外科急危重癥患者的應(yīng)急護理-課件

外科急危重癥患者的應(yīng)急護理外科急危重癥患者的應(yīng)急護理2023/9/21外科急診多，疾病復(fù)雜多變，麻醉與手術(shù)又有潛在并發(fā)癥的危險，所以臨床上必須給予緊急處理。2023/8/5外科急診多，疾病復(fù)雜多變，麻醉與手術(shù)又有潛在2023/9/21急危重癥的概念急危重癥的處理急危重癥的護理2023/8/5急危重癥的概念2023/9/21概念急危重癥Criticalemergency：通常表示患者所患疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當盡早進行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳?。外科常見的急危重癥有嚴重創(chuàng)傷、燒傷、各種大手術(shù)后嚴重出血、器官移植、各種類型的嚴重休克、嚴重感染、各種原因?qū)е乱粋€或多個器官功能障礙或者衰竭、嚴重過敏性反應(yīng)等患者。2023/8/5概念急危重癥Criticalemer2023/9/21遇有危急重癥患者應(yīng)爭分奪秒的搶救生命。評估和處理危及生命的緊迫問題。若發(fā)生心跳呼吸驟停，應(yīng)立即復(fù)蘇搶救，必須優(yōu)先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹腔內(nèi)臟脫出等特別危急的患者。2023/8/5遇有危急重癥患者應(yīng)爭分奪秒的搶救生命。評估和2023/9/21急危重癥的處理1、保持呼吸道通暢。2、控制出血。3、迅速補充血容量。4、嚴密監(jiān)測生命體征。5、包扎、封閉體腔傷口。6、有效固定骨折、脫位。2023/8/5急危重癥的處理1、保持呼吸道通暢。2023/9/21急危重癥的應(yīng)急護理2023/8/5急危重癥的應(yīng)急護理2023/9/21應(yīng)急護理安置搶救室簡單迅速的詢問病人、目擊者或現(xiàn)場救護者，初步估計是否有潛在的重大傷害。2023/8/5應(yīng)急護理安置搶救室2023/9/21應(yīng)急護理處理開放性損傷的同時，觀察潛在性損傷身體狀況：局部；全身；輔助檢查；心理及社會支持情況2023/8/5應(yīng)急護理處理開放性損傷的同時，觀察潛在性損傷2023/9/21應(yīng)急護理一般禁食臥床休息心電監(jiān)護吸氧評估呼吸道分泌物，必要時吸痰2023/8/5應(yīng)急護理一般禁食2023/9/21應(yīng)急護理迅速建立1-2根靜脈通道遵醫(yī)囑備血、抽取血標本體位止血2023/8/5應(yīng)急護理迅速建立1-2根靜脈通道2023/9/21應(yīng)急護理開放性傷口的處理閉合性傷口的處理2023/8/5應(yīng)急護理開放性傷口的處理2023/9/21應(yīng)急護理并發(fā)癥的觀察和護理：1、傷口出血2、傷口感染3、擠壓綜合癥：早期禁止抬高患肢，禁止對患肢進行按摩和熱敷。2023/8/5應(yīng)急護理并發(fā)癥的觀察和護理：2023/9/21創(chuàng)傷的定義創(chuàng)傷的特點臨床上常見的創(chuàng)傷創(chuàng)傷的應(yīng)急護理2023/8/5創(chuàng)傷的定義2023/9/21若由一種致傷因子同時引發(fā)多部位或臟器的損傷，稱為多發(fā)性損傷。多發(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大，病理生理變化十分顯著、直接威脅生命的創(chuàng)傷。兩種以上致傷因子對同一個體造成的傷害，稱復(fù)合性損傷。創(chuàng)傷的定義2023/8/5創(chuàng)傷的定義2023/9/21創(chuàng)傷的特點2023/8/5創(chuàng)傷的特點2023/9/21爭分奪秒、刻不容緩（緊急）；絲絲相扣、盤根錯節(jié)（廣泛）；危機四伏、險象環(huán)生（危重）；瞬息萬變、此起彼伏（多變）；舉步為艱、如履薄冰（艱難）;觸目驚心、慘不忍睹（慘重）.2023/8/5爭分奪秒、刻不容緩（緊急）；2023/9/21常以高動能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落、基建、橋梁隧道坍塌壓砸。傷因復(fù)雜2023/8/5常以高動能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落、2023/9/21可同時傷及身體一個或多個部位，可同時存在開放傷和閉合傷的多種類型。

傷情重、范圍廣2023/8/5可同時傷及身體一個或多個部位，可同時存在開放2023/9/21休克約占50~71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔臟器”（顱腔、胸腔和腹腔）損傷時，傷情可明顯加重，且50~90%有低氧血癥。休克多、變化快2023/8/5休克約占50~71.2%。疼痛刺激、大出血、2023/9/21

