腦卒中后認(rèn)知功能障礙

精品文檔腦卒中后的認(rèn)知功能障礙北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科高晶郭玉璞一、概述：腦卒中因?yàn)槠涓甙l(fā)病率和致殘率以及其可預(yù)防性受到了極大的關(guān)注。一方面的興趣在于積極的預(yù)防，另一方面的興趣在于積極的治療。功能的恢復(fù)、認(rèn)知的恢復(fù)、情緒的恢復(fù)以及生活質(zhì)量共同成為評(píng)價(jià)治療效果，影響病人生活回歸和社會(huì)回歸的重要指標(biāo)。人們已經(jīng)越來(lái)越多的重視認(rèn)知功能對(duì)病人轉(zhuǎn)歸的影響，研究漸多。這是可喜的變化。對(duì)于腦高級(jí)神經(jīng)功能暨認(rèn)知功能的認(rèn)識(shí)早在19世紀(jì)就開(kāi)始了，當(dāng)時(shí)的代表理論是功能定位學(xué)說(shuō)：代表性的例子是 Broca的語(yǔ)言定位報(bào)告。二十世紀(jì)的重要學(xué)說(shuō)是功能系統(tǒng)學(xué)說(shuō)，代表性的例子是魯利亞的“根本功能聯(lián)合區(qū)的學(xué)說(shuō)〃：調(diào)解覺(jué)醒狀態(tài)的聯(lián)合區(qū)一一腦干的網(wǎng)狀系統(tǒng)為主；接受加工和保存信息的聯(lián)合區(qū)一一顳頂枕以及其聯(lián)合區(qū)；產(chǎn)生意圖、制定規(guī)劃程序、控制調(diào)節(jié)執(zhí)行的聯(lián)合區(qū)一一前額葉為主。二十一世紀(jì)隨著研究手段的提高，人們對(duì)認(rèn)知功能在腦內(nèi)的結(jié)構(gòu)分布有了新的認(rèn)識(shí)，同時(shí)驗(yàn)證了魯利亞的思想之一：高級(jí)心理活動(dòng)的腦皮質(zhì)定位并不是固定不變的。結(jié)合日益增多的影像以及功能影像的手段，在腦卒中的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)中得到了更多的有關(guān)認(rèn)知功能與腦結(jié)構(gòu)關(guān)系的新認(rèn)識(shí)。比方過(guò)去一直認(rèn)為執(zhí)行功能密切相關(guān)于額葉的功能，腦卒中后的研究顯示執(zhí)行功能相關(guān)于一個(gè)廣泛聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)，涉及頂葉，扣帶回，運(yùn)動(dòng)前區(qū)，枕葉以及顳葉，皮層下結(jié)構(gòu)〔基底節(jié)和丘腦〕以及幕下機(jī)構(gòu)如小腦和橋腦。另一個(gè)重要的認(rèn)知功能，視空間與結(jié)構(gòu)功能，也是通過(guò)卒中后的大量研究證實(shí)了認(rèn)知功能相關(guān)腦結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性以及非固定性。比方，40%的幕下腦卒中病人有時(shí)空間以及結(jié)構(gòu)功能的障礙，一系列的研究顯示視空間的功能有雙側(cè)半球的額、頂、顳、枕葉以及基底節(jié)，丘腦，小腦共同參與。不僅幕下病變可以引起視空間與結(jié)構(gòu)功能的障礙，而且左右半球的病變都影響視空間功能的改變。、認(rèn)知功能及認(rèn)知功能障礙信息的加工過(guò)程是表達(dá)認(rèn)知功能的重要內(nèi)容：從知覺(jué)功能一一選擇、組織分類(lèi)各器官接收的刺激一一到記憶功能：編碼和貯存信息并推理形成概念一一再?zèng)Q定如何以語(yǔ)言或行動(dòng)做出反響，每一步都涉及了諸多的神經(jīng)心理相關(guān)的不同內(nèi)容。認(rèn)知障礙是指信息加工的過(guò)程有障礙， 涉及的具體神經(jīng)心理內(nèi)容包括多種知覺(jué)、 整合、加工，諸如語(yǔ)言〔失語(yǔ)〕、失認(rèn)、無(wú)視、運(yùn)用〔失用〕以及概念推理、記憶等智力的多個(gè)方面。認(rèn)知功能障礙會(huì)出現(xiàn)技能、知識(shí)、智力活動(dòng)的缺陷。只是有些表現(xiàn)輕微，有些表現(xiàn)為單項(xiàng)或多項(xiàng)的認(rèn)知功能障礙，有些病人通過(guò)補(bǔ)償或回避等方式掩飾而使人們難以發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知障礙，以至于不經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的神經(jīng)心理評(píng)估不能發(fā)現(xiàn)某些認(rèn)知障礙。