合理用藥評價與處方點評實踐課件

合理用藥評價與處方點評實踐藥劑科（臨床藥學室）PharmacyDepartment（CPR）周西龍合理用藥評價與處方點評實踐藥劑科（臨床藥學室）匯報內容：1合理用藥評價2藥物不良反應3處方點評實踐2023/9/212匯報內容：1合理用藥評價2藥物不良反應3處方點評實踐202合理用藥---醫(yī)療質量管理的重要組成部分一、合理用藥評價合理用藥---評價醫(yī)院醫(yī)療質量管理指標之一合理用藥---起源于合理治療學倡導以當代系統(tǒng)的醫(yī)藥學知識和理論指導實施治療

涵義---隨著社會、經(jīng)濟和科學的整體進步不斷演變

包括--

-①從用藥安全性、有效性等方面評價防病治病效果

②從社會、經(jīng)濟等方面評價其合理性目的---以獲得最大的社會、經(jīng)濟效益2023/9/213合理用藥---醫(yī)療質量管理的重要組成部分一、合理用藥評價合理生物藥劑學藥代動力學藥效動力學治療學吸收進入體內與受體結合發(fā)揮藥理作用到達作用部位有效濃度藥物治療過程對病變部位病生理過程產(chǎn)生影響轉變?yōu)橹委熜x擇藥物、確定劑量、劑型、給藥途徑，直至糾正疾病狀態(tài)的全過程2023/9/214生物藥劑學藥代動力學藥效動力學治療學吸收與受體結合到達作用部合理用藥的核心安全--藥物治療的效果-風險比，臨床要求藥物治療獲得最大治療效果，而承受最小風險有效--指藥物產(chǎn)生預期的效果經(jīng)濟--盡可能用低的醫(yī)藥費用支出，取得盡可能好的治療效果，強調臨床治療的療效與費用的相對關系適當--體現(xiàn)在臨床用藥的多個環(huán)節(jié)上，包括個體化的藥物選擇及藥物劑量、療程、給藥途徑等2023/9/215合理用藥的核心安全--藥物治療的效果-風險比，臨床要求藥物合理用藥定義

WHO定義：合理用藥（Rationaldraguse）是指患者能夠得到適合于他們的臨床需要和符合個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程）。內羅畢國際合理用藥專家會議對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質量合格，安全無害。1）處方的藥物應為適宜藥物2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應3）正確地調劑處方4）以準確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物5）確保藥物質量安全有效

WHO提出合理用藥的標準（1987）2023/9/216合理用藥定義WHO定義：合理用藥（Rational合理用藥的要求

醫(yī)生藥師審核、調劑處方，確保安全用藥

護士正確執(zhí)行醫(yī)囑

患者良好的依從性醫(yī)生處方--適合患者個體的臨床需求選擇恰當?shù)膭┝?、正確的給藥間隔、給藥途徑和方法了解藥品的生物利用度和藥代動力學特性2023/9/217合理用藥的要求醫(yī)生藥師審核、調劑處方，合理用藥評價合理用藥不是絕對標準

合理用藥是相對標準（沒有統(tǒng)一的標準、方法、模式、計量指標和統(tǒng)一檢驗尺度）絕對的合理用藥難以達到，一般所指的合理用藥只是相對的臨床用藥千變萬化個體化用藥、新進展、同病異治、異病同治等TotheRightpatientGivetheRightdrugAttheRighttime合理用藥（5R）IntheRightdoseBytheRightroute

