肝癌綜合治療課件

肝癌綜合治療6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不會因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來?！轮円怂垢伟┚C合治療肝癌綜合治療6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不會因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來。——德謨耶克斯肝癌的綜合治療

MultidisciplinaryStrategiestoManagementofHCC復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所背景絕大多數(shù)（80-90％）的HCC合并肝硬化HCC治療策略應(yīng)考慮對腫瘤作用，并避免肝功能損害HCC的分期系統(tǒng)也應(yīng)同時(shí)考慮腫瘤因素，和肝功能損害的嚴(yán)重性至今尚未有公認(rèn)的HCC的分期系統(tǒng)肝癌的BCLC分期系統(tǒng)目前在西方國家應(yīng)用較廣，對治療有指導(dǎo)意義?！稊?shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：要讓學(xué)生了解數(shù)學(xué)的價(jià)值，提高學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣，增強(qiáng)學(xué)好數(shù)學(xué)的信心，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，具有初步的創(chuàng)新意識和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度.對于小學(xué)生來說，影響數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的因素特別多，但關(guān)鍵因素是學(xué)習(xí)動力.學(xué)習(xí)動力是學(xué)習(xí)成功的第一要素.俗語說得好：“火車跑得快，全靠車頭帶.”這說明學(xué)習(xí)動力猶如機(jī)器的發(fā)動機(jī).它既包括學(xué)習(xí)目的、學(xué)習(xí)動機(jī)、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)方法等主觀因素，也包括數(shù)學(xué)學(xué)科自身比較抽象的特點(diǎn)，以及家庭環(huán)境、學(xué)校教育和社會環(huán)境等客觀因素.培養(yǎng)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)動力是對學(xué)生進(jìn)行素質(zhì)教育的核心內(nèi)容之一，能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，挖掘?qū)W生學(xué)習(xí)的潛能，調(diào)節(jié)學(xué)生學(xué)習(xí)活動的作用.學(xué)習(xí)過程是綜合性的人體活動過程.激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)動力訓(xùn)練是系統(tǒng)工程，涉及生理、心理、思想、文化、行為、環(huán)境等多項(xiàng)領(lǐng)域.目前，學(xué)習(xí)動力這一教育心理學(xué)范疇研究越來越受到人們的重視，在實(shí)踐和理論研究上已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展.但這種進(jìn)展多在心理學(xué)的理論方面，在教學(xué)實(shí)際中卻存在著理論與教學(xué)實(shí)際相脫節(jié)的現(xiàn)象，導(dǎo)致豐富的理論依據(jù)不能很好地應(yīng)用到教學(xué)之中.作為一名數(shù)學(xué)教育工作者，應(yīng)該認(rèn)真研究數(shù)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)及學(xué)生的生理特點(diǎn)，依托課堂教學(xué)，幫助學(xué)生快速啟動數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)意愿，提升學(xué)習(xí)動力，養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的習(xí)慣.本文從學(xué)生心理動力和生理動力的角度出發(fā)，主要尋找培養(yǎng)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)動力的有效途徑，激發(fā)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)興趣的有效策略，讓學(xué)生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中認(rèn)識自我、管理自我、激發(fā)自我、體驗(yàn)自我，從而使學(xué)生形成持久、穩(wěn)定的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)動力體系.1.溝通交流初步診斷，度身個(gè)體制訂方案教師首先要對班級學(xué)生進(jìn)行數(shù)學(xué)學(xué)科的喜愛程度、學(xué)業(yè)水平、作業(yè)狀況、數(shù)學(xué)能力進(jìn)行談話式調(diào)查和問卷式調(diào)查，了解每名學(xué)生的實(shí)際情況，在初步分析、診斷的基礎(chǔ)上，制定切實(shí)可行的研究方案，以便在數(shù)學(xué)教學(xué)中有針對性的對學(xué)生進(jìn)行高效指導(dǎo).2.心理疏導(dǎo)激發(fā)潛能，正信念帶來強(qiáng)動力數(shù)學(xué)學(xué)科由于其較強(qiáng)的抽象性和邏輯思維，課堂教學(xué)氛圍比較寧靜，這與小學(xué)生活潑好動的天性相悖.從生理學(xué)視覺來看，課堂情緒也影響學(xué)生的學(xué)習(xí)動力.當(dāng)一個(gè)人懷著快樂的情緒學(xué)習(xí)時(shí)，此時(shí)大腦細(xì)胞處于興奮狀態(tài)，并大量分泌記憶物質(zhì)，這有利于促進(jìn)學(xué)生課堂學(xué)習(xí).當(dāng)一個(gè)人懷著痛苦的情緒學(xué)習(xí)時(shí)，此時(shí)大腦細(xì)胞處于抑制狀態(tài)，會產(chǎn)生肌肉繃緊、心跳加快、血管收縮現(xiàn)象.人需要不停地動來緩解身體的壓力，這也是學(xué)生走神多動、懼怕上數(shù)學(xué)課的原因.由此可見，情緒是有能量的.正面情緒傳遞正能量，負(fù)面情緒傳遞負(fù)能量.為了讓學(xué)生在上課伊始就快速主動地參與數(shù)學(xué)課堂的學(xué)習(xí)，教師應(yīng)用課堂教學(xué)中的激情去點(diǎn)燃學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，采用心理暗示的方法，喚醒學(xué)生內(nèi)心深處學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的潛意識，如讓學(xué)生閉上眼睛，深呼吸，默念我喜歡數(shù)學(xué)，我數(shù)學(xué)很棒，或者聽《我真的很不錯(cuò)》這類的勵(lì)志歌曲，引導(dǎo)學(xué)生樹立學(xué)好數(shù)學(xué)的正信念，激發(fā)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)動力，由于這些課堂環(huán)節(jié)沒有涉及數(shù)學(xué)知識本身，一些數(shù)學(xué)成績不好的學(xué)生也能很快進(jìn)入數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)角色，由數(shù)學(xué)課上無心的旁觀者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥膮⑴c者.