有些認(rèn)知功能障礙程度輕并不影響日常生活和相關(guān)的工作，因而稱(chēng)為輕度認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知活動(dòng)中的許多工程是相對(duì)獨(dú)立的。如有的人不能進(jìn)行概念分類(lèi)了，但是仍然可以完成少見(jiàn)的復(fù)雜的結(jié)構(gòu)操作。又如失語(yǔ)的病人可以通過(guò)面部表情、手勢(shì)、姿勢(shì)等表達(dá)感情。執(zhí)行功能是一種意志活動(dòng)，包括啟動(dòng)，自覺(jué)，計(jì)劃，調(diào)控，有效的完成活動(dòng)，涉及到方案、啟動(dòng)、順序、運(yùn)行、反響、決策和判斷等復(fù)雜的過(guò)程，是智力活動(dòng)的重要內(nèi)容，因而也是認(rèn)知功能相關(guān)的重要方面，更是卒中后認(rèn)知功能障礙中最常見(jiàn)的認(rèn)知缺陷。情緒可以影響認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)，因此情緒評(píng)估是評(píng)價(jià)認(rèn)知功能的同時(shí)不可或缺的內(nèi)容。三、卒中后認(rèn)知功能障礙顧名思義，與腦血管病有關(guān)的認(rèn)知功能障礙。概念形成于二十世紀(jì)九十年代。不是憑空想象出的，而是基于大量的研究證據(jù)以及臨床工作根底得到的新認(rèn)識(shí)。起初血管性癡呆的診斷是以AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)價(jià)根底的，同時(shí)附加了必需的血管病事件，以及血管病危險(xiǎn)因素共同構(gòu)成血管性癡呆診斷依據(jù)。 但是血管性癡呆的特點(diǎn)與AD癡呆的特點(diǎn)是不同的，因而以此為標(biāo)準(zhǔn)會(huì)漏診許多血管病后的認(rèn)知功能障礙。因此，單獨(dú)提出腦血管病的認(rèn)知功能障礙，對(duì)其專(zhuān)門(mén)評(píng)價(jià)，更客觀的早期認(rèn)識(shí)，尤其是在癡呆發(fā)生前進(jìn)行可能的早期治療成了醫(yī)學(xué)研究歷史中的必然。腦卒中預(yù)防的可能性也同時(shí)提示了腦卒中后認(rèn)知功能障礙預(yù)防的可能性。因而，在腦卒中患病率，致殘率伴隨著社會(huì)老齡化日益增加的當(dāng)代，積極認(rèn)識(shí)腦卒中后的認(rèn)知功能障礙，正確評(píng)價(jià)，積極進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)治療，已經(jīng)是緊迫的社會(huì)需要。當(dāng)時(shí)的概念涵蓋了三個(gè)方面：血管性的非癡呆的認(rèn)知功能障礙，血管性的輕度認(rèn)知功能障礙，以及血管性癡呆。也有人參加了第四方面：阿爾茨采默氏病與血管性認(rèn)知功能障礙同時(shí)存在。但是至今國(guó)際上沒(méi)有公認(rèn)的血管性認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中非癡呆型的血管性認(rèn)知功能障礙有一個(gè)加拿大的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 〔1〕有認(rèn)知功能損害，但是未到達(dá) DSM-III-R的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，〔2〕有腦血管病，如缺血 /堵塞等。有突然發(fā)生、階梯樣進(jìn)展的特點(diǎn)，有其他的動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)，有高的Hachinski缺血評(píng)分。然而如果高的Hachinski缺血評(píng)分僅指示了血管病的危險(xiǎn)因素，那么也不能診斷血管性認(rèn)知功能障礙?！?〕認(rèn)知功能障礙引起了某些功能障礙：以下工程中的兩項(xiàng)一一做家務(wù)雜事困難，管理錢(qián)財(cái)問(wèn)題，自己吃飯障礙，穿衣困難以及便失禁。四、卒中后認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)近年的研究證實(shí)血管性認(rèn)知功能障礙與其它的老年期癡呆，比方阿爾茨采默氏病表現(xiàn)是不同的，后者的記憶改變出現(xiàn)早而且突出。關(guān)于卒中后認(rèn)知功能障礙的形式，不同研究有不同的報(bào)告?？