醫(yī)學(xué)臨床-肺栓塞的診療進(jìn)展

肺栓塞

ESCGUIDELINES20082指南依據(jù)強調(diào)引用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資料分級3引用資料分級4發(fā)病率VTE:PE和DVT的組合住院患者美國1979-1999年—0.4%

瑞典尸檢病例2356例

VTE25%PE18.3%2000年指南：尸檢病例PE3%to8%5發(fā)病率法國單一地區(qū)342000居民調(diào)查

VTE1.83/1000人/年

PE0.6/1000人/年2000年指南：WesternWorldestimatedDVT：1·0per1000人/年

PE：

0·5per1000/年62000年

Fatalorcontributingtodeath3%to8%2008年

Fatal：7%--11%

復(fù)發(fā)率：PE患者﹥DVT患者7易患因素2008年指南

20%的患者病因不明

Patient-relatedSetting-related2000年指南原發(fā)繼發(fā)8

2008-2000-Patient-related（原發(fā)因素）年齡、肥胖、孕婦激素替代療法惡性腫瘤口服避孕藥物慢性心肺功能不全抗凝物質(zhì)缺乏等92008-2000-Setting-related（繼發(fā)因素）外傷或手術(shù)下肢骨折膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換外科常規(guī)手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)深靜脈導(dǎo)管制動化療10自然過程2008-

發(fā)生：外科手術(shù)后2周-高危期

DVT有/無癥狀

40%-50%DVT發(fā)生PEDVT后3-7天發(fā)生PEPE癥狀出現(xiàn)1小時—致命PE11自然過程2008-

轉(zhuǎn)歸：DVT1/3患者，數(shù)天—自融

40%--局限

25%--PE

12Predisposingfactorsforvenous

thromboembolism

PredisposingfactorPatient-relatedSetting-relatedStrongpredisposingfactors(oddsratio>10)Fracture(hiporleg)HiporkneereplacementMajorgeneralsurgeryMajortraumaSpinalcordinjury13Moderatepredisposingfactors(oddsratio2–9)Setting-relatedArthroscopickneesurgeryCentralvenouslinesChemotherapyPregnancy/postpartum14Moderatepredisposingfactors

(oddsratio2–9)

Patient-relatedChronicheartorrespiratoryfailureHormonereplacementtherapyMalignancyOralcontraceptivetherapyParalyticstrokePreviousVTEThrombophilia

15Weakpredisposingfactors(oddsratio＜2)Bedrest>days3Immobilityduetositting(e.g.prolongedcarorairtravel)Increasingage3Laparoscopicsurgery(e.g.cholecystectomy)ObesityPregnancy/antepartum

Varicoseveins16嚴(yán)重程度及危險分層替代：肺栓塞早期死亡風(fēng)險的評估—

肺動脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷（“大面積”、“次大面積”）

17危險分層指標(biāo)包括：臨床特征、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標(biāo)記物181920診斷臨床表現(xiàn)在診斷中地位

2000-ClinicalsuspicionisrequiredtoavoidmissingthediagnosisofPE.ECG,chest，X-rayandblood-gasanalysisareindicatedtoassessclinicalprobabilityofPEClinicalevaluationisaccuratetodiscriminateasubgroupofpatientswithalowlikelihoodofPE.PatientswithalowclinicalprobabilityofPE,nolowerlimbdeepveinthrombosisandanondiagnosticlungscanhaveaverylowriskofPE.21診斷臨床表現(xiàn)2008-

臨床體征、癥狀和常規(guī)實驗室檢查確定診斷？排除診斷？提供懷疑依據(jù)！22臨床評分

WellsscoreGenevascore(revised)

臨床表現(xiàn)—PE的可能性2324關(guān)于D-dimerD-dimer正常—排除PE

升高—診斷PE沒有幫助25下肢DVT診斷手段下肢加壓超聲檢查（CUS)

檢出PE中DVT約20%

替代CT，尤其造影劑過敏CT靜脈成像有助診斷DVTMDCT應(yīng)用替代CT靜脈成像

26同位素通氣/灌注掃描（V/Q）灌注掃描正常—排除PEV/Q低度可能+臨床低度可能—排除PEV/Q高度可能+臨床高度可能—診斷PEV/Q高度可能+臨床低度可能—再檢查無法確定—其他類型V/Q與臨床可能組合27關(guān)于胸部CTSDCT/MDCT肺段水平臨床低度可能PE—排除PE