這看似與數(shù)學(xué)無關(guān)的活動能幫助學(xué)生突破自己原有的心理高度，摒除自卑心理，消除畏難情緒，增強(qiáng)學(xué)好數(shù)學(xué)的信心，強(qiáng)力推動學(xué)生走進(jìn)數(shù)學(xué)王國，領(lǐng)略數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的靜態(tài)美.3.目標(biāo)定位行為跟進(jìn)，課堂指導(dǎo)技能提速為了增強(qiáng)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的主動性，消除數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中的障礙，在課堂上要明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，注重學(xué)法指導(dǎo)，如教學(xué)“小數(shù)乘小數(shù)”一課時(shí)，先讓學(xué)生預(yù)習(xí)例題，再讓學(xué)生交流計(jì)算方法，教師相機(jī)點(diǎn)撥，最后引導(dǎo)學(xué)生把小數(shù)乘小數(shù)的計(jì)算方法與小數(shù)與整數(shù)相乘的計(jì)算方法進(jìn)行比較，看有什么發(fā)現(xiàn).有學(xué)生說：“它們都要先按整數(shù)乘法算出積是多少，不同的是，小數(shù)與整數(shù)相乘，點(diǎn)小數(shù)點(diǎn)的時(shí)候，只要看一個(gè)因數(shù)就可以了；小數(shù)乘小數(shù)，點(diǎn)小數(shù)點(diǎn)的時(shí)候，兩個(gè)因數(shù)都要看，要看兩個(gè)因數(shù)中一共有幾位小數(shù).”還有的學(xué)生發(fā)現(xiàn)：“我覺得點(diǎn)小數(shù)點(diǎn)的方法可以看成一樣的.”教師順勢總結(jié)：小數(shù)乘小數(shù)計(jì)算方法同樣適用小數(shù)與整數(shù)相乘，小數(shù)乘小數(shù)和小數(shù)與整數(shù)相乘統(tǒng)稱為小數(shù)乘法.在跟進(jìn)的練習(xí)中，注重生生之間互動，充分展示學(xué)生的計(jì)算才能.如我當(dāng)檢察官：讓學(xué)生在計(jì)算練習(xí)中互查互糾，找出錯(cuò)誤的原因；我來當(dāng)老師：同桌互相出題、做題、評價(jià)；誰是計(jì)算大王：看誰既有速度又有正確率.讓學(xué)生不但學(xué)會了小數(shù)乘法的計(jì)算方法，還知道自己是怎樣學(xué)會計(jì)算的；既激發(fā)了學(xué)生的計(jì)算興趣，也培養(yǎng)了學(xué)生的計(jì)算能力，數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)技能得到提速.4.掌握數(shù)學(xué)學(xué)科規(guī)律，探索創(chuàng)造激發(fā)動力科學(xué)的學(xué)習(xí)方法將使學(xué)習(xí)者的才能得到充分的發(fā)揮，越學(xué)越有靈感.給學(xué)習(xí)者帶來高效率和樂趣.找不到方法不但有挫折感，而且會自我否定，學(xué)習(xí)效能感低下.如果找對了方法，數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的難度系數(shù)會大大降低.荷蘭著名的數(shù)學(xué)教育家弗賴登塔爾強(qiáng)調(diào)：“學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的唯一正確方法是實(shí)行‘再創(chuàng)造’，也就是學(xué)生本人把要學(xué)的東西發(fā)現(xiàn)或創(chuàng)造出來，教師的任務(wù)是幫助學(xué)生進(jìn)行這種再創(chuàng)造的工作，而不是把現(xiàn)成的知識灌輸給學(xué)生.”這說明了數(shù)學(xué)學(xué)科的知識，學(xué)生必須經(jīng)過自己的探索、創(chuàng)造來實(shí)現(xiàn)，即要循序漸進(jìn)，融會貫通，觸類旁通，舉一反三.如在學(xué)習(xí)“平行四邊形面積計(jì)算公式”時(shí)，學(xué)生通過剪、移，把平行四邊形轉(zhuǎn)化成長方形求出面積，在學(xué)生進(jìn)行數(shù)學(xué)操作的過程中，學(xué)會了用轉(zhuǎn)化的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)方法來解決問題，再學(xué)習(xí)三角形、梯形面積計(jì)算公式時(shí)，學(xué)生通過剪、移等轉(zhuǎn)化的方法，問題就迎刃而解.學(xué)生在學(xué)會轉(zhuǎn)化的方法同時(shí)也會發(fā)現(xiàn)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)本身就非常有意義.5.搭建平臺開展活動，人人參與體驗(yàn)快樂營造愉悅和諧的數(shù)學(xué)課堂氛圍，留出課堂時(shí)空，搭建平臺開展多項(xiàng)數(shù)學(xué)活動，如“數(shù)學(xué)游戲”、“數(shù)學(xué)知識競賽”、“數(shù)學(xué)家的故事”演講會、“七巧板拼圖大賽”等，并建立數(shù)學(xué)社團(tuán)、數(shù)學(xué)交流QQ群，讓學(xué)生在一系列的數(shù)學(xué)活動中感受學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的價(jià)值，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中不畏難，不自卑，舒張個(gè)性，學(xué)有激情，從內(nèi)心深處感受到數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)是如此簡單、如此快樂，把數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)看作自己成長的需要.在初中體育教學(xué)中，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生的主動參與性是教師課堂教學(xué)的主要目標(biāo)。新課程改革實(shí)施以來，體育教師面對新的教學(xué)理論和教學(xué)方法，或會有些許的無所適從。但是，國家要發(fā)展，社會要進(jìn)步，必須要進(jìn)行改革，教育體制的改革亦是如此。因此，對于初中體育教師來講，應(yīng)當(dāng)摒棄傳統(tǒng)落后的教學(xué)模式，將培養(yǎng)學(xué)生的主體性納入到課堂教學(xué)的目標(biāo)中來，將課堂還給學(xué)生，給學(xué)生一個(gè)自由翱翔的天空。一、改變傳統(tǒng)落后的課堂教學(xué)模式要加強(qiáng)主體參與模式在初中體育教學(xué)中的應(yīng)用，教師需要對傳統(tǒng)的初中體育教學(xué)模式進(jìn)行突破。