2023/9/218合理用藥評價合理用藥不是絕對標準TotheRightp藥物合理應用評價方法處方點評：評估用藥的科學性和合理性藥品調劑后的應用評價，不同于處方審核建立對不合理用藥的監(jiān)測、制約和干預機制處方審核：審方依據(jù)：說明書、臨床用藥須知、其他權威參考書及文獻---對不合理用藥進行實時分析、評價，干預利用信息化手段動態(tài)監(jiān)控2023/9/219藥物合理應用評價方法處方點評：處方審核：利用信息化2023/合理用藥的管理系統(tǒng)工程醫(yī)生護士患者教育臨床檢驗和檢查醫(yī)院職能管理部門藥師建立臨床藥師制開展處方點評和不合理用藥干預藥師審查處方，保證用藥適宜性一品雙規(guī)、通用名處方基本藥品供應目錄和處方集超適應癥、超說明書用藥的管理抗菌藥物應用管理規(guī)范規(guī)范醫(yī)療機構藥品管理促進合理用藥2023/9/2110合理用藥的管理系統(tǒng)工程醫(yī)生護士患者教育臨床ADRADR指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應。ADE是指藥物治療過程中出現(xiàn)的任何有害的懷疑與藥有關的醫(yī)學事件。ADEADR不包括偽劣藥品、用藥過量、用藥不當?shù)仍蛩碌乃幬锓磻?；ADE的發(fā)生并非一定與該藥有因果關系，可能與用藥過量、用藥不當?shù)扔嘘P。藥物不良反應二、藥物不良反應2023/9/2111ADRADR指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的藥品不良反應的分類按臨床表現(xiàn)分類副作用首劑效應撤藥反應毒性作用繼發(fā)反應后效應A型不良反應，是由藥理作用增強所致，可預測，一般呈劑量依賴性特異質反應變態(tài)反應致癌致畸致突變B型不良反應，與藥理作用無關，不可預測，與劑量無關C型不良反應，長期應用時出現(xiàn)，潛伏期長，難以預測，機理不明按藥理作用現(xiàn)分類2023/9/2112藥品不良反應的分類按臨床表現(xiàn)分類副作用A型不良反應，是由藥理藥品不良反應和藥源性疾病持續(xù)時間嚴重程度發(fā)生條件藥品不良反應持續(xù)時間短，多為一過性一般反應程度輕重不一專指正常劑量和正常用法條件下所發(fā)生的反應藥源性疾病持續(xù)時間長反應程度較重既包括發(fā)生不良反應的條件，而且還包括由于超量、誤服、錯誤應用以及不正常使用情況而引起的疾病2023/9/2113藥品不良反應和藥源性疾病持續(xù)時間嚴重程度發(fā)生條件藥品不持續(xù)時藥源性疾病藥源性耳聾氨基糖苷類等

后天聽力殘疾的60～80%藥源性肝損害酮康唑壯骨關節(jié)丸抗結核藥藥源性腎損害（NSAIDS，龍膽瀉肝丸)

2023/9/2114藥源性疾病2023/7/2614藥品不良反應產(chǎn)生的原因

藥物原因

機體原因

用藥原因藥物及代謝物；添加劑、穩(wěn)定劑等賦形劑；雜質；劑型等種族、性別、年齡、生理、血型、合并癥、病理狀態(tài)等藥物相互作用；給藥途徑；用法用量等2023/9/2115藥品不良反應產(chǎn)生的原因藥物原因機體原因用藥原因藥物及代藥物不良相互作用并用藥種類ADR發(fā)生率5種4.2%6~10種7.4%11~15種24.2%16~20種40%21種以上45%用藥種類與ADR發(fā)生率藥物相互作用：聯(lián)合用藥品種越多不良反應發(fā)生率越高2023/9/2116藥物不良相互作用并用藥種類ADR發(fā)生率5種4.2%6ADR和ADR監(jiān)測藥品不良反應報告的內容和統(tǒng)計資料是加強藥品監(jiān)督管理、指導合理用藥的依據(jù)。ADR不作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理藥品質量事故的依據(jù)。

ADR≠個體差異ADR≠醫(yī)療事故ADR≠質量事故《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》2023/9/2117ADR和ADR監(jiān)測藥品不良反應報告的內容和統(tǒng)計資料是加強藥品ADR監(jiān)測制度的起源60`s初-反應停事件（沙利度胺）1968年-國際藥品監(jiān)測合作中心(WHO)1971年-全球ADR數(shù)據(jù)庫(瑞士日內瓦）ADR報告監(jiān)察制度：美國-1954年