臨床非高度可能PE—排除PESDCT陰性+CUS陰性

MDCT陰性臨床高度可能+MDCT陰性--？28推薦診斷流程2930預(yù)后評估低血壓與休克早期死亡高危因素右心功能不全早期死亡中危因素心肌損傷早期死亡中危因素31Riskcategories(30-dayall-causemortality,%):classI,,65points(0%);classII,66–85points(1%);classIII,86–105points(3.1%);classIV,106–125points(10.4%);class,V.125points(24.4%).LowriskclassesIandII(0–1%).32治療改善血流動力學(xué)和呼吸支持液體擴容：可能加重右心功能不全一定程度上可能提高心排指數(shù)血管活性藥物血管收縮劑：多巴酚丁胺、腎上腺素血管擴張劑：全身應(yīng)用、吸入前列環(huán)素、內(nèi)皮素拮抗劑33維持氧和機械通氣中問題：胸腔正壓—右心功能小潮氣量通氣（＜6ml/kg)

慎重使用PEEP34溶栓治療短期效果

rtPA100mg，2小時靜點：血管阻塞減輕12%，肺動脈壓降低30%，心臟指數(shù)升高15%。而肝素組患者未發(fā)現(xiàn)任何變化。35溶栓劑鏈激酶：

25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：

4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA100mg靜點2小時或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）36溶栓劑比較rtPA100mg2小時輸注尿激酶以4400/Kg/h的速度靜脈點滴12-24小時rtPA可更快出現(xiàn)血管造影方面及血流動力學(xué)改善激酶靜點完成后二者的溶栓效果無明顯差異37肺栓塞溶栓治療的禁忌證絕對禁忌證任何發(fā)病時間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中

6個月內(nèi)缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤近期（3周以內(nèi)）重大創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部外傷

1月內(nèi)胃腸道出血已知出血38肺栓塞溶栓治療的禁忌證相對禁忌證

6個月內(nèi)短暫缺血發(fā)作口服抗凝藥孕婦及產(chǎn)后1周不可壓迫的穿刺創(chuàng)傷性復(fù)蘇頑固高血壓（收縮壓>180mmHg）進(jìn)展性肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎活動性潰瘍39溶栓時間約92%患者對溶栓治療有反應(yīng)表現(xiàn)為36小時內(nèi)臨床及超聲心動圖的改善。癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，但溶栓治療對癥狀發(fā)生6-14天的患者仍有效心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。

40初始抗凝治療2008-目的：減少死亡及再發(fā)栓塞事件途徑：非口服給藥靜脈普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮下注射磺達(dá)肝素

在懷疑肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。41初始治療藥物—普通肝素

基于APTT的靜脈肝素劑量調(diào)整APTT（活化部分凝血活酶時間）劑量調(diào)整<35s(<1.2倍對照)80U/Kg彈丸；增加滴注速度4U/Kg/h35-45s(1.2-1.5倍對照)40U/Kg彈丸；增加滴注速度

2U/Kg/h46-70s(1.5-2.3倍對照)不調(diào)整71-90s(2.3-3.0倍對照)降低滴注速度2U/Kg/h>90s(>3.0倍對照)停用1小時，然后降低滴注速度3U/Kg/h42皮下注射低分子肝素及磺達(dá)肝素

劑量間隔時間依諾肝素1.0mg/Kg每12小時或1.5mg/Kg每天1次亭扎肝素175U/Kg每天1次磺達(dá)肝素5mg（體重<50Kg）每天1次

7.5mg（體重50-100Kg）

10mg（體重>100Kg）43普通肝素與低分子肝素效果與安全性

VTE復(fù)發(fā)率、大出血率、死亡率無差異治療時間

5天以上除高危出血患者及伴有嚴(yán)重腎功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺達(dá)肝素優(yōu)于普通肝素，應(yīng)作為初始治療之選。44長期抗凝治療目的：預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞藥物維生素K拮抗劑因子Xa和IIa因子抑制劑，無須監(jiān)測（正處于臨床評價階段）45維生素K拮抗劑（VKAs）（2000-，2008-）盡早應(yīng)用，最好在抗凝劑治療的當(dāng)天開始應(yīng)用。當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）連續(xù)兩天以上維持在2.0—3.0時，非口服