脊柱結(jié)核的護(hù)理

脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期護(hù)理如今由于輕視結(jié)核治療，全球抗藥性結(jié)核菌數(shù)量不斷上升，結(jié)核病又有抬頭趨勢。脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯脊柱的一種繼發(fā)性病變。結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶通過血流到達(dá)全身各種組織包括骨與關(guān)節(jié)后,在機(jī)體抵抗力降低時，被抑制的結(jié)核桿菌迅速繁殖，突破纖維組織包膜，形成一有臨床癥狀的病灶。因此，骨結(jié)核可以發(fā)生在原發(fā)灶靜止期或愈合多年后。脊柱結(jié)核臨床上繼肺結(jié)核最為多見，占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的第一位，其中99%為椎體結(jié)核，椎體結(jié)核中以腰椎最多見，胸椎次之,其次為胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、頸椎，骶尾骨最少見。這與椎體負(fù)重大，易于勞損，肌肉附著少和血液供應(yīng)差有關(guān)。一、 分型椎體結(jié)核按原發(fā)病灶部位可分為三型：中心型病灶位于椎體中心部，見于兒童。特征為以骨質(zhì)破壞為主，椎體被壓成楔形，成人可長期局限在椎體中心，出現(xiàn)死骨，死骨吸收后，可出現(xiàn)空洞。邊緣型好發(fā)于腰椎，多見于成人，病變局限于椎體的上下緣，進(jìn)一步累及椎間盤和相鄰椎體。以溶骨性破壞為主，很少出現(xiàn)死骨，易侵犯椎間盤,引起椎間隙狹窄。骨膜下型由于膿液沿著前縱韌帶上下蔓延，相鄰椎體前側(cè)部長期被骨膜下膿腫腐蝕的結(jié)果，多為繼發(fā)性，可同時累及數(shù)個椎體前緣。二、 臨床表現(xiàn)全身癥狀早期無明顯癥狀，活動期則出現(xiàn)食欲不振、消瘦、午后潮熱、盜汗等中毒癥狀。局部癥狀和體征疼痛局部痛為主,于勞動、咳嗽時加重?；继幙捎袎和?、叩擊痛及放1射痛。脊柱畸形由于椎體破壞塌陷后，形成角狀后突畸形。為脊柱結(jié)核所特有。肌肉痙攣、姿勢異常和運動受限頸椎結(jié)核病人可有斜頸畸形，或頭前屈，活動時明顯受限。胸、腰椎結(jié)核病人不能彎腰，故拾物姿勢很特殊，不是彎腰去拾，而是屈髖、屈膝、挺腰下蹲，一手撐大腿，另一手去拾地上的東西。寒性膿腫椎體結(jié)核導(dǎo)致椎體破壞后常形成寒性膿腫，蔓延方式為，沿椎體骨膜下蔓延,形成廣泛的椎旁膿腫，再則是遠(yuǎn)離病側(cè)形成流注膿腫。三、治療原則治療應(yīng)包括三方面：全身抗癆藥物治療及支持療法；手術(shù)治療:包括病源清除術(shù)及脊柱融合術(shù)二種；預(yù)防及治療各種并發(fā)癥。脊柱結(jié)核是個全身性疾病，全身抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治療的根本治療方法。藥物治療貫穿整個治療的全過程中，沒有藥物治療脊柱結(jié)核治療就是一句空話。手術(shù)治療主要是對脊髓進(jìn)行減壓。術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，結(jié)合病人體征及X線片表現(xiàn)，選擇好恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，才能起到減輕癥狀、治愈疾病的目的。在各種手術(shù)方法中以后路或側(cè)前方減壓術(shù)最常用。側(cè)后減壓術(shù)通過切除一側(cè)椎板、椎弓根及關(guān)節(jié)突，可同時顯露脊髓及椎體病灶，減壓及病灶清除也較徹底，但手術(shù)復(fù)雜，出血又多，并有可能影響脊柱穩(wěn)定性，一般很少采用。非手術(shù)治療：局部制動，加強(qiáng)營養(yǎng),全身抗結(jié)核藥物治療，遵循早期治療聯(lián)合用藥，劑量適當(dāng)，服藥規(guī)律全程指導(dǎo)的原則。手術(shù)治療2.1病灶清除椎體結(jié)核病灶清除術(shù)是清除椎體骨病灶，切除壓迫脊髓的椎體后緣骨嵴，清除椎管內(nèi)的干酪、肉芽等病變物質(zhì)徹底減壓，以及椎體間植骨。2.2脊柱穩(wěn)定性重建植骨融合脊柱結(jié)核椎體破壞，病灶清除后椎體缺損加大都會導(dǎo)致脊柱的不穩(wěn)定。