偟膩?lái)說(shuō)卒中后的認(rèn)知功能障礙報(bào)告最多的是執(zhí)行功能和視空間功能的改變。有報(bào)告稱(chēng)腦卒中后的認(rèn)知功能障礙那么主要集中表現(xiàn)為早期注意及執(zhí)行功能的損傷，以及運(yùn)動(dòng)執(zhí)行和信息加工的緩慢，而記憶的損傷與 AD病人比照是相對(duì)輕的。有些研究顯示腦堵塞后的認(rèn)知功能障礙更集中的表現(xiàn)為智力活動(dòng)的緩慢以及計(jì)算能力的下降。也有人描述腦卒中后的認(rèn)知功能障礙中視空間功能和結(jié)構(gòu)功能的損傷較多見(jiàn)。也有報(bào)告認(rèn)為：執(zhí)行功能，概念推理，語(yǔ)言記憶以及語(yǔ)言功能是卒中后最常受累的認(rèn)知功能。我們對(duì)小血管病性腦血管病的認(rèn)知功能隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)也顯示了執(zhí)行功能、視空間，結(jié)構(gòu)，記憶相關(guān)最多的 Benton視保持，更多的檢出了認(rèn)知功能障礙。一組有 NIH參加的研究指導(dǎo)性文章中把血管性的認(rèn)知功能障礙的突出表現(xiàn)歸納為執(zhí)行功能的障礙，信息加工緩慢，由一個(gè)任務(wù)向另一個(gè)任務(wù)之間的轉(zhuǎn)換障礙，掌握信息并控制運(yùn)用信息的能力缺陷，如工作記憶的障礙。腦卒中因?yàn)樗?jīng)常會(huì)有重要功能部位的受累，因而經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)某一認(rèn)知功能的突出變化，如：額下回后部的表達(dá)性失語(yǔ)，枕葉病變的偏側(cè)無(wú)視，頂枕部病變的經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)，“八哥〃語(yǔ)言等等。有研究者認(rèn)為這些特定部位相關(guān)的單一認(rèn)知功能障礙與日后的癡呆沒(méi)有很密切的關(guān)系，而且其中的局部病癥在12個(gè)月內(nèi)會(huì)有所恢復(fù)。但是卒中后認(rèn)知功能障礙多數(shù)還是有多項(xiàng)認(rèn)知功能不同程度的受累。有時(shí)病初僅重視了病人的單純失語(yǔ)而無(wú)視了其他認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)，結(jié)果三個(gè)月后病人出現(xiàn)了明確的癡呆。腦卒中后認(rèn)知功能障礙通常是卒中早期的常見(jiàn)表現(xiàn)。但有些認(rèn)知功能障礙不都是卒中后立即出現(xiàn)的，而是逐漸顯現(xiàn)的。癡呆相關(guān)的認(rèn)知功能下降在卒中一年內(nèi)逐漸出現(xiàn)，有報(bào)道稱(chēng)這種情況的發(fā)生率有30%以上。急性期的認(rèn)知功能障礙與其后的癡呆以及生活社會(huì)回歸是密切相關(guān)的。有研究報(bào)告：急性卒中 3周時(shí)55%有不同程度的認(rèn)知功能障礙，單項(xiàng)的或多項(xiàng)的。其中39.1%有執(zhí)行功能障礙，38.1%有時(shí)空間和結(jié)構(gòu)功能障礙， 31.3%有無(wú)視，25.6%有概念推理障礙， 25.6%有語(yǔ)言記憶障礙， 25.6%有語(yǔ)言障礙， 22%有視覺(jué)記憶障礙。卒中后的認(rèn)知功能障礙經(jīng)常是與阿爾茨采默氏病同時(shí)存在的。 有研究報(bào)道34%的癡呆病人在進(jìn)行事件的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有腦卒中的存在，有些同時(shí)有阿爾茨采默氏病的病理改變。卒中后的癡呆也是有三分之一的人同時(shí)符合阿爾茨采默氏病診斷標(biāo)準(zhǔn)的。一項(xiàng) 900人的尸檢報(bào)告，僅有 9.4%有單純的血管性癡呆。有臨床研究者認(rèn)為癡呆中只有2-3%是血管性的，多數(shù)都是二者共存的。卒中后的抑郁〔DEPRESSION〕，情緒不穩(wěn)，冷淡 （apathy） 以及意志缺失 （abulia）也要及時(shí)的認(rèn)識(shí)。對(duì)于抑郁的認(rèn)識(shí)隨著精神科專(zhuān)家們以及抗抑郁藥物廠家的努力，人們已經(jīng)有了及多的認(rèn)識(shí)。但是正確的評(píng)價(jià)仍然是重要。冷淡和意志缺失，尤其是意志缺失在我國(guó)還從來(lái)沒(méi)有過(guò)報(bào)告。后者突出的表現(xiàn)為病人的主動(dòng)性差，不愿按指令完成序貫性動(dòng)作，模仿動(dòng)作也不能堅(jiān)持到底，中途停止較常見(jiàn)。