英國-1964年瑞典-1965年日本-1967年

中國-1989年衛(wèi)生部組建中心試點2023/9/2118ADR監(jiān)測制度的起源60`s初-反應停事件（沙利度胺）AD

上市前藥物臨床試驗的局限性觀察對象樣本量有限觀察時間短病種單一多數(shù)情況下排除老人、孕婦和兒童審批時依據(jù)理論的發(fā)展ADR監(jiān)測的必要性2023/9/2119上市前藥物臨床試驗的局限性ADR監(jiān)測的必要性2023/7欲發(fā)現(xiàn)ADR需觀察病例數(shù)(95%)

ADR發(fā)生率需觀察的病例數(shù)1例2例3例1/1003004806501/1,0003,0004,8006,5001/2,0006,0009,60013,0001/10,00030,00048,00065,000★上市前發(fā)現(xiàn)的問題只是“冰山一角”★不良反應監(jiān)測—上市后安全性評價的重要手段

ADR監(jiān)測的必要性2023/9/2120欲發(fā)現(xiàn)ADR需觀察病例數(shù)(95%)ADR需觀察的病例數(shù)1例21Project

contentsADR監(jiān)測的必要性ADR發(fā)現(xiàn)及管理時滯藥品不良反應受害人/數(shù)上市年份警覺年份證實年份管制年份非那西丁腎損害腎損害、溶血溶血2000余人，死亡500余人1887195319591974異丙基腎上腺素氣霧劑嚴重心律失常、心衰死亡約3500人1961196519681968心得寧皮炎至少2257人1970197219741975角膜結膜炎1970197419751975硬化性腹膜炎1970197419751975已烯雌酚少女陰道腺癌300余人19481970197119712023/9/212121Project

contentsADR監(jiān)測的必要性ADR我國ADR監(jiān)測的發(fā)展歷程1989年，衛(wèi)生部組建ADR監(jiān)察中心1995年，正式實行藥品不良反應監(jiān)察報告制度1998年，正式加入WHO國際藥品監(jiān)測合作計劃組織中國ADR監(jiān)測年鑒：1999年并入國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心，更名為“藥品不良反應監(jiān)測中心”2004年，衛(wèi)生部和國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《藥品不良反應報告與監(jiān)測管理辦法》2011年，衛(wèi)生部發(fā)布新的《藥品不良反應報告與監(jiān)測管理辦法》，進一步細化了ADR報告和監(jiān)測制度2023/9/2122我國ADR監(jiān)測的發(fā)展歷程1989年，衛(wèi)生部組建ADR監(jiān)察中心藥品不良反應的處理具體措施：及時停藥，祛除病因（最根本的治療措施）加速排泄，延緩吸收（針對劑量相關的藥品）使用拮抗藥（利用藥物的相互拮抗）治療受損器官（按疾病診療技術操作常規(guī)執(zhí)行）對癥處理（如藥疹，藥物熱等）ADR處理原則：減量或停藥；對癥治療；盡快上報2023/9/2123藥品不良反應的處理具體措施：ADR處理原則：減量或停藥；對癥不良反應的處理臨床實際情況要復雜得多，需從多方面綜合考慮該不良反應是否對臟器產(chǎn)生實質性損害；能否耐受；該患者原發(fā)病是否允許停止或減量治療；是否停藥或減量；停藥后或減量，不良反應是否能自行消失是否需要治療是否可考慮繼續(xù)用藥，同時對癥治療2023/9/2124不良反應的處理臨床實際情況要復雜得多，需從多方面綜合考慮該不THANKYOUSUCCESS2023/9/2125可編輯THANKYOUSUCCESS2023/7/262三、處方點評規(guī)范與實踐2007年《處方管理辦法》首次提出處方點評制度2010年《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》