教師要引導(dǎo)學(xué)生在初中體育教學(xué)活動中進(jìn)行自主學(xué)習(xí)與鍛煉，使學(xué)生的獨(dú)立思考能力在體育學(xué)習(xí)中得到提高。教師要改變傳統(tǒng)的初中體育設(shè)計(jì)理論，不再將自己作為教學(xué)活動中的主體，而是將課堂的重心轉(zhuǎn)移到學(xué)生身上。教師要引導(dǎo)學(xué)生積極地進(jìn)行學(xué)習(xí)與鍛煉，激發(fā)學(xué)生的體育學(xué)習(xí)能力。教師不得在課堂上引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行機(jī)械與重復(fù)地練習(xí)，要學(xué)會對學(xué)生進(jìn)行啟迪，使學(xué)生在初中體育活動中具有更高的自主性。比如，在學(xué)習(xí)跳高的時(shí)候，在傳統(tǒng)的初中體育活動中，教師會先對跳高的動作技巧進(jìn)行講解，利用示范讓學(xué)生對跳高動作有一定的了解。之后，在教師的監(jiān)督下，學(xué)生要對教師完成過的動作進(jìn)行機(jī)械化練習(xí)。這樣的教學(xué)活動是不盡合理的，無法使學(xué)生成為體育活動中的參與主體。教師要讓學(xué)生自主進(jìn)行跳高動作的摸索，給學(xué)生自由，讓學(xué)生的主觀能動性得到發(fā)揮，使學(xué)生認(rèn)識到自己在初中體育課堂中的主人翁地位。這樣的主體參與模式應(yīng)用，會使學(xué)生建立起正確的體育學(xué)習(xí)觀。二、營造愉快的學(xué)習(xí)環(huán)境一個(gè)輕松與愉快的學(xué)習(xí)環(huán)境對學(xué)生的體育學(xué)習(xí)積極性提高有重要的作用。初中體育教學(xué)的過程，就是教師與學(xué)生共同配合的學(xué)習(xí)過程。在初中體育課堂中，教師引導(dǎo)學(xué)生對體育知識進(jìn)行認(rèn)知與學(xué)習(xí)。許多初中體育教師對初中體育課堂的控制力度較大，使得大多數(shù)學(xué)生成為了自己的觀眾，體育學(xué)習(xí)的氛圍過于死板。要加強(qiáng)主體參與模式的應(yīng)用，教師要為初中學(xué)生建立起一個(gè)相對寬松的學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生更好地融入到體育學(xué)習(xí)活動中。在初中體育教學(xué)中，教師在進(jìn)行教學(xué)活動的選擇時(shí)，要多考慮學(xué)生的意見，選擇學(xué)生喜愛的學(xué)習(xí)方式，才能使學(xué)生的體育學(xué)習(xí)效率更高，從而使學(xué)生對體育的喜愛之情得到調(diào)動。比如，在學(xué)習(xí)籃球的時(shí)候，教師可以為學(xué)生設(shè)計(jì)不同的學(xué)習(xí)活動，像游戲?qū)W習(xí)法、比賽學(xué)習(xí)法等。教師將可以在課堂中開展的學(xué)習(xí)模式進(jìn)行闡述，讓學(xué)生進(jìn)行自主選擇。教師要尊重學(xué)生的意見，使學(xué)生成為初中體育課堂的主人，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的提高。比如學(xué)生選擇了比賽學(xué)習(xí)法，教師就可以將學(xué)生分為不同的小組，在體育課堂中開展小組賽，讓學(xué)生有一種親臨賽場的感覺，使學(xué)生在既輕松又緊張的比賽學(xué)習(xí)中，提高籃球技能。這樣的教學(xué)模式便于學(xué)生接受，有利于學(xué)生主體地位的提高。三、形成以人為本的教學(xué)理念以人為本的思想是當(dāng)代教育思想的重要組成部分，教師要在初中體育教學(xué)中應(yīng)用主體參與模式，就要對學(xué)生的主體地位進(jìn)行。在肯定學(xué)生的主體學(xué)習(xí)地位時(shí)，教師需要對自己的角色進(jìn)行重新定位。傳統(tǒng)的教師定位不能滿足主體參與模式應(yīng)用的需求，教師不能再將自己作為體育教學(xué)活動中的主體。教師要認(rèn)識到自己與學(xué)生之間的平等關(guān)系，教師是初中體育課堂的組織者與引導(dǎo)者，是學(xué)生體育學(xué)習(xí)路上的指路人。在初中體育教學(xué)實(shí)踐中，教師要降低自己的威嚴(yán)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行體育學(xué)習(xí)，使自己的教學(xué)行為為學(xué)生體育能力的提高而服務(wù)。在初中體育教學(xué)實(shí)踐中，教師要多與學(xué)生進(jìn)行交流，多傾聽學(xué)生的體育學(xué)習(xí)心聲。教師要對學(xué)生多進(jìn)行引導(dǎo)，進(jìn)行積極地評價(jià)，引導(dǎo)學(xué)生建立起體育學(xué)習(xí)的自信心。在長跑教學(xué)中，許多學(xué)生面對較長的距離，不想開展長跑練習(xí)。作為體育教學(xué)的引導(dǎo)者與組織者，教師需要對學(xué)生進(jìn)行鼓勵(lì)。例如，教師可以對學(xué)生說：“人生就像一場旅途，這場旅途中充滿了挑戰(zhàn)。而長跑訓(xùn)練只是體育學(xué)習(xí)中一個(gè)小小的挑戰(zhàn)，我們迎頭趕上，勝利者就我們?！苯處熇谜Z言上的鼓勵(lì)使學(xué)生參與到體育活動中，加強(qiáng)學(xué)生的主體參與度，有利于初中體育教學(xué)效率的提高。四、充分重視學(xué)生的主體地位在新課程標(biāo)準(zhǔn)中，教師需要對體育知識與能力、態(tài)度之間的關(guān)系進(jìn)行重新認(rèn)識，以學(xué)生的全面發(fā)展為初中體育的教學(xué)目標(biāo)。加強(qiáng)學(xué)生主體地位的肯定，是進(jìn)行主體參與模式應(yīng)用的重要實(shí)踐。加強(qiáng)學(xué)生主體地位的肯定，教師要利用全體參與的教學(xué)方法與活動，引導(dǎo)學(xué)生全員參與到體育學(xué)習(xí)中來。比如在學(xué)習(xí)接力的時(shí)候，教師可以放手讓學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。教師作為課堂中的觀眾，讓學(xué)生進(jìn)行自由結(jié)組，自主進(jìn)行學(xué)習(xí)伙伴的選擇，利用他們喜愛的方法開展接力練習(xí)。學(xué)生成為體育教學(xué)中的小老師，這對學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣來講是一種激發(fā)，更是對學(xué)生主體地位的一種肯定。教師需要對學(xué)生的自主學(xué)習(xí)活動進(jìn)行規(guī)范，保護(hù)課堂的秩序，在應(yīng)用主體參與模式的同時(shí)，加強(qiáng)體育教學(xué)活動的規(guī)范性。綜上所述，在初中體育教學(xué)中利用主體參與模式，對學(xué)生主體地位的肯定有著積極的意義。以人為本是初中體育教學(xué)改革的重點(diǎn)，教師要以學(xué)生的發(fā)展作為繁體地，引導(dǎo)學(xué)生的主體意識在初中體育活動中得到發(fā)揮。主體參與模式是對學(xué)生學(xué)習(xí)思想與學(xué)習(xí)需求的尊重，加強(qiáng)主體參與模式的應(yīng)用，有利于當(dāng)代初中學(xué)生體育學(xué)習(xí)熱情的提高。希望當(dāng)代初中體育教育工作者正確利用主?w參與模式，使初中體育課堂成為初中學(xué)生的樂園。肝癌綜合治療6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用1肝癌的綜合治療

