DRGDIP醫(yī)保管理實(shí)踐工作手冊(cè)

10DRG/DIP前言為幫助更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好DRG/DIP改革工作，在多家落地醫(yī)院案例的閱歷積存運(yùn)行穩(wěn)定期全階段。經(jīng)大量數(shù)據(jù)調(diào)研，DRG/DIP部門的工作組織。DRG/DP到2025年底，DRG/DIP支付方式掩蓋全部符合條件的開展住院效勞的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保支付方式改革將進(jìn)一步向縱深推動(dòng)。每個(gè)醫(yī)院治理者都要把握大勢(shì)，轉(zhuǎn)變治理理念，用好支付工具做好精細(xì)化治理。MDT〔相〕等創(chuàng)性治理理念。這對(duì)醫(yī)院醫(yī)保部門來說，面臨著更的有共性特點(diǎn)的實(shí)踐閱歷凝練成可借鑒、可參考的模式。目錄第一篇支付改革馬上落地，如何推開工作落地DRG/DIP〔一〕院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組二、院內(nèi)培訓(xùn)〔一〕醫(yī)保辦培訓(xùn)內(nèi)容〔二〕臨床科室培訓(xùn)內(nèi)容〔三〕病案科培訓(xùn)內(nèi)容一、政策預(yù)備期〔一〕階段特征〔二〕工作重點(diǎn)及難點(diǎn)〔一〕階段特征〔二〕工作重點(diǎn)及難點(diǎn)〔一〕階段特征〔二〕工作重點(diǎn)及難點(diǎn)〔三〕工作指南DRG/DIP附件二：院內(nèi)DRG/DIP工作推動(dòng)甘特圖第一篇支付改革馬上落地，如何推開工作落地DRG/DP主要從組建組織架構(gòu)、制定工作機(jī)制和全院培訓(xùn)幾個(gè)方面開放描述。一、成立DRG/DIP改革領(lǐng)導(dǎo)小組DRG/DPDRG/DP〔一〕院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組〔書記、院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)〕擔(dān)當(dāng)組長(zhǎng)，總會(huì)計(jì)師或DRG/DIP務(wù)、運(yùn)營(yíng)、信息、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)工程部、臨床科室等部門的骨干工作人員。崗位職責(zé)：1、醫(yī)保辦：支付相關(guān)政策解讀與培訓(xùn)、結(jié)算清單填寫培訓(xùn)和質(zhì)量治理、分組〔含技術(shù)〕整理評(píng)估、組織申訴單議、醫(yī)保違規(guī)規(guī)章培訓(xùn)和治理、結(jié)算數(shù)據(jù)審核與申訴等；2、臨床科室：嫻熟運(yùn)用DRG/DIP改革政策、總結(jié)分析本科室常見分組，結(jié)合臨床路徑的執(zhí)行、合理用藥、合理檢查等；；監(jiān)視治理病案質(zhì)量和治理臨床路徑等；4、病案、統(tǒng)計(jì)：診斷和手術(shù)操作字典庫(kù)維護(hù)、首頁(yè)正確填寫的指導(dǎo)、首頁(yè)編DRG/DIPDRG/DIP組準(zhǔn)確率治理、準(zhǔn)時(shí)歸檔治理、DRG/DIP〔院/科/醫(yī)療組/醫(yī)生〕，重點(diǎn)是基于醫(yī)保支付政策對(duì)醫(yī)院傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)治理的影響分析；本錢治理尤其是病組/病種或者診次本錢核相結(jié)合的學(xué)科進(jìn)展評(píng)價(jià)〔臨床?？坪筒》N/病種維度〕；基于醫(yī)院高質(zhì)量進(jìn)展的資源配置安排以及綜合目標(biāo)決策數(shù)據(jù)；材的使用標(biāo)準(zhǔn)等；7、信息部門：信息系統(tǒng)改造與維護(hù)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性核實(shí)、操作系統(tǒng)臨床科室培射等；〔二〕科室領(lǐng)導(dǎo)小組DRG/DIP工作職責(zé)：1、貫徹執(zhí)行院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組的決策部署和技術(shù)指導(dǎo)；2、傳達(dá)落實(shí)DRG/DIP改革工作的各項(xiàng)治理制度，整體打算和措施；3、標(biāo)準(zhǔn)診療流程、廣泛開展臨床路徑；4、科室/醫(yī)療組的運(yùn)營(yíng)分析并結(jié)合本錢核算具體狀況了解科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況；/種構(gòu)造分析、運(yùn)營(yíng)分析，制定和調(diào)整科室進(jìn)展戰(zhàn)略、幫助醫(yī)院打造標(biāo)桿科室，科室病例分組信息核對(duì)及反響、特別病例的整理和申訴等。