目的---規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質量促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。醫(yī)療機構應建立處方點評制度,對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥及時干預2023/9/2126三、處方點評規(guī)范與實踐2007年《處方管理辦法》首次提出處方處方點評的意義和目的分析醫(yī)療機構藥品使用水平了解用藥不當所造成的危害描述影響臨床用藥決策過程的因素識別可能影響處方者和患者的因素討論特定的用藥問題目的藥品調劑后的應用評價醫(yī)療質量持續(xù)改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分解決處方質量問題，更主要是解決合理用藥問題發(fā)現(xiàn)存在問題，關注潛在的問題提高臨床藥物治療水平，促進合理用藥意義事后干預2023/9/2127處方點評的意義和目的分析醫(yī)療機構藥品使用水平目的藥品調劑后處方點評的內容依據(jù)：相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術規(guī)范內容：評價處方書寫的規(guī)范性評價藥物臨床使用的適宜性用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等目的：分析醫(yī)療機構藥品使用水平，發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題，描述影響臨床用藥決策、影響處方者和患者的因素制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用2023/9/2128處方點評的內容依據(jù)：相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術規(guī)范內容：評價處方點評相關問題關注：用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當性

----不規(guī)范處方；用藥不適宜處方；超常預警處方監(jiān)管難題：①處方點評無統(tǒng)一標準，不能有效地評價處方質量

---急需建立處方質量管理的技術標準與規(guī)范規(guī)范處方點評方法

②藥師審核處方能力限制

---藥學人員點評臨床醫(yī)生處方，制度本身存在缺陷檢查存在隨意性、主觀性因素。2023/9/2129處方點評相關問題關注：用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當性處方點評的實施處方點評---合理處方不合理處方--不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方點評方法：

門急診處方：隨機抽取處方，照《處方點評工作表》點評，如門診100張?zhí)幏近c評、抗菌藥物200張點評、門急診53種疾病輸液管理點評（每個病種各50例）等病區(qū)醫(yī)囑：住院病歷點評（手術和非手術病歷各15份）2023/9/2130處方點評的實施處方點評---合理處方點評方法：2023/7/處方點評結果（一）不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；2023/9/2131處方點評結果（一）不規(guī)范處方2023/7/2631不規(guī)范處方（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。處方點評結果（一）2023/9/2132不規(guī)范處方處方點評結果（一）2023/7/2632處方點評問題舉例（一）張三李四趙五王二********點評：臨床診斷缺失2023/9/2133處方點評問題舉例（一）張三李四趙五王二********點評遴選的藥品重復給藥劑型或給藥途徑無正當理由不首選國家基本藥物聯(lián)合用藥用法、用量適應證不適宜配伍或相互作用用藥不適宜處方處方點評結果（二）2023/9/2134遴選的藥品重復給藥劑型或給藥途徑無正當理由不首選國家基本藥物點評：遴選藥品不適宜。維生素D促進鈣吸收，與尿酸結合，易形成尿酸鈣結石。處方點評問題舉例（二）2023/9/2135點評：遴選藥品不適宜。維生素D促進鈣吸收，與尿酸結合，易形成點評：聯(lián)合用藥不適宜。茶堿安全范圍窄，治療濃度與中毒濃度較接近，茶堿主要以P450酶為介導代謝（CYP1A2），左氧氟沙星可抑制P450族同工酶。抑制茶堿代謝。處方點評問題舉例（二）2023/9/2136點評：聯(lián)合用藥不適宜。茶堿安全范圍窄，治療濃度與中毒濃度較接無適應證用藥

開具高價藥超說明書用藥開具2種以上藥理作用相同藥物無正當理由超常處方處方點評結果（三）2023/9/2137無適應證用藥開具超說明書開具2種以上藥理無正當理由超常處點評：無適應癥用藥。上呼吸道感染一般多由病毒引起。處方點評問題舉例（三）2023/9/2138點評：無適應癥用藥。上呼吸道感染一般多由病毒引起。處方點評問現(xiàn)階段行政干預更有效；技術干預比行政干預更重要超常預警與干預用藥分析/評價評價、點評醫(yī)師用藥方案實施臨床路徑，關注合理用藥效果追蹤技術干預行政干預對重點或突出的不合理用藥問題進行公示對醫(yī)師用藥情況進行分析評價，結果納入醫(yī)療質量考核體系監(jiān)督管理、培訓2023/9/2139現(xiàn)階段行政干預更有效；技術干預比行政干預更重要超常預警與干預無正當理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑不遵循“臨床應用指導原則”及“疾病治療指南”可進食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng)無正當理由用高價藥預防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液無適應癥用藥、超適應癥用藥無指征使用抗生素、腫瘤輔助治療與經(jīng)濟利益有關的處方過多使用輔助治療藥物和非必需用藥超常預警與干預2023/9/2140無正當理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量超常預警與干預2臨床藥師會診處方點評實例一例血培養(yǎng)陽性、未針對感染器官進行有效治療的用藥分析病歷基本情況姓名：沈**年齡：62性別：男住院號：433344基礎疾?。?.支氣管炎；2.冠心病