MultidisciplinaryStrategiestoManagementofHCC復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所肝癌的綜合治療

MultidisciplinaryStr背景絕大多數(shù)（80-90％）的HCC合并肝硬化HCC治療策略應(yīng)考慮對腫瘤作用，并避免肝功能損害HCC的分期系統(tǒng)也應(yīng)同時(shí)考慮腫瘤因素，和肝功能損害的嚴(yán)重性至今尚未有公認(rèn)的HCC的分期系統(tǒng)肝癌的BCLC分期系統(tǒng)目前在西方國家應(yīng)用較廣，對治療有指導(dǎo)意義。背景絕大多數(shù)（80-90％）的HCC合并肝硬化HCC的BCLC分期系統(tǒng)和治療推薦LivertransplantPEI/RFCurativetreatmentsTACEHCCSingleIncreasedAssociated

diseasesNormalNoYesNoYesTerminal

stagePST0-2,Child-PughA-BMultinodular,PST0Portalinvasion,

N1,M1SorafenibPortalpressure/bilirubin3nodules≤3cmIntermediatestagePST>2,Child-PughCVeryearlystageSingle<2cmEarlystageSingleor3nodules

≤3cm,PST0AdvancedstagePortalinvasion,

N1,M1,PST1-2PST0,Child-PughAResectionSymptomatic(unlessLT)LlovetJM,etal.JNatlCancerInst.2008;100:698-711.

BruixJ,etal.Hepatology.2005;42:1208-1236.HCC的BCLC分期系統(tǒng)和治療推薦LivertransplSurgicaltreatments:applicableoverallto30%ofHCCatfirstdiagnosisand

2%to5%ofrecurrentHCCHCC的BCLC分期系統(tǒng)和治療LivertransplantPEI/RFTACEHCCSingleIncreasedAssociated

diseasesNormalNoYesNoYesTerminal

stagePST0-2,Child-PughA-BMultinodular,PST0Portalinvasion,

N1,M1SorafenibPortalpressure/bilirubin3nodules≤3cmIntermediatestagePST>2,Child-PughCVeryearlystageSingle<2cmEarlystageSingleor3nodules