二、院內(nèi)培訓(xùn)院內(nèi)培訓(xùn)在DRG/DIP工作中貫穿始終，前期重在提高院內(nèi)重視度，中期重在提升根底技能，后期重在提升分析效能。1、政策公布期各階段時(shí)間節(jié)點(diǎn)等與醫(yī)保局有直接業(yè)務(wù)往來的內(nèi)容做到熟記于心。問題。2、模擬數(shù)據(jù)采集期。值的反響信息用于局端協(xié)商。3、實(shí)際運(yùn)行期階段結(jié)算依據(jù)、政策執(zhí)行系數(shù)等。參與到政策治理中來?！捕撑R床科室培訓(xùn)內(nèi)容1、政策公布期：構(gòu)建學(xué)問框架，引導(dǎo)理念轉(zhuǎn)變DRG/DPDGDRGDIP2、模擬數(shù)據(jù)采集期：數(shù)據(jù)解讀培訓(xùn)內(nèi)容：模擬數(shù)據(jù)采集后有相關(guān)數(shù)據(jù)返回，臨床科室可以進(jìn)展數(shù)據(jù)分為后期實(shí)際運(yùn)行打下根底；此期牽頭部門也可進(jìn)展相關(guān)分組規(guī)章梳理，異議分組數(shù)據(jù)整理，病案室可依據(jù)數(shù)據(jù)梳理結(jié)果進(jìn)展病案首頁(yè)質(zhì)量的反查。總結(jié)需和臨時(shí)培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)展有針對(duì)性的提高。3、實(shí)際運(yùn)行期：數(shù)據(jù)解讀與科室運(yùn)營(yíng)培訓(xùn)目標(biāo)：進(jìn)入正式運(yùn)行后，需準(zhǔn)時(shí)將相關(guān)分組數(shù)據(jù)與臨床科室進(jìn)展反響到高倍率和低倍率病例的緣由，同時(shí)進(jìn)展針對(duì)性整改。結(jié)本科室常見分組及易發(fā)生虧損病組，及早做好資源消耗調(diào)整的預(yù)備。〔三〕病案科培訓(xùn)內(nèi)容DRG/DIP的角色，不僅需要正確理解診療信息，還要準(zhǔn)確翻譯1CD-10及1CD-9手術(shù)操作編碼。因此要對(duì)病案科進(jìn)展編碼及質(zhì)控相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容。科的診斷選擇以及手術(shù)操作編碼。其次篇不同政策階段，醫(yī)保辦的工作重點(diǎn)是什么？DRG/DP“轉(zhuǎn)模式”、“重過程”三個(gè)要點(diǎn)。DRG/DP提高數(shù)據(jù)采集源〔病案首頁(yè)〕的質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院治理層的戰(zhàn)略要從床位擴(kuò)張型向質(zhì)量提升型轉(zhuǎn)變。解分組規(guī)章，并利用優(yōu)勢(shì)學(xué)科數(shù)據(jù)與醫(yī)保局協(xié)商獲得政策支持。內(nèi)審機(jī)制，應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管常態(tài)化。一、政策預(yù)備期〔一〕階段特征具體支付方式未確認(rèn)，例如DRG費(fèi)率法、DRG點(diǎn)數(shù)法、DIP。〔二〕工作重點(diǎn)及難點(diǎn)該階段重點(diǎn)在于統(tǒng)一全院思想，提高對(duì)DRG/DIP工作的重視度，并制定院內(nèi)協(xié)作機(jī)制和工作推動(dòng)表?！踩彻ぷ髦改?DRG/DIP2、全院根底學(xué)問培訓(xùn)門人員進(jìn)展根底學(xué)問的培訓(xùn)，統(tǒng)一思想。3、提高病案質(zhì)量，上傳結(jié)算清單數(shù)據(jù)性。4、梳理院內(nèi)數(shù)據(jù)質(zhì)控體系，依托信息系統(tǒng)檢查院內(nèi)病案問題〔DRG/DIP長(zhǎng)-病案主任〕，考慮選購(gòu)DRG/DIP才智運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)，預(yù)先自查影響入組結(jié)算的病案質(zhì)量問題。5、參觀標(biāo)桿醫(yī)院，學(xué)習(xí)治理閱歷二、模擬結(jié)算期〔一〕階段特征反響分組結(jié)算結(jié)果。〔二〕工作重點(diǎn)及難點(diǎn)據(jù)，并就分組不合理問題、政策不合理問題進(jìn)展協(xié)商談判?！踩彻ぷ髦改?、政策解讀與宣貫同。