脊柱損傷-TLICS分型

脊柱損傷—TLICS分型

——胸腰椎損傷分型與評(píng)分

簡介TLICS發(fā)表于2015年5月1日。全稱為胸腰椎損傷分型與評(píng)分（TheThoraco-LumbarInjuryClassificationandSeverityscore），是針對(duì)胸腰段脊柱損傷的分型系統(tǒng)，用于協(xié)助臨床治療。與其他分類方式不同，TLICS是一個(gè)簡單的評(píng)分系統(tǒng)，重點(diǎn)描述用以預(yù)測脊柱穩(wěn)定性、將來畸形的情況和進(jìn)行性神經(jīng)損害等方面的特征。大部分的脊柱損傷分型系統(tǒng)是基于損傷的機(jī)制，并且用以描述損傷發(fā)生方式。這些都是在一種前提下，即由于前屈的力量導(dǎo)致脊柱的骨折，所以治療方法首先應(yīng)該通過在患者背部放置固定支架或者外科手術(shù)校正脊柱于背伸位來解除前屈力量。但是，有些損傷被認(rèn)為是背伸機(jī)制導(dǎo)致的，結(jié)果證明是由于俯屈所致，反之亦然。所以在一部分病例中，這種描述可能會(huì)形成一種誤導(dǎo)。另一個(gè)分型的問題是，例如AO分型，較為復(fù)雜，導(dǎo)致不同影像醫(yī)師間描述存在差異。目前較受歡迎的Denis三柱分型卻導(dǎo)致了另一種情況，因?yàn)樗玫男g(shù)語為穩(wěn)定和不穩(wěn)定，所以在很多病例中，與外科手術(shù)的必要性之間沒有很好的相關(guān)性。此外，穩(wěn)定性含義模糊，可以指骨的穩(wěn)定性，也可以指神經(jīng)學(xué)上的穩(wěn)定性或者長期（韌帶）的穩(wěn)定性。這兩種常用的分型系統(tǒng)不能系統(tǒng)性的考慮患者神經(jīng)學(xué)狀態(tài)和用以確定后部韌帶復(fù)合體（PLC）完整性的MRI檢查指征。由于以上原因，脊柱損傷研究小組（SpineTraumaStudyGroup，STSG）在2005年提出了TLICS分型系統(tǒng)，作為簡單、易于使用的工具，用來幫助臨床決策，也可替代現(xiàn)有的分型系統(tǒng)。TLICS由三類參數(shù)組成：1、形態(tài)學(xué)損傷2、后部韌帶復(fù)合體（PLC）完整性3、神經(jīng)學(xué)狀態(tài)每一個(gè)參數(shù)可評(píng)0-4分，總分是三項(xiàng)參數(shù)總和，最多為10分?？偡种涤脕斫ㄗh手術(shù)的必要性，大于4分提示需要手術(shù)治療。TLICS三種獨(dú)立參數(shù)1形態(tài)學(xué)短期穩(wěn)定性壓縮性爆裂性橫行移位、旋轉(zhuǎn)牽拉性1234X線CT2PLC完整性長期穩(wěn)定性完整可疑損傷023MRI3神經(jīng)學(xué)狀況完整神經(jīng)根癥狀脊髓完全損傷脊髓不完全損傷馬尾02233體格檢查手術(shù)必要性0-34＞4不手術(shù)外科抉擇手術(shù)后部韌帶復(fù)合體完整性在TLICS系統(tǒng)中起到重要作用，CT檢查有時(shí)可以確定PLC的損傷，但是有時(shí)必須行MRI檢查。當(dāng)存在多發(fā)性骨折時(shí)，必須進(jìn)行分別評(píng)分，將以最高分來決定治療方式。形態(tài)學(xué)和PLC完整性需要分別評(píng)分，例如，當(dāng)橫行移位或旋轉(zhuǎn)損傷時(shí)，PLC也總被累及，總分應(yīng)當(dāng)為3+3=6分；當(dāng)有后側(cè)部分離時(shí)，PLC總被累及，計(jì)為4+3=7分；然而當(dāng)有前部分離時(shí)，PLC有或沒有累及時(shí)，計(jì)為4分或者4+3=7分。