≤3cm,PST0AdvancedstagePortalinvasion,

N1,M1,PST1-2PST0,Child-PughAResectionSymptomatic(unlessLT)20%Nonsurgicaltreatments:applicableoverallto50%ofHCCatfirstdiagnosisand50%to70%ofrecurrentHCCSurgicaltreatments:applicabl治療的目的腫瘤縮小改善生命質(zhì)量延長生存QALY治療的目的腫瘤縮小HCC治療選擇早期HCC外科切除（肝部分切除）肝移植經(jīng)皮毀損（PEI，RFA，HIFU，冷凍，微波）進(jìn)展期HCCTACE系統(tǒng)治療（化療）新治療（分子靶向，放療…）HCC治療選擇早期HCC早期肝癌早期肝癌早期HCC的手術(shù)切除根治？根治術(shù)后5年生存率：50-70％術(shù)后5年復(fù)發(fā)率：60-80％問題：如何達(dá)到根治？如何降低復(fù)發(fā)？早期HCC的手術(shù)切除根治？Pre-operativeTACE+ResectionDownstagingresection：術(shù)后5年生存率≈小肝癌 肝動脈插管＋結(jié)扎/TACE/Chemotherapy？減小瘤體：手術(shù)簡單，且控制微小病灶減少血供：手術(shù)安全減少術(shù)中播散Pre-operativeTACE+ResectionZhou2009AnnSurg2009;249:195–202Zhou2009AnnSurg2009;249:1肝癌綜合治療課件肝癌綜合治療課件Pre-operativeTACERisk：可切除－－不可切除對肝功能差的病人：進(jìn)一步損害肝功能Japan：RCT結(jié)果類似（SasakiA.EurJSurgOncol.2006;32:773–9.）Pre-operativeTACERisk：可切除－－肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)（周儉教授）肝源等待：BridgeTreatmentsofHepatocellularCarcinomainCirrhoticPatientsSubmittedtoLiverTransplantation.DigDisSci(2008)53:2830–2831肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)（周儉教授）TACE:BridgetoOLTDoesnotimprovelong-termsurvival(gradeC).NoconvincingevidencethatTACEallowstoexpandthecurrentselectioncriteriaforOLT,northatTACEdecreasesdropoutratesonthewaitinglist(gradeC).TACEdoesnotincreasetheriskforpostoperativecomplications(gradeC).ThereisinsufficientevidencethatTACEoffersanybenefitwhenusedpriortoOLT,neitherforearlynorforadvancedHCC.Americanjournaloftransplantation2006;6(11):2644-50.TACE:BridgetoOLTDoesnotim局部毀損小肝癌：媲美于手術(shù)切除復(fù)發(fā)率值得擔(dān)心局部毀損小肝癌：媲美于手術(shù)切除小肝癌2.8cm小肝癌2.8cmPEIorRFA?

PEI

3y 5y

ChildA(survival3vs.5y.) 79% 47%ChildB(survival3vs.5y.) 63% 29%ChildC(survival3vs.5y.) 12% 0% AASLD2004:Leoncinietal.(n=104):

PEI RFATumordestruction 82% 98%2-ySurvival 96% 98%2-yRecurrence 32% 10%PEIorRFA? PEI 3y 5y ARFvsPEILocalablativetherapiesinHCC:percutaneousethanolinjectionandradiofrequencyablationRFAissuperiortoPEIfortreatingsmallHCCsurvivalafterPEIorRFAincomparisonwithsurgeryTACE+PEI/RFAsurvivalwasimprovedfurther.DigDis.2009;27(2):148-56.RFvsPEILocalablativetherapRF+PEI操作性的RF+PEI操作性的RFvsResectionAnnSurg2006;243:321–328)ChenMS.AnnSurg2006;243:321–328RFvsResectionAnnSurg2006;2PuzzlePre-TACE+ResectionnousePre-TACE+RFimprovedRF=ResectionPuzzlePre-TACE+ResectionnRadicalresection＋I(xiàn)FN-a

resection+IFNresectionOS:63.8months38.8monthsP=0.0003DFS:31.2months17.7monthsP=0.142SunHC.JCancerResClinOncol2006;132:458-65Radicalresection＋I(xiàn)FN-aSunHEvidenceofBenefitinTreatment

ofHCCTreatmentBenefitEvidenceSystemictherapiesSorafenibIncreasedsurvivalRandomizedtrial,meta-analysis,doubleblindedTamoxifenNobenefitRandomizedtrial,meta-analysis,doubleblindedChemotherapyNobenefitRandomizedtrial,meta-analysis,nonblindedIFNNobenefitRandomizedtrial,meta-analysis,nonblindedLlovetJM,etal.JNatlCancerInst.2008;100:698-711.EvidenceofBenefitinTreatmePostadjuvantTACEPostadjuvantTACEPostadjuvantTACEPostadjuvantTACE進(jìn)展期肝癌進(jìn)展期肝癌StagingStrategyandTreatmentforPatientsWithHCCLivertransplantPEI/RFCurativetreatmentsTACEHCCSingleIncreasedAssociated

diseasesNormalNoYesNoYesTerminal

stagePST0-2,Child-PughA-BMultinodular,PST0Portalinvasion,

N1,M1SorafenibPortalpressure/bilirubin3nodules≤3cmIntermediatestagePST>2,Child-PughCVeryearlystageSingle<2cmEarlystageSingleor3nodules

≤3cm,PST0AdvancedstagePortalinvasion,

N1,M1,PST1-2PST0,Child-PughAResectionSymptomatic(unlessLT)LlovetJM,etal.JNatlCancerInst.2008;100:698-711.

BruixJ,etal.Hepatology.2005;42:1208-1236.RCTs(50%)Mediansurvival:11-20mosStagingStrategyandTreatmentApproved&InvestigationalNoncurativeAgentsforUnresectableHCCAASLD2005recommendationsChemoembolization(TACE)(withdoxorubicin,cisplatin,ormitomycin)isrecommendedasfirst-line,noncurativetherapyfornonsurgicalpatientswithlarge/multifocalHCCwhodonothavevascularinvasionorextrahepaticspread(andarenoteligibleforpercutaneousablation)(levelI)Tamoxifen,octreotide,antiandrogens,andhepaticarteryligation/embolizationarenotrecommended(levelI);otheroptionssuchasdrug-elutingbeads,radiolabelledyttriumglassbeads,radiolabelledlipiodol,orimmunotherapycannotberecommendedasstandardtherapyforadvancedHCCoutsideclinicaltrialsBruixJ,etal.Hepatology.2005;42:1208-1236.Approved&InvestigationalNonTACETACEIntra-arterialLocoregionalTherapyEstablishedTACERadioembolization:yttrium-90radioactivemicrospheresUndergoingclinicaltrialsDrug-elutingbeadsIntra-arterialLocoregionalThPrimaryTreatmentModalityUsedinKoreaTACE48.2%RFA1.5%Surgery11.2%Chemotherapy7.5%Radiotherapy2.1%Conservativetreatment29.5%N=1078Joong-WonPark,MD,NationalCancerCenter.Adaptedwithpermission.PrimaryTreatmentModalityUseChemoembolization:RandomizedTrials(NearlyIdenticalTechniques)TechniqueSurvival,%Year1Year2Year3TACE573126Supportivecare32113TechniqueSurvival,%Year1Year2TACE8263Supportivecare6327Llovetetal[2]:N=112withunresectableHCC,80%to90%HCVpositive,

5-cmtumors(~70%multifocal)Loetal[1]:N=80withnewlydiagnosedunresectableHCC,80%HBVpositive,7-cmtumors(60%multifocal)1.LoCM,etal.Hepatology.2002;35:1164-1171.