部門部門宣貫內(nèi)容不同列席病例的結(jié)算方式醫(yī)保辦月度預(yù)付、年終結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)病案科不同類型病例的結(jié)算方式臨床科病例數(shù)據(jù)上傳的時(shí)間和流程標(biāo)準(zhǔn)信息科病例數(shù)據(jù)上傳流程和時(shí)間要求醫(yī)務(wù)科技術(shù)、工程的申報(bào)流程標(biāo)準(zhǔn)2、分析醫(yī)保局反響數(shù)據(jù)清楚全院和科室結(jié)算狀況。全院數(shù)據(jù)分析作組、內(nèi)科組超支狀況，具體維度如下：按科室歸類按病組/病種歸類RW按特別病例類型歸類不同科室一樣病組/病種分析一樣病組/病種不同診療方式分析科室數(shù)據(jù)分析科室核心病組/病種分析：科室接診核心病組/病種盈虧、費(fèi)用構(gòu)造特別病例的病案質(zhì)量分析醫(yī)療組、醫(yī)生維度分析3、分析問題病案狀況有特別病例、歧義病組或者無法入組兩類病例。DRG●無法入組或進(jìn)入QY病組影響結(jié)算：歧義病案是指主要診斷和主要手術(shù)操作DRG/低倍率/費(fèi)用極高病例/費(fèi)用偏差病例或者正常病例但是虧損的狀況DIP診狀況不符錯(cuò)誤類型主手術(shù)選擇錯(cuò)誤手術(shù)操作缺少主手術(shù)編碼過于籠統(tǒng)手術(shù)操作合并編碼分別疾病診斷缺少主要診斷選擇錯(cuò)誤及合并編碼問題疾病合并編碼分別問題4、醫(yī)保協(xié)商談判分組的調(diào)整0000〔灰碼、醫(yī)保版編碼問題〕、分組過粗政策的調(diào)整2〕醫(yī)院診療方式差異性的補(bǔ)償三、正式結(jié)算期〔一〕階段特征上傳時(shí)間、點(diǎn)數(shù)治理、結(jié)算治理、監(jiān)視考核等內(nèi)容做了明確規(guī)定?！捕彻ぷ髦攸c(diǎn)及難點(diǎn)此階段院領(lǐng)導(dǎo)大多比較重視DRG/DIP的相關(guān)運(yùn)行狀況，迫切需要了解醫(yī)院目前肯定的幫助?！踩彻ぷ髦改?、病組診療標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整種進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化診療，適當(dāng)提高醫(yī)療效率，合理掌握費(fèi)用水平病組治療流程優(yōu)化：削減病人術(shù)前床日，提高診療效率，縮短平均住院日打造病組核心競(jìng)爭(zhēng)力：定位優(yōu)勢(shì)病組、競(jìng)爭(zhēng)性病組、戰(zhàn)略性病組和特色病組2、科室專科評(píng)價(jià)識(shí)別不同科室定位通過二維四象限治理方法，從CMI值和次均結(jié)余兩個(gè)維度〔原點(diǎn)為醫(yī)院平均CMI〕DRG據(jù)。處于第一象限〔CMI〕的科室，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)展該臨床科室，目標(biāo)。處于其次象限〔CMI〕的科室，可依據(jù)全院總體規(guī)劃考慮這些臨床專科的規(guī)模，假設(shè)為了提高總體CMI值，依據(jù)國(guó)家高質(zhì)量進(jìn)展趨勢(shì)要求，將局部病組/病種轉(zhuǎn)至日間病房或門診進(jìn)展診療。處于第三象限〔CMI〕，對(duì)于該局部科室，?？屏α枯^弱且的效果，確保逐步提高?？屏α亢退?。處于第四象限〔CMI〕，要重點(diǎn)控費(fèi)并調(diào)整費(fèi)用構(gòu)造，梳理病組與醫(yī)保局進(jìn)展協(xié)商談判，確保醫(yī)院學(xué)科進(jìn)展建設(shè)。關(guān)注技術(shù)工程問題議，積存數(shù)據(jù)，為來年?duì)幦≌虻恼咧С帧ｊP(guān)注醫(yī)院重點(diǎn)專學(xué)科工程在DRG下的進(jìn)展分析科室W＞=2的病組/種，將此類病組/種作為各學(xué)科提升疑難危重力量的攻克與提升方向，掌握權(quán)重低的病種/CMI;對(duì)于根底病組建議遵從分級(jí)診療原則轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院，或者不斷提高根底病組醫(yī)療效率。3、加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管DRG主要是指醫(yī)保局為了評(píng)價(jià)DRG/DIP付費(fèi)工作在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)下的落實(shí)力度，并會(huì)與年終清算掛鉤，一般會(huì)承受以下評(píng)價(jià)指標(biāo)：●組織治理和制度建設(shè)●病