這些現(xiàn)象對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)有重要的影響，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)假陽(yáng)性的認(rèn)知功能障礙。尤其發(fā)生在基底節(jié)的卒中更容易發(fā)生意志缺失。五、卒中后認(rèn)知功能障礙的流行病學(xué)臨床的前瞻性研究顯示卒中后癡呆的發(fā)生率12—26%，而卒中后輕度認(rèn)知障礙的發(fā)生率卻有 36%到65%。不同的研究報(bào)告差異較大，也有研究報(bào)告腦缺血性卒中后的三個(gè)月有1/4的病人會(huì)到達(dá)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。又如：首次發(fā)生腔隙性腦堵塞后有55%的人同時(shí)有血管性的輕度認(rèn)知障礙。 腦出血的病人中 80%的病人有認(rèn)知功能下降。 而在癡呆人群中進(jìn)行的病理研究那么顯示腦卒中后的認(rèn)知障礙癡呆的發(fā)生率為2-9.4%。一組592人的卒中一年后認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 65%有不同程度不同類(lèi)型的認(rèn)知功能障礙， 12%出現(xiàn)了癡呆，此研究注意排除了病前卒中史，以及病前認(rèn)知功能障礙者。一組40人的研究顯示，第一次腔隙性腦堵塞發(fā)生后也有55%的人有輕度的血管性的認(rèn)知功能障礙。六、腦卒中類(lèi)型與卒中后認(rèn)知功能障礙多種形式的腦卒中可以引起認(rèn)知功能的障礙。常見(jiàn)的卒中形式有：多發(fā)性的皮層堵塞，無(wú)病癥的腦堵塞，重要功能區(qū)的腦堵塞，多發(fā)性的皮層下堵塞，小血管病相關(guān)的白質(zhì)病變和腔隙性腦堵塞，腦出血，“無(wú)病癥小灶腦出血〃 /腦微出血；混合性原因。最多見(jiàn)的原因是多發(fā)的皮層梗死，重要部位的梗死，以及小血管病引起的彌散病變。其中高血壓是小血管病的最常見(jiàn)的原因。按卒中形式和認(rèn)知功能障礙程度分類(lèi)為卒中后癡呆；血管性癡呆；多發(fā)性堵塞性癡呆，皮層下缺血性癡呆，重要部位堵塞性癡呆，低灌注性癡呆，特出血管病引起的癡呆， AD與血管性混合性癡呆，血管性輕度認(rèn)知功能障礙。一項(xiàng)急性卒中后三周的研究顯示，皮層的卒中74%有至少一項(xiàng)的認(rèn)知功能障礙， 46%的皮層下卒中有至少一項(xiàng)的認(rèn)知功能障礙，重要的是 46%的大腦幕下的卒中有至少一項(xiàng)的認(rèn)知功能障礙。左側(cè)半球的病變更容易引起卒中后的認(rèn)知功能障礙。一組研究首次發(fā)生腔隙性腦堵塞的資料顯示，半數(shù)以上的人有輕度的認(rèn)知功能障礙，不僅僅相關(guān)于病灶，更多的伴有相應(yīng)的皮層的萎縮，認(rèn)為腔隙性堵塞和相應(yīng)的皮層的萎縮破壞了認(rèn)知環(huán)路，引起了認(rèn)知功能尤其是執(zhí)行功能的障礙。發(fā)生在丘腦、內(nèi)囊、基底節(jié)的腔隙性腦堵塞都可能引起廣泛的認(rèn)知功能障礙。有些研究提示卒中后的認(rèn)知功能障礙的程度尤其是癡呆與卒中的體積是有關(guān)的。但是越來(lái)越多的研究不支持這樣的觀點(diǎn)。有研究顯示卒中后三周時(shí)的認(rèn)知功能障礙與堵塞或出血的體積沒(méi)有關(guān)系。腦萎縮，亞臨床的腦堵塞以及白質(zhì)病變可能會(huì)引起認(rèn)知功能障礙的，一直很受關(guān)9/119注。但是一項(xiàng)對(duì)急性卒中后早期的認(rèn)知功能狀態(tài)的研究顯示腦萎縮，亞臨床的腦堵塞以及白質(zhì)病變的存在與否并沒(méi)有改變卒中后急性期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。但是卒中后癡呆的發(fā)生還是密切相關(guān)于事前存在的白質(zhì)病變，萎縮以及血流動(dòng)力學(xué)變化的。我們對(duì)小血管病性白質(zhì)病變的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)顯示并不是所有人都會(huì)有認(rèn)知功能障礙，那些額葉皮層下白質(zhì)改變重的，伴有明顯的腦室擴(kuò)大白質(zhì)萎縮的，認(rèn)知功能的障礙會(huì)更明顯。七、 腦卒中后認(rèn)知功能障礙與血管病危險(xiǎn)因素的關(guān)系有研究對(duì)腦卒中病人的高血脂史，短暫腦缺血發(fā)作史，糖尿病史，高血壓史， 5年