫制度

PAGEPAGE2急診病歷書寫制度一般急診病歷就診時間：應(yīng)具體到分（包括護(hù)士、醫(yī)師接診時間及醫(yī)師處置時間）。就診科室。體溫、脈搏、呼吸：由急診護(hù)士在接診時測量并記錄。血壓：由急診護(hù)士或經(jīng)治醫(yī)師測量并記錄。意識情況：由急診護(hù)士或經(jīng)治醫(yī)師檢查并記錄。病人主訴：書寫要求同門診病歷。對意識不清的病人可由病人親屬或陪伴者代訴，但應(yīng)注明病情敘述者和患者的關(guān)系。簡要病史：書寫要求同門診病歷。對意識不清的病人可由病人親屬或陪伴者代訴。體格檢查：要求同門診病歷。初步印象或診斷：同門診病歷。處理意見及醫(yī)師簽名。急診搶救病歷書寫要求1、凡急診搶救病人均應(yīng)建立急診病歷，交病案室統(tǒng)一保管。2、內(nèi)容包括：門診病歷首頁急診病歷①就診時間②科室③T、P、R、BP等④主訴⑤簡要病史⑥體檢：所有陽性體征及有鑒別意義的陰性體征⑦初步印象/診斷⑧處理意見⑨醫(yī)師簽字搶救記錄搶救記錄應(yīng)包括：①搶救時間（具體到分鐘）、依據(jù)；②病情變化情況（如體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、意識、瞳孔、尿量及其他排泄物情況等）；③搶救措施及效果（動態(tài)描述）；④重要的檢查結(jié)果；⑤上級醫(yī)師診治意見；⑥有關(guān)科室醫(yī)師會診情況及診治意見；⑦轉(zhuǎn)歸，按照急危重癥搶救成功標(biāo)準(zhǔn)，判定并記錄搶救結(jié)果；⑧經(jīng)治醫(yī)師簽全名。監(jiān)護(hù)記錄由護(hù)士完成：①日期與時間②監(jiān)護(hù)情況③修正診斷④相關(guān)處理情況⑤簽字檢驗(yàn)與器械檢查報告臨時醫(yī)囑急診觀察病歷書寫要求1、急診觀察病人應(yīng)建立病歷。急診觀察病歷必須在患者留觀后24小時內(nèi)完成。如大批收容時則應(yīng)首先及時記錄首次病程及危重病人情況。2、急診觀察病歷應(yīng)單獨(dú)編號，病案室統(tǒng)一保管。3、各項(xiàng)記錄內(nèi)容的具體要求同門診病歷。記錄時應(yīng)首先寫明日期及時間，并記錄詢問病人（或病人親屬及其陪伴者）及檢查的情況，作出診斷和處理意見，經(jīng)治醫(yī)師簽全名。4、留觀時間〈48小時。5、內(nèi)容包括：門診（急診）病歷首頁急診病歷（同門診病歷）急診觀察記錄（同病程記錄）：內(nèi)容包括：①根據(jù)病情的需要及時觀察病情，并將觀察檢查情況記錄在病歷上；②搶救記錄；③上級醫(yī)師查房記錄；④相關(guān)?？漆t(yī)師的會診意見；⑤科內(nèi)/院內(nèi)會診討論記錄；⑥向患者及親屬交代病情的記錄；⑦知情同意書；⑧出室小結(jié)：格式同住院病歷中的出院記錄，著重寫明留住觀察室時間，診療情況，目前診斷，出室日期，出室后去向（入院、出院、轉(zhuǎn)院）及注意事項(xiàng)；⑨死亡記錄急診（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救等）死亡記錄應(yīng)包括：A記錄日期與時間（具體到分）；B死亡前的病情變化；C死亡前所采取的搶救措施的效果；D死亡前的重要檢查結(jié)果；E確切的死亡時間；F死亡原因分析記最大可能的死因；G死亡診斷。監(jiān)護(hù)記錄：留住急診監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)的病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好監(jiān)護(hù)記錄。內(nèi)容包括：①監(jiān)護(hù)日期與時間；②監(jiān)護(hù)情況（如體