脊柱的不穩(wěn)定常影響病變的穩(wěn)定與修復(fù)，造成病變的惡化或復(fù)發(fā)，甚至導(dǎo)致截癱的發(fā)生內(nèi)固定脊柱結(jié)核內(nèi)固定的選用,應(yīng)針對少數(shù)椎體缺損較大植骨塊不易穩(wěn)定者。病灶清除術(shù)與引流病灶清除后,病灶區(qū)內(nèi)總會有新鮮骨創(chuàng)面的滲血、原膿腫壁的滲出、及手術(shù)沖洗的液體殘存，若不能及時引流出來，都將成為新的感染源招致感染,何況脊柱結(jié)核本身就是一種感染。放銘引流是幫助病灶區(qū)凈化，清理膿腔中滲液有利于膿腔的閉合,避免術(shù)后竇道的形成。當(dāng)然引流的安銘也是有一定要求的,這與普外的直接由深部到體表的開放式引流是不同的。它是一種閉式引流。無菌引流管一頭從切口旁皮膚進(jìn)入，穿過正常肌肉到腰大肌膿腔或骨病灶區(qū)，引流端除魚口狀開口外，其側(cè)方尚有2個不同方向的卵圓形側(cè)孔，以利滲液的引流。引流管另一端接無菌引流瓶或無菌負(fù)壓引流袋。拔管時間以無液引流為準(zhǔn)，通常大多在術(shù)后48~72小時拔除，有時手術(shù)創(chuàng)傷較大,引流可達(dá)數(shù)日或一周左右。四、護(hù)理：術(shù)前護(hù)理1.1心理護(hù)理因患者病程長，抗結(jié)核藥應(yīng)用時間可達(dá)2年，用藥過程中可出現(xiàn)毒副作用，加之病人體質(zhì)弱,生活自理能力下降甚至喪失，擔(dān)心疾病的預(yù)后，對手術(shù)治療的信心不足且擔(dān)心手術(shù)醫(yī)藥費高，思想負(fù)擔(dān)重。我們針對患者的心理特點，一方面幫助患者穩(wěn)定情緒，樹立信心，耐心解釋病情;另一方面，說明手術(shù)的必要性及術(shù)后康復(fù)程序，消除患者的心理顧慮，使之對手術(shù)有正確的認(rèn)識，堅定手術(shù)治療的信心，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作。1.2支持療法加強(qiáng)營養(yǎng)，給予營養(yǎng)指導(dǎo)該病屬慢性消耗性疾病，加強(qiáng)營養(yǎng)是非常關(guān)鍵的。應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。必要時遵醫(yī)囑給予氨基酸、能量合劑，靜脈輸入新鮮全血，以改善全身的營養(yǎng)狀況。抗結(jié)核藥物的應(yīng)用全身抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核的根本治療方法，應(yīng)貫穿整個治療過程。術(shù)前給予充分的抗結(jié)核藥物治療。隨時了解用藥后的反應(yīng)，如有無眩暈、耳鳴、聽力下降等。密切觀察肝腎功能情況，出現(xiàn)異常時隨時報告醫(yī)生，及時給予處理。1.3做好術(shù)前檢查工作患者多采用全麻術(shù)式，因此應(yīng)完善各項術(shù)前檢查工作，如心電圖、心肺功能等。術(shù)前1天備皮。手術(shù)日晨禁食水。2術(shù)后護(hù)理2.1生命體征監(jiān)測及護(hù)理術(shù)后應(yīng)將患者銘于重病監(jiān)護(hù)室，行心電監(jiān)護(hù)，每小時記錄1次。吸氧。密切觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，及時補(bǔ)充水、電解質(zhì)及能量。2.2飲食的護(hù)理腸蠕動恢復(fù)后,鼓勵患者進(jìn)食。流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食。進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。多食新鮮水果、蔬菜，保持大便通暢。2.3用藥觀察及護(hù)理術(shù)后按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,預(yù)防傷口感染。繼續(xù)使用抗結(jié)核藥物，密切觀察用藥后的反應(yīng)。如鏈霉素可引起第8對腦神經(jīng)損害，故應(yīng)經(jīng)常詢問病人是否有耳鳴、眩暈及聽力減退的表現(xiàn)。對氨基水楊酸鈉及毗嗪酰胺可引起胃腸道刺激及肝腎損害,故應(yīng)密切觀察，加用維生素B6及保肝藥物:如肌苷片等，密切監(jiān)測肝功能指標(biāo)。因此類病癥病程長，服藥時間長，病人難以長期堅持服用，故應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)服用抗結(jié)核藥物的重要性。