創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致機體細胞免疫功能受到抑制，機體易感性增強，可通過污染的傷口、腸道細菌移位和侵入性導(dǎo)管等多個途徑使感染率上升。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。感染率高2023/8/5創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIR2023/9/21

由于神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機能的失控，機體處于高代謝、高動力循環(huán)、高血糖、負氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂。應(yīng)激反應(yīng)重2023/8/5由于神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機能的失控，機體處于高2023/9/21MODS發(fā)生率高衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高2023/8/5MODS發(fā)生率高衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越2023/9/21致殘率、死亡率高早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡；數(shù)分鐘至數(shù)小時多因窒息、呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血死亡；晚期常因嚴重感染、MODS等并發(fā)癥致殘或死亡。2023/8/5致殘率、死亡率高早期多因顱腦傷、心臟大血管傷2023/9/211

顱腦創(chuàng)傷

顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折等。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2

頜面創(chuàng)傷

頜面部開放性骨折合并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。）3

頸部創(chuàng)傷

頸部創(chuàng)傷合并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓致高位截癱。）外科常見的創(chuàng)傷2023/8/5外科常見的創(chuàng)傷2023/9/21

4、胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ?。）5、腹部創(chuàng)傷腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。）2023/8/5

4、胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸2023/9/21

6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折合并腹膜后血腫及失血性休克。

7、泌尿系創(chuàng)傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）8、脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）2023/8/5

6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折合并腹膜后血腫2023/9/219、肢體創(chuàng)傷四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）10、軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷合并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥→嚴重感染性休克，腎功能衰竭。）2023/8/59、肢體創(chuàng)傷四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折2023/9/21顱腦創(chuàng)傷顱腦損傷常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致殘率及致死率均居首位。因此，應(yīng)密切觀察意識、生命體征、瞳孔及肢體活動等情況，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝的早期跡象。嚴禁為腦脊液鼻漏者從鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。2023/8/5顱腦創(chuàng)傷顱腦損傷常與身體其他部位的損傷復(fù)合存2023/9/21顱腦創(chuàng)傷原發(fā)性腦損傷引起的局灶癥狀，在受傷當時立即出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重；繼發(fā)性腦損傷引起的則在傷后逐漸出現(xiàn)。2023/8/5顱腦創(chuàng)傷原發(fā)性腦損傷引起的局灶癥狀，在受傷當2023/9/21顱腦創(chuàng)傷腦外傷患者躁動時應(yīng)尋找并解除引起躁動的原因，不盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強制性約束，以免導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。適當加以保護以防外傷及意外。若躁動病人變安靜或由原來安靜變躁動，常提示病情變化。2023/8/5顱腦創(chuàng)傷腦外傷患者躁動時應(yīng)尋找并解除引起躁動2023/9/21胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷：輕癥胸部損傷，只需給予必要的鎮(zhèn)痛治療和固定胸廓。有氣胸、血胸且叩診呈實音者，需做胸膜腔引流術(shù)或做胸腔穿刺抽出積血。對呼吸已經(jīng)停止者立即做氣管內(nèi)插管。密切觀察患者的血壓、脈搏、胸部運動情況，及時發(fā)現(xiàn)有無呼吸困難和反常呼吸，觀察有無皮下氣腫。做好胸腔閉式引流的觀察和護理。2023/8/5胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷：輕癥胸部損傷，只需給予必要2023/9/21胸部創(chuàng)傷創(chuàng)傷性窒息患者應(yīng)警惕有無合并損傷，眼部癥狀是創(chuàng)傷性窒息的主要表現(xiàn)，應(yīng)指導(dǎo)患者絕對臥床休息，取頭高腳低臥位，用沙袋固定頭部。2023/8/5胸部創(chuàng)傷創(chuàng)傷性窒息患者應(yīng)警惕有無合并損傷，眼2023/9/21腹部損傷腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷，若伴有腹腔實質(zhì)性臟器或大血管損傷時，可因大出血而死亡；空腔臟器受損破裂時，則可因并發(fā)嚴重的腹腔感染而威脅生命；腹部損傷的死亡率可高達10%左右。護理：絕對臥床休息，不隨意搬動患者，血壓平穩(wěn)者取半臥位。禁食，必要時胃腸減壓，靜脈輸液補充血容量，并應(yīng)用廣譜抗生素防治腹腔感染，禁用嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物，做好術(shù)前常規(guī)準備。2023/8/5腹部損傷腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷，若伴有腹腔實2023/9/21腎損傷腎損傷患者要講明絕對臥床休息的重要性，密切觀察生命體征、尿液、腹部體征的變化。腎損傷的飲食護理：少尿期既要限制入量，又要適當補充營養(yǎng)，應(yīng)給予低容量、低鉀、低鈉、高熱量、高維生素及適量的蛋白質(zhì)飲食。多尿期供給足夠熱量和維生素，蛋白質(zhì)可逐漸加量，保證機體需要量。2023/8/5腎損傷腎損傷患者要講明絕對臥床休息的重要性，2023/9/21其他常見損傷脊柱骨折與脊髓損傷具有較高的致殘率和致死率。要重視觀察患者截癱平面、四肢感覺、運動及肌力情況。骨盆骨折患者應(yīng)臥硬板床，盡量減少搬動。輸液通道應(yīng)建立在上肢或頸部，不宜在下肢，以免液體不能有效的進入血液循環(huán)。2023/8/5其他常見損傷脊柱骨折與脊髓損傷具有較高的致殘2023/9/21幾個注意點2023/8/5幾個注意點2023/9/21“三腔”臟器的損傷還具有隱匿性：有顱骨、胸壁、腹壁與外界相隔，不易確診；延遲性：除顱腔外，胸、腹腔均可容納數(shù)百毫升至數(shù)千毫升液體，如果不是肝、脾和大血管損傷、血氣胸，臨床癥狀可以出現(xiàn)較晚；復(fù)雜性：有時須經(jīng)手術(shù)探查才能確診。2023/8/5“三腔”臟器的損傷還具有隱匿性：有顱骨、胸壁2023/9/21總死亡率一直保持在30%~50%，是多發(fā)傷中主要的致死原因。除了腦實質(zhì)極其嚴重的不可逆損壞外，再就是由于嚴重的腦損害、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高（ICP↑），導(dǎo)致腦灌注壓下降（CPP↓）腦血流量下降（CBF↓），腦細胞嚴重缺血缺氧造成的損害，導(dǎo)致腦功能衰竭死亡。