形態(tài)學(xué)TLICS系統(tǒng)將描述損失形態(tài)作為模式，而不是描述損傷的機(jī)制。大部分時(shí)候，形態(tài)學(xué)和損傷機(jī)制是匹配的，但是有時(shí)候也不一致。1、壓縮是由于俯屈的軸向力2、爆裂是由于嚴(yán)重軸向負(fù)荷所致的壓縮3、橫行移位、旋轉(zhuǎn)是由于水平面移位4、牽拉是由于垂直平面移位壓縮1分單純壓縮楔形畸形爆裂2分壓縮伴椎體后上部碎骨塊后移橫向移位旋轉(zhuǎn)3分旋轉(zhuǎn)、剪切前或側(cè)方移位椎小關(guān)節(jié)脫位牽拉4分后柱的水平骨折后柱的分離后部韌帶復(fù)合體PLC作為脊柱后部的“張力帶”，在脊柱的穩(wěn)定性中具有重要作用。PLC的撕裂將會(huì)導(dǎo)致不愈合，可導(dǎo)致脊柱后凸和塌陷。PLC是由棘上韌帶、棘間韌帶、小關(guān)節(jié)囊和黃韌帶構(gòu)成。棘上韌帶為強(qiáng)壯的條帶狀韌帶，從C7到骶骨的棘突尖。棘間韌帶相對(duì)薄弱，膜狀結(jié)構(gòu)，連接相鄰棘突。黃韌帶的收縮力將椎體連接在一起，保持其排列整齊。小關(guān)節(jié)對(duì)抗旋轉(zhuǎn)力。PLC病變的CT特征：1、脊間隙增寬2、棘突或者小關(guān)節(jié)的撕脫性骨折或橫行骨折3、小關(guān)節(jié)間隙的增寬或者脫位4、椎體橫向移位或旋轉(zhuǎn)當(dāng)CT確定PLC損傷時(shí)，可以評(píng)3分。由于PLC的完整性涉及多根韌帶，為充分診斷PLC病變，有時(shí)需要行MRI檢查，特別是CT沒有脫位和撕裂。PLC病變的MRI特征1、確定：3分，黃韌帶或棘上韌帶的T1WI、T2WI正常低信號(hào)缺失。2、不確定：2分，無明確撕裂的水腫；棘間韌帶或沿關(guān)節(jié)間隙的T2、SPIR或STIR高信號(hào)。MRI容易過度診斷PLC的損傷。在某些情況下，是爆裂骨折合并PLC撕裂還是分離合并PLC撕裂以及壓縮性骨折，確定起來很困難。你必須決定到底誰是主體問題：椎體塌陷還是分離。兩種情況下TLICS評(píng)分都很高，通常都是外科治療的指證。神經(jīng)學(xué)狀況第三類是神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)由神經(jīng)科醫(yī)生或外科醫(yī)生判定。放射科醫(yī)生可以報(bào)告一下內(nèi)容：脊髓病變或神經(jīng)受壓骨折碎片向后移位和椎管的狹窄程度硬膜外血腫有一點(diǎn)值得注意的是：不完全性脊髓損傷手術(shù)較完全性脊髓損傷手術(shù)受益會(huì)更多。因此完全性脊髓損傷評(píng)分為2分，不完全脊髓損傷為3分。其他影響治療抉擇的因素：胸骨骨折脊柱強(qiáng)直同水平多發(fā)的肋骨骨折無法固定傷口既往存在的畸形圖示椎體骨折并棘突骨折，同時(shí)有胸骨骨折。類似于Denis的三柱分型法，有學(xué)者將胸骨考慮為上胸椎骨折的第四柱，把它作為這類患者治療和評(píng)估時(shí)的獨(dú)立變量。脊柱強(qiáng)直強(qiáng)直性脊柱的患者（強(qiáng)直性脊柱炎、盤狀關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）容易發(fā)生脊柱骨折，即使因?yàn)槭艿胶茌p的損傷后。脊柱韌帶骨化和環(huán)狀纖維鈣化改變脊柱生物力學(xué)，生成長杠桿臂，限制吸收撞擊的能力。通常骨骼會(huì)有明顯的骨質(zhì)疏松。該圖顯示了典型的強(qiáng)直性脊柱炎患者的脊柱，摔倒后背部X線未發(fā)現(xiàn)骨折，然而CT顯示很薄的骨折線通過椎體的前側(cè)以及棘突。