陳舊性心肌梗死

心功

能II級（NYHA）；3.2型糖尿病；4.高血壓病3級

極高危入院日期：2015.4.13入院原因：反復咳嗽、咳痰10天伴畏寒發(fā)熱（體溫最高至39.2℃）出院日期：2015.5.10出院診斷：1.肝膿腫2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

陳舊性心肌梗死

心功能II級（NYHA）3.2型糖尿病4.高血壓病3級

極高危組2023/9/2141臨床藥師會診處方點評實例一例血培養(yǎng)陽性、未針對感染器官進行有臨床藥師會診處方點評實例病程描述入院日期：2015.4.13第一階段：患者反復發(fā)熱，有咳嗽伴不適。4.13血常規(guī)示W(wǎng)BC9.2*10^9/L,N

85%，CRP124mg/l；4.13胸片顯示：兩肺

少許纖維灶，少量心包積液；心影增大；4.16血培養(yǎng)顯

示G-桿菌感染（肺炎克雷伯桿菌感染）。

抗菌藥物使用情況：

4.13~4.16頭孢西丁（法克）2.0g,ivgtt.bid.；4.13~4.16阿奇霉素（其仙）0.5g,ivgtt.qd.；4.16~4.18倍能（美羅培南1.0g,ivgtt.bid.；4.17~4.18倍能（美羅培南）1.0g,ivgtt.q8h.4.18~4.20倍能（美羅培南）2.0g,ivgtt.q8h.第二階段：患者體溫由最高38.4℃逐漸降至平穩(wěn)，咳嗽癥狀逐漸減輕至消失。4.19腹部B超示肝實性占位（考慮肝膿腫可能）心臟超聲：主動脈瓣鈣化.主動脈瓣狹窄；左室舒張功能下降。二尖瓣、三尖瓣輕度輕度反流。肺部CT：心包積液。肝功能異常。

抗菌藥物使用情況：

4.20~5.1舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）3.0g,ivgtt.tid.4.20~4.28磷霉素（復美新）4.0g,ivgtt.tid.5.1~5.10舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）3.0g,ivgtt.q12h.5.8~5.10左氧氟沙星（可樂必妥）500mg,po.qd.2023/9/2142臨床藥師會診處方點評實例病程描述2023/7/2642臨床藥師會診處方點評實例患者體溫變化評價1.針對血培養(yǎng)結果，前期用藥是否合理？患者4.16血培養(yǎng)顯示肺炎克雷伯桿菌感染，肺炎克雷伯桿菌為產(chǎn)ESBL菌，而在4.16前給患者應用的抗菌藥物為頭孢西?。?.0g,ivgtt.bid.與阿奇霉素（0.5g,ivgtt.qd.）

，兩藥對產(chǎn)ESBL菌均無明顯效果，故臨床藥師在4.17會診時建議更改抗菌藥物（倍能1.0g,ivgtt.bid.）2.感染病灶何處來？患者反復發(fā)熱，雖患有DM，但體檢未發(fā)現(xiàn)皮膚破損、外傷等感染灶，也無肺部感染，血培養(yǎng)卻顯示肺炎克雷伯桿菌感染；患者年齡為62歲，身體基礎條件良好，無腫瘤、白血病等自身免疫力降低的疾病因素；故臨床藥師考慮肝膿腫的可能，建議進一步檢查，而4.19腹部B超示肝實性占位（考慮肝膿腫可能