2.LlovetJM,etal.Lancet.2002;359:1734-1739.Chemoembolization:RandomizedChemoembolization:PredictorsofSurvivalLoetal[1]Absenceofpresentingsymptoms(ECOGPS<2)AbsenceofportalveinobstructionTumorsize(≤vs>5cm)Okudastage(IvsII)Llovetetal[2]Absenceofconstitutionalsyndrome(ECOGPS<2)LowserumbilirubinTreatmentresponse(modifiedWHOcriteria,>6months)1.LoCM,etal.Hepatology.2002;35:1164-1171.

2.LlovetJM,etal.Lancet.2002;359:1734-1739.Chemoembolization:PredictorsLargestProspectiveStudyofTACEforUnresectableHCCtoDateN=8510patientsPrimaryendpoint:OSMultivariateanalysisconductedoffactorsaffectingsurvivalOSYear1:82%;Year3:47%;Year5:26%;Year7:16%OSbetterwithlesserdegreeofliverdamageFactorsaffectingsurvivalChild-PughstageTNMstage(OSbetterwithstageI,increasinglyworseprogressingtowardstageIV)Alpha-fetoproteinlevelTakayasuK,etal.Gastroenterology.2006;131:461-469.LargestProspectiveStudyofTTACEvsSurgicalResection:ACase-ControlProspectiveStudyTechniqueSurvival,%Year1Year2Year3Year5TACE96805630Surgicalresection90807052N=182,~70%HBVpositive,99%OkudastageI,76%withtumors<3cmSurgerysuperiortoTACEfortumorssmallerthan2cmand/orCLIPstage0BUTfortumors>3cmand/orCLIPstage1-2,5-yearsurvivalidenticalforbothgroups(27%)MedianOS(P=.1529)Resection:65.1monthsTACE:50.4monthsLeeHS,etal.JClinOncol.2002;20:4459-4465.TACEvsSurgicalResection:AChemoembolization:EfficacyBeforeTransplantation

Majorissue:dropoutrate(~20%)LowerinUSsinceadoptionofMELDcriteriaRoleofTACEControltumorandpreventprogressionShouldbeconsideredifwaitingtime>6monthsComplicationsfromTACE:rare(noincreasedrateofhepaticarterycomplications)RichardHM3rd,etal.Radiology.2000;214:775-779.GraziadeiIW,etal.LiverTranspl.2003;9:557-563.AlbaE,etal.AmJRoentgenol.2008;190:1341-1348.Chemoembolization:EfficacyBeCanTACEBeUsedasaDeterminantofTumorBiology?

96consecutivepatientstreated

withTACE62exceededMilancriteria34meetingMilancriterialistedimmediately50patientstransplanted27exceededMilancriteriaOttoG,etal.LiverTranspl.2006;12:1260-1267.FunctionalDecompensation(n=1)PatientswithHCC;

age￡65yearswithoutcontraindicationagainstLT

(n=96)Milancriteriafulfilled

(n=34)ListingTACEMilancriteriaexceeded

(n=62)6weeks6weeks6weeksTACEListing(n=34)WL(n=4)WL(n=1)Progress(n=6)Functionaldecompensation(n=5)Functionaldecompensation(n=1)Extrahepatic

disease(n=5)Stable 18Progress* 927LTStable 21Progress223LTTACERegressStableorprogress(n=23)RestagingCanTACEBeUsedasaDeterminOttoG,etal.LiverTranspl.2006;12:1260-1267.TransplantedAllpatientsTACEnonrespondersOverall5-yearsurvival:51.9%Highlysignificantdifferencein5-yearsurvivalbetweendownstaged(transplanted)patientsandpatientsnotrespondingtoTACE

(P<.0001)SurvivalcalculatedfromthebeginningofTACEtreatmentSurvival00.20.40.60.81.00365730109514601825Days80.9%51.9%0%ResponsetoTACEasaBiologicalSelectionCriterionforLTinHCCOttoG,etal.LiverTranspl.TACEnonrespondersTACErespondersOttoG,etal.LiverTranspl.2006;12:1260-1267.ResponsetoTACEasaBiologicalSelectionCriterionforLTinHCC0FreedomFromRecurrence00.20.40.60.81.0365730109514601825Days35.4%94.5%P=.0017TACEnonrespondersTACErespondAbsolutecontraindicationsChild-PughclassCdiseasePoorperformancestatus(ECOGPS>2)RelativecontraindicationExtrahepaticdisease(benefitunclear)FormercontraindicationPVTMinimizeembolizationandbemoreselectiveChemoembolization:IneligibilityCriteriaAbsolutecontraindicationsChem32patientswithHCCandPVTMedianOS:10monthsChild-Pughscore:bestprognosticfactor(ie,moststronglyrelatedtosurvival)30-daymortality:0%NoevidenceofTACE-relatedhepaticinfarctionoracuteliverfailureSafety&EfficacyofTACEinPatientsWithUnresectableHCC&PVTGeorgiadesCS,etal.JVascIntervRadiol.2005;16:1653-1659.

32patientswithHCCandPVTSaRadioembolization:Useofintra-arteriallydeliveredyttrium-90microspheresemittinghigh-doseradiationforthetreatmentoflivertumorsYttrium-90microspheresAveragediameter:20-30μm

100%purebetaemitter(0.9367MeV)Physicalhalf-life:64.2hoursIrradiatestissuewithaveragepathlengthof2.5mm

(maximum:11mm)Intra-arterialRadioembolizationWithYttrium-90:RationaleandHistoryMurthyR,etal.BiomedImagingIntervJ.2006;3:e43.