影像所見：1、骨髓水腫；2、黃韌帶撕裂（黃箭頭）；3、骨折通過后柱（紅箭頭）TLICS評(píng)分較高，因?yàn)橛蟹蛛x和PLC損傷形態(tài)學(xué)單純壓縮性骨折是最常見的損傷形式，可見90%的病例中。表現(xiàn)為椎體前部高度減少或椎體終板斷裂。椎體后部骨皮質(zhì)完整，該特征用于鑒別單純性壓縮性骨折和嚴(yán)重的爆裂性骨折。單純性壓縮性骨折時(shí)，椎體后部骨皮質(zhì)可輕度向后突出，只要后部沒有游離骨碎片移位，就是楔形壓縮性骨折，而不是爆裂性骨折。1、楔形；2、前上壁皮質(zhì)斷裂；3、骨小梁嵌頓所致的水平硬化帶；4、上緣終板骨折，下緣終板很少見；5、椎體后部骨皮質(zhì)完整，區(qū)別于爆裂性骨折。影像顯示壓縮性骨折，可見椎體前上部皮質(zhì)斷裂，垂直高度減小，后部骨皮質(zhì)完整。矢狀位重建圖示骨皮質(zhì)斷裂。注意2.5mm層厚軸位圖可能看不到骨折，在薄層可以看到。注意水平帶狀的高密度影，通常描述為硬化。這種密度并不意味著陳舊性骨折，已經(jīng)愈合并骨質(zhì)硬化。這個(gè)是急性骨折的骨小梁嵌頓。與X線比較，在CT和MRI影像上可看見更多處骨折，在臨床上很常見。診斷壓縮性骨折易犯的錯(cuò)誤：先天畸形骨軟骨病所致終板不規(guī)則緣椎骨圖示兩例骨軟骨病，右圖伴駝背。爆裂性骨折屬于壓縮性骨折的嚴(yán)重變異，具有神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)更高。爆裂性骨折TLICS形態(tài)學(xué)評(píng)分為2分，意味著患者可以考慮非手術(shù)治療。在沒有神經(jīng)功能缺損下，應(yīng)該行MRI證實(shí)PLC的完整性，特別是爆裂性骨折擬行保守治療時(shí)。Denis分型法將爆裂性骨折歸類為雙柱損傷，稱其不穩(wěn)定，要求手術(shù)固定。后來的Denis修正版認(rèn)識(shí)到，當(dāng)PLC完整時(shí)，雙柱損傷可行非手術(shù)治療。1、椎體后上部骨折碎片后移–楔形壓縮可表現(xiàn)為后緣皮質(zhì)突出，但不表現(xiàn)后移。2、椎體矢狀骨折（90%）；3、后柱矢狀骨折（85%）；4、椎弓根間距增寬（80%）爆裂性骨折的典型特征：碎骨塊向后移位。這也是與單純性壓縮性骨折的區(qū)別點(diǎn)。在Denis分型中，這將是三柱骨折（前/中/后），提示不穩(wěn)定性骨折。在TLICS分型中爆裂骨折形態(tài)學(xué)評(píng)分為2分。治療將取決于PLC的完整性和神經(jīng)學(xué)狀況。椎弓根間距增寬，通常為矢狀骨折所致，可見于80%爆裂性骨折。側(cè)位圖示典型爆裂性骨折，前后位中，與上下椎體相比，椎弓根間距輕度增寬。軸位顯示骨碎塊移位，壓迫硬膜囊。CT顯示右側(cè)椎小關(guān)節(jié)間隙增寬，MRI顯示關(guān)節(jié)積液。矢狀位顯示無后部韌帶損傷，前縱韌帶斷裂。圖示：1、形態(tài)學(xué)為爆裂性骨折（2分）。2、PLC損傷伴骨折通過相鄰棘突，其中一個(gè)骨折為典型的撕脫性骨折。3、TLICS評(píng)分為5分。棘突骨折提示分離存在，形態(tài)學(xué)應(yīng)該為4分。但是該病例最突出表現(xiàn)為壓縮。橫向移位-旋轉(zhuǎn)這類骨折包括所有水平方向移位的骨折：一個(gè)椎體較另一個(gè)椎體做側(cè)對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)，如左向右，或前向后，或側(cè)向側(cè)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。