重型顱腦損傷2023/8/5總死亡率一直保持在30%~50%，是多發(fā)傷中2023/9/21一是應(yīng)激性潰瘍上消化道出血，也是引起死亡的原因之一。治療上除了常規(guī)使用制酸劑和胃粘膜保護劑外，不應(yīng)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。二是繼發(fā)性高血糖癥，多為應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果，血糖水平和預(yù)后呈明顯負相關(guān)，可用胰島素調(diào)節(jié)。三是肺部感染，除根據(jù)菌譜選用敏感抗菌素外，加強床旁護理，物理治療更為重要。防治腦損傷后三大并發(fā)癥2023/8/5一是應(yīng)激性潰瘍上消化道出血，也是引起死亡的原2023/9/21應(yīng)激性潰瘍：少量出血者應(yīng)限制活動，大出血者絕對臥床休息，取去枕平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時，協(xié)助患者將頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。密切監(jiān)測嘔血和便血情況，患者應(yīng)禁食，少量出血無嘔吐者，可進食溫涼、清淡飲食。2023/8/5應(yīng)激性潰瘍：少量出血者應(yīng)限制活動，大出血者絕2023/9/21

肋骨骨折占85%以上、血氣胸占70%、肺挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。血氣胸中85%不需要開胸，僅做胸腔閉式引流即可。嚴重胸部損傷2023/8/5肋骨骨折占85%以上、血氣胸占70%、肺挫2023/9/21單純的連枷胸或單純的肺挫傷，死亡率僅占胸外傷死亡的16%，而兩者合并損傷時，則高達42%。連枷胸引起的反常呼吸運動，是引起呼吸功能障礙和低氧血癥的主要原因。它常合并有不同程度的休克、肺實質(zhì)損害、肺泡破裂、肺組織出血和水腫，引發(fā)低氧血癥。合并連枷胸的肺挫傷2023/8/5單純的連枷胸或單純的肺挫傷，死亡率僅占胸外傷2023/9/21

治療上應(yīng)強心、利尿、擴血管，嚴格控制晶體液量，防止肺水腫的加重。因挫傷后氣道分泌物增多，加之機械通氣，造成感染的機會增多，故更要強調(diào)無菌操作。2023/8/5治療上應(yīng)強心、利尿、擴血管，嚴格控制晶體2023/9/21指胸、腹腔臟器以及膈肌同時受傷，鈍性傷或穿透傷均可見。它除了腹腔臟器經(jīng)膈肌裂口進入胸腔，引起嚴重的呼吸和循環(huán)紊亂外，胸腔和腹腔臟器破損引起的大出血、胃和腸穿孔導(dǎo)致的嚴重污染，使病情更加復(fù)雜和