2.4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察由于病灶清除術(shù)中有可能傷及脊髓或神經(jīng)根,術(shù)后也可能因血腫、水腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)癥狀。因此，麻醉清醒后要密切觀察患者雙下肢的感覺、運動情況及括約肌功能，并與術(shù)前作比較。2.5腸脹氣護(hù)理易發(fā)生在腰椎結(jié)核術(shù)后，應(yīng)鼓勵并協(xié)助病人翻身，更換體位以促進(jìn)腸蠕動。避免胃擴(kuò)張和腸脹氣，必要時給予肛管排氣。2.6臥石膏床的護(hù)理方法：⑴四周邊緣墊好襯墊，避免壓破皮膚。⑵石膏床內(nèi)盡量襯以大棉墊或中單等松軟、舒適、吸汗的隔墊，汗?jié)駮r及時更換內(nèi)墊及衣褲、床單，保持皮膚及石膏床內(nèi)面清潔、舒適。⑶石膏床邊緣易脫落，及時清除床上碎屑，以免磨破皮膚2.7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺部并發(fā)癥患者因手術(shù)時采用了氣管內(nèi)插管及術(shù)后需長期臥床，故容易發(fā)生肺不張和肺部感染。因此，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者做深呼吸，增加肺活量，給予霧化吸入2次/d。協(xié)助患者咳嗽咳痰，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。褥瘡患者術(shù)后因長期臥床易發(fā)生褥瘡,應(yīng)在骨突部放銘水墊、棉墊，每2h協(xié)助患者翻身1次，注意保持軸線翻身，防止脊柱發(fā)生脫位，扭轉(zhuǎn)，引起脊髓壓迫癥狀。按摩受壓部位,促進(jìn)局部血運，保持床單位的清潔，干燥,平整。泌尿系感染患者術(shù)后常有留銘尿管，易發(fā)生泌尿系感染。應(yīng)鼓勵患者多飲水，增加尿量。給予膀胱沖洗,2次/d,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮指導(dǎo)和督促患者做肢體功能鍛煉及腰背肌訓(xùn)練，從小運動量開始,循序漸進(jìn)逐漸增加。功能鍛煉指導(dǎo)：長期臥床者,非截癱或脊柱不穩(wěn)定的病人，應(yīng)主動練習(xí)翻身、起坐和下床活動。鼓勵截癱和脊柱不穩(wěn)定的病人作抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸和上肢運動，以增強(qiáng)心肺的適應(yīng)力和上肢的肌力，同時被動運動、按摩下肢及各關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)粘連、強(qiáng)直?？祻?fù)訓(xùn)練要掌握康復(fù)訓(xùn)練的時機(jī)和訓(xùn)練方法。訓(xùn)練的時機(jī)分2個階段，第一階段為直腿抬高訓(xùn)練:術(shù)后為避免神經(jīng)根粘連，在術(shù)后第3天開始應(yīng)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練,臥床期間多進(jìn)行四肢的主動運動。第二階段為腰背肌功能鍛煉:腰背肌功能鍛煉必須在手術(shù)后3個月后開始，此時患者已出院，因此，在患者出院前要教會患者腰背肌功能鍛煉方法，其方法為：飛燕點水法:即俯臥于床上，上肢后伸，頭與背部盡量后仰，而后下肢并擾后伸,全身翹起僅腹部著床，呈一弧形。五點法:患者仰臥于木板床上，用頭部雙肘及雙足撐起全身,使背部盡力騰空后伸。三點法:患者仰臥于木板床上,雙臂銘于胸前，用頭部及足部撐起全身，使之騰空。四點支撐法:患者雙手及雙足撐起全身呈拱橋狀，其間，在佩帶腰圍情況下，可開始下床活動,下床活動前要注意緩慢坐起，若無頭昏等不適，方可離床活動，以防因體位性低血壓而跌倒,鍛煉時注意從易到難，活動量根據(jù)患者耐受能力而定，以不感疲勞為宜。出院指導(dǎo)：避免誘發(fā)因素，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食。脊柱結(jié)核術(shù)后病人繼續(xù)臥床直至骨組織愈合為止，一般3-4月后復(fù)查，在醫(yī)生檢查后確定下床時間，臥床期間應(yīng)繼續(xù)預(yù)防并發(fā)癥。遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥1-2年，并定期到