通常一側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)可見于旋轉(zhuǎn)骨折，是損傷較為嚴(yán)重的一類骨折，總累及PLC。TLICS評(píng)分中，形態(tài)學(xué)為3分，PLC評(píng)3分，總計(jì)6分，提示需要手術(shù)固定。1、前或外側(cè)移位；2、椎小關(guān)節(jié)斷裂或旋轉(zhuǎn)；3、肋骨或橫突骨折；4、CT示骨折塊斜行線樣排列；5、PLC總被累及，評(píng)分為3+3=6（手術(shù)）。該例為橫向骨折，雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)有棘突的水平骨折，伴椎管明顯狹窄。1、C7相對(duì)T1前滑移；2、椎間盤后突出；3、脊髓壓迫；4、由于挫傷或骨折引起的部分椎體脊髓水腫；5、棘間水腫、C7-T1黃韌帶撕裂、T1-T2棘上韌帶撕裂。第一印象可能是爆裂性骨折。圖示：1、上位椎體向前輕度移位；2、脊柱后凸；3、椎小關(guān)節(jié)突骨折。即使沒有明顯移位，還可以認(rèn)為是橫向移位。軸位可見橫突骨折、肋骨骨折。是橫行移位-旋轉(zhuǎn)骨折的典型征象。牽拉性骨折牽拉損傷是指相鄰椎體分離或拉開。是一種嚴(yán)重的損傷。由于骨或韌帶等支撐機(jī)構(gòu)被拉開，脊髓損傷機(jī)會(huì)增大。后側(cè)部的牽拉可導(dǎo)致前測椎體的壓縮性骨折，所以不要只看壓縮性骨折而忽略牽拉傷。有些病例很難區(qū)別是牽拉傷合并壓縮性骨折，或是壓縮性骨折合并PLC損傷。如果牽拉傷是主要特征，則形態(tài)學(xué)評(píng)分4分，PLC常受累，TLICS總分7分，壓縮為主要特征，則形態(tài)學(xué)評(píng)分2分，合并PLC損傷TLICS計(jì)5分，這兩類均需要手術(shù)治療。1、較楔形壓縮性骨折有明顯壓縮存在；2、后柱水平骨折；3、偶發(fā)類型：較輕或無壓縮；4、后柱分離。圖示：該病例主要表現(xiàn)為后柱的水平骨折，椎體幾乎未顯示明確壓縮。有三個(gè)椎體受累，僅計(jì)評(píng)分最高的椎體?；谟跋竦腡LICS評(píng)分為7分：牽拉傷4分。PLC受累3分。本例有明顯的椎體壓縮。但是更重要的是后柱的水平骨折。基于影像的TLICS評(píng)分為7分。圖示：1、后牽拉傷伴后柱水平骨折（紅箭頭）2、棘突撕脫性骨折（黃箭頭）3、椎小關(guān)節(jié)間隙增寬（綠箭頭）4、爆裂性骨折該病例牽拉是重要表現(xiàn)。TLICS計(jì)4+3=7分。本例為典型的牽拉傷，主要特征是分離，沒有太多其他征象。椎間隙較正常寬約4倍。兩側(cè)椎小關(guān)節(jié)分離。還存在棘突骨折，不是關(guān)鍵因素，但常與外傷合并。MRI顯示黃韌帶以及部分棘間韌帶的斷裂，基于影像的TLICS評(píng)分：形態(tài)學(xué)4分；PLC損傷3分。該患者發(fā)展為脊髓損傷具有很高風(fēng)險(xiǎn)。本例側(cè)位像壓縮性骨折。前后位似無明顯畸形，當(dāng)放大圖像后，發(fā)現(xiàn)棘突間距不一樣。仔細(xì)觀察側(cè)位圖可見椎小關(guān)節(jié)分離。MRI能反映整體情況，可發(fā)現(xiàn)椎體骨折相關(guān)的水腫和棘突旁肌肉的水腫。PLC存在較大范圍的損傷，包括黃韌帶和棘間韌帶。TLICS評(píng)分：4+3=7分。另一個(gè)會(huì)被認(rèn)為壓縮性骨折的病例。椎體前部高度減小，可見嵌頓所致高密度帶，兩份椎體的前上角骨折。其中一個(gè)棘突分為兩半，具有較寬的分離。所以為牽拉性骨折。形態(tài)學(xué)評(píng)分為4分。