Radioembolization:UseofintrClinicalResponsetoYttrium-90MicrospheresOutcomeDancey

etal[1]

(N=20)Carretal[2]

(N=65)Geschwind

etal[3]

(N=80)Salem

etal[4]

(N=43)Responserate,%3947Mediansurvival378days

(>104Gy)OkudastageI649days628days24.4mosOkudastageII302days384days12.5mos1.DanceyJE,etal.JNuclMed.2000;41:1673-1681.2.CarrBI.LiverTranspl.2004;10(2suppl1):S107-S110.3.GeschwindJF,etal.Gastroenterology.2004;127(5suppl1):S194-S205.4.SalemR,etal.JVascIntervRadiol.2005;16:1627-1639.ClinicalResponsetoYttrium-9PhaseIIstudy:N=108(37withPVT,71withoutPVT)Stratifiedbytoxicity:Child-Pughscore(incirrhotics),dose,locationofPVTMediandose:134GyPartialresponserate:42%(WHO),70%(EASL)AdverseeventratehighestinpatientswithmainPVTandcirrhosisMediansurvival,mainPVT:260daysBranchPVT:370daysNoPVT:460daysYttrium-90RadiotherapyforHCCPatientsWithandWithoutPVTKulikLM,etal.Hepatology.2008;47:5-7.

PhaseIIstudy:N=108(37wiLessonsLearnedPatientselectionGoodperformancestatus(ECOGPS<2)Totalbilirubin<2.0mg/dL(possibly<1.4mg/dL)Tumorburden<50%90YorTACE:Whichisbestfor

first-linetreatmentofHCC?LessonsLearnedPatientselecti27patientswithChild-PughAstagediseaseResponserate(assessedbyCT)at6

months:75%1-and2-yearsurvivalrates:92%and89%

Medianfollow-up:28

monthsVarelaM,etal.JHepatol.2007;46:474-481.Doxorubicinat

Serum(ng/mL)Doxorubicinat

Serum(ng/mL)DEB-TACEConventionalTACETimePostprocedureTimePostprocedure0200400600800100002004006008001000BL5mins20mins40mins60mins2hrs6hrs24hrs48hrs7daysBL5mins20mins40mins60mins2hrs6hrs24hrs48hrs7daysTACEWithDoxorubicin-ElutingBeads:EfficacyandPharmacokinetics27patientswithChild-PughACourtesyJean-FrancoisGeschwind,MD.65-Year-OldWoman,Child-PughBDisease,andLargeHCC:FirstTreatmentCourtesyJean-FrancoisGeschwiPosttreatment1:ResidualViableTumorPretreatmentPretreatmentandPosttreatment1CourtesyJean-FrancoisGeschwind,MD.Posttreatment1:ResidualViabSecondTreatmentCourtesyJean-FrancoisGeschwind,MD.SecondTreatmentCourtesyJean-UnderwentsuccessfulresectionTumorfree16monthsafterinitialtreatmentMRIPosttreatment2CourtesyJean-FrancoisGeschwind,MD.UnderwentsuccessfulresectiTACEacceptedastreatmentofchoiceforunresectable(nonablatable?)HCCProlongedsurvivalestablishedthroughrandomizedtrialsandprospectivestudiesBestvsgoodperformancestatus,Child-PughclassA-BRoleforyttrium-90microspheresGrowingrolefordoxorubicin-loadedbeads,pendingoutcomeofclinicaltrialsConclusionsTACEacceptedastreatmentofChemotherapyChemotherapy肝癌綜合治療課件肝癌綜合治療課件肝癌綜合治療課件Chemo-immunotherapyChemo-immunotherapy肝癌綜合治療課件肝癌綜合治療課件RadiotherapyRadiotherapy肝癌綜合治療課件肝癌綜合治療課件ConclusionThereislackofeffectivetreatmentforpatientswithadvancedHCCNewtreatmentoptionsareneededConclusionThereislackofeff分子靶向分子靶向TreatmentofAdvancedHCC

(BCLCStageC)AASLD2005recommendation:nostandardtherapy;patientsshouldenrollinarandomizedclinicaltrial[1]2008recommendation:sorafenibhasbecomethestandardofcareforadvancedHCC[2]ProlongsOSby3months[3]1-yearsurvival:44%[4]

1.BruixJ,etal.Hepatology.2005;42:1208-1236.

2.LlovetJM,etal.JHepatol.2008;48:S20-S37.

3.LlovetJ,etal.ASCO2007.AbstractLBA1.

4.LlovetJ,etal.NEnglJMed.2008;359:378-390.TreatmentofAdvancedHCC

(BCIntermediate/AdvancedHCC:

FutureDirections499trialsregisteredatforHCCasof

August21,2008,includingImprovingefficacyofRFandTACE(drug-elutingbeads)ExploringalternativetreatmentsforintermediateHCC(yttrium-90)Molecularlytargetedagentsincombinationregimens(advancedHCC)Molecularlytargetedagentsincombinationwithcurrentmodalities(early/intermediateHCC)ImprovingtumortargetingofchemotherapeuticagentsNewmoleculartargetsandnewmolecularlytargetedagentsIntermediate/AdvancedHCC:

FuSorafenib:OngoingStudiesinHCCEurope10studiesapproved4TACE+sorafenib(1phaseI,

1phaseII,2phaseIII)Sorafenib+tegafurSorafenib+erlotinibSorafenib+temsirolimusSorafenibdoseescalationSorafenib+gemcitabine/oxaliplatinBiomarkersAsia-Pacific4studiesapprovedSorafenib+tegafurSorafenib+capecitabine/oxaliplatinSorafenib+bevacizumabSorafenib+gemcitabineUnitedStates4studies(nonactivated)2TACE+sorafenibSorafenib+erlotinibSorafenib+lapatinibSorafenib:OngoingStudiesinEvidenceofBenefitinTreatment

ofHCCTreatmentBenefitEvidenceSurgicaltreatmentsResectionIncreasedsurvivalCaseseriesAdjuvanttherapiesUncertainRandomizedtrial,

meta-analysis,nonblindedLivertransplantationIncreasedsurvivalCaseseriesNeoadjuvanttherapiesTreatmentresponseNonrandomizedtrialsLocoregionaltreatmentPercutaneoustreatmentIncreasedsurvivalCaseseriesRFAvsPEIBetterlocalcontrolRandomizedtrial,

meta-analysis,nonblindedChemoembolizationIncreasedsurvivalRandomizedtrial,

meta-analysis,nonblindedArterialchemotherapyTreatmentresponseCaseseriesInternalradiationTreatmentresponseCaseseriesLlovetJM,etal.JNatlCancerInst.2008;100:698-711.EvidenceofBenefitinTreatmeEvidenceofBenefitinTreatment

ofHCC(cont’d)TreatmentBenefitEvidenceSystemictherapiesSorafenibIncreasedsurvivalRandomizedtrial,meta-analysis,doubleblindedTamoxifenNobenefitRandomizedtrial,meta-analysis,doubleblindedChemotherapyNobenefitRandomizedtrial,meta-analysis,nonblindedIFNNobenefitRandomizedtrial,meta-analysis,nonblindedLlovetJM,etal.JNatlCancerInst.2008;100:698-711.EvidenceofBenefitinTreatme肝癌綜合治療課件KeyPathwaysinHepatocarcinogenesis:PossibleTargetsforNovelTherapiesGrowthfactor-stimulatedreceptortyrosinekinasesignalingWnt/beta-cateninpathwayp13Kinase/AKT/mTORJAK/STATsignalingAngiogenicsignalingpathwaysp53andcellcycleregulatorypathwaysUbiquitin-proteasomepathwayEpigeneticpromotermethylationandhistoneacetylationpathwaysRas-Raf-MEK-MAPKpathwayRobertsLR,etal.SeminLiverDis.2005;25:212-225.

KeyPathwaysinHepatocarcinog肝癌綜合治療課件SorafenibinAdvancedHCC:

TheSHARPTrialEntrycriteriaAdvancedHCCNoteligiblefororfailedsurgicalorlocoregionaltherapiesChild-PughclassAdiseaseAtleast1untreatedtargetlesionExclusionsPreviouschemotherapyPreviousmolecularlytargetedtherapyLlovetJM,etal.NEnglJMed.2008;359:378-390.SorafenibinAdvancedHCC:

Th226discontinuedsorafenib86hadanadverseevent61hadradiologicandsystematicprogression28withdrewconsent1hadECOGscoreof43died47hadotherreason297receivedsorafenib(safetypopulation)71includedintheongoingstudy1hadanadverseevent1hadaprotocolviolation299wereassignedtoreceivesorafenib(intent-to-treatpopulation)602underwentrandomization902patientswerescreened300wereexcluded244hadprotocolexclusioncriteria24withdrewconsent15hadanadverseevent11died6werelosttofollow-up303wereassignedtoreceiveplacebo(intent-to-treatpopulation)1hadaprotocolviolation302receivedplacebo(safetypopulation)242discontinuedplacebo90hadanadverseevent62hadradiologicandsystematicprogression25withdrewconsent7hadECOGscoreof46died52hadotherreason60includedintheongoingstudyLlovetJM,etal.Sorafenibinadvancedhepatocellularcarcinoma.NEnglJMed.2008;359:378-390.?2008,MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.SorafenibinAdvancedHCC:

TheSHARPTrial226discontinuedsorafenib297SHARPTrial:BaselineCharacteristicsCharacteristicSorafenib

(n=299)Placebo

(n=303)Medianage,yrs64.966.3Male,%8787BCLCstage,%B(intermediate)1817C(advanced)8283Vascularinvasion,%7070LlovetJM,etal.NEnglJMed.2008;359:378-390.SHARPTrial:BaselineCharacteLlovetJM,etal.Sorafenibinadvancedhepatocellularcarcinoma.NEnglJMed.2008;359:378-390.?2008,MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.MedianOS

Sorafenib:10.7mos

Placebo:7.9mosMedianTTSP

Sorafenib:4.1mos

Placebo:4.9mosMedianTTRP

Sorafenib:5.5mos

Placebo:2.8mosTheSHARPTrial:OSandTimetoProgressionMonthsSinceRandomizationProbabilityof

Survival0.000.250.500.751.0001234567891011121314151617P<.001AOSMonthsSinceRandomizationProbabilityofNo

Symptomatic

Progression01234567891011121314151617P-0.77BTimetoSymptomaticProgression180.000.250.500.751.00MonthsSinceRandomizationProbabilityof

Radiologic

Progression01234567891011PlaceboSorafenibP<0.001CTimetoRadiologicProgression0.000.250.500.751.0012LlovetJM,etal.SorafenibinLlovetJM,etal.Sorafenibinadvancedhepatocellularcarcinoma.NEnglJMed.2008;359:378-390.?2008,MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.TheSHARPTrial:OSandBaselinePrognosticFactors0.00.51.01.5Sorafenib

BetterPlacebo

BetterSubgroupECOGscore01-2ExtrahepaticspreadNoYesMacroscopicvascularinvasionNoYesMacroscopicvascularinvasion,extrahepaticspread,orbothNoYesHazardRatio(95%CI)00.68(0.50-0.95)0.71(0.52-0.96)0.55(0.39-0.77)0.85(0.64-1.14)0.74(0.54-1.00)0.68(0.49-0.93)0.52(0.32-0.85)0.77(0.60-0.99)LlovetJM,etal.SorafenibinLlovetJM,etal.S