本例是很好的教學(xué)病例，棘突間距增寬，可見一骨碎片，撕脫遠(yuǎn)離10mm以上。這個(gè)細(xì)微的征象意味著有很重的損傷。強(qiáng)直性脊柱炎患者，橫向移位或牽拉傷風(fēng)險(xiǎn)高。本例患者可見前側(cè)部牽拉，注意容易忽略強(qiáng)制性脊柱和嚴(yán)重?fù)p傷。本例為摩托車外傷的患者。MR顯示黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶斷裂，后柱骨折和椎體壓縮。行后路脊椎融合術(shù)。另一例牽拉傷。術(shù)中證明是棘上韌帶斷裂（紅箭頭和黑箭頭）。病例1影像學(xué)表現(xiàn)：1、形態(tài)學(xué)上。椎體骨折并骨折碎塊后移，診斷爆裂性骨折（2分）。2、PLC損傷伴棘間韌帶水腫和黃韌帶撕裂（3分）。僅基于影像，TLICS評(píng)分為5分，患者有手術(shù)指征。病例2影像學(xué)表現(xiàn)：1、形態(tài)學(xué)：爆裂性2分。2、PLC：右側(cè)椎小關(guān)節(jié)輕微增寬，2或3分?；谟跋竦腡LICS，4或5分。已行脊椎融合術(shù)。病例3影像學(xué)表現(xiàn)：1、形態(tài)學(xué)：橫向移位（3分）。2、PLC：橫向移位總會(huì)伴有撕裂（3分）基于影像的TLICS評(píng)6分。病例4影像學(xué)表現(xiàn)：1、形態(tài)學(xué)：牽拉性骨折（4分）。2、PLC：后部牽拉總會(huì)伴有撕裂（3分）基于影像的TLICS評(píng)7分。小結(jié)TLICS三種獨(dú)立參數(shù)1形態(tài)學(xué)短期穩(wěn)定性壓縮性爆裂性橫行移位、旋轉(zhuǎn)牽拉性1234X線CT2PLC完整性長期穩(wěn)定性完整可疑損傷023MRI3神經(jīng)學(xué)狀況完整神經(jīng)根癥狀脊髓完全損傷脊髓不完全損傷馬尾02233體格檢查手術(shù)必要性0-34＞4不手術(shù)外科抉擇手術(shù)形態(tài)學(xué)損傷壓縮1分單純壓縮楔形畸形爆裂2分壓縮伴椎體后上部碎骨塊后移橫向移位旋轉(zhuǎn)3分旋轉(zhuǎn)、剪切前或側(cè)方移位椎小關(guān)節(jié)脫位牽拉4分后柱的水平骨折后柱的分離PLC完整性無損傷0分疑似損傷2分損傷3分壓縮性骨折1、楔形2、前上壁皮質(zhì)斷裂3、骨小梁嵌頓所致的水平硬化帶4、上緣終板骨折，下緣終板很少見5、椎體后部骨皮質(zhì)完整，區(qū)別于爆裂性骨折爆裂性性骨折1、椎體后上部骨折碎片后移

–楔形壓縮可表現(xiàn)為后緣皮質(zhì)突出，但不表現(xiàn)后移。2、椎體矢狀骨折（90%）3、后柱矢狀骨折（85%）4、椎弓根間距增寬（80%）橫向移動(dòng)/旋轉(zhuǎn)骨折1、前或外側(cè)移位2、椎小關(guān)節(jié)斷裂或旋轉(zhuǎn)3、肋骨或橫突骨折4、CT示骨折塊斜行線樣排列5、PLC總被累及，評(píng)分為3+3=6（手術(shù)）牽拉性骨折1、較楔形壓縮性骨折有明顯壓縮存在2、后柱水平骨折3、偶發(fā)類型：較輕或無壓縮4、后柱分離參考文獻(xiàn)ANewClassificationofThoracolumbarInjuriesTheImportanceofInjuryMorphology,theIntegrityofthePosteriorLigamentousComplex,andNeurologicStatusbyAlexanderR.Vaccaroetal.Chance-TypeFlexion-DistractionInjuriesintheThoracolumbarSpine:MRImaging