百色城鄉(xiāng)居民大病保險（二）

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定義。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。

。

政策背景。大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2021年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點實施。

2021年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會公平正義。

2021年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%

2021年11月11日，人社部在京召開全國城鄉(xiāng)居民大病保險工作視頻會，總結(jié)交流大病保險試點經(jīng)驗，研究進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作的措施。國家發(fā)展改革委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。

2021年2月8日從國務(wù)院醫(yī)改辦獲悉，為貫徹落實黨的十八屆三中全會關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度建設(shè)的要求，2021年將全面推開全國城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧返貧。

基本原則：

（一）堅持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的銜接，形成合力。

（二）堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）堅持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)

水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則，合理測算、穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)作，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅持因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、_______生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國家確定的原則下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

籌資機(jī)制：

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

（三）統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市（地）級統(tǒng)籌，也可以探索全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

保障內(nèi)容：

（一）保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。

（二）保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項），具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。

（三）保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

承辦方式：

（一）采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基

本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險等的地區(qū)，要逐步完善機(jī)制，做好銜接。

（二）規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運(yùn)行，切實保障參保（合）人實際受益水平，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全省（區(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

（三）嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

（四）不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息

交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

太倉模式

?2021年4月1日試點

?江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險集團(tuán)旗下的中國人民健康保險公司合作運(yùn)行

?2021年7月，太倉市人社局通過公開招投標(biāo)的方式，與中國人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險”項目。將醫(yī)保基金的累積結(jié)余部分的3%約2021萬余元購買商業(yè)保險的服務(wù)，為全市所有參保人員購買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。

?保障對象：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人

?補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。大病住院患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元的個人付費(fèi)部分，可以再次進(jìn)行報銷。根據(jù)費(fèi)用分段，按照53%-82%的比例分級累計進(jìn)行報銷補(bǔ)償，上不封頂。

?病患主動要求的高消費(fèi)、較奢侈、非必要的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，不予報銷。?一共有10項內(nèi)容，不在報銷范圍內(nèi)，以規(guī)避過度用醫(yī)、過度用藥等道德風(fēng)險。?異地就診也可報銷。?實施效果（案例）

?在江蘇省太倉市農(nóng)村，農(nóng)村患者劉永娥今年56歲，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病屬于太倉市大病保險試點范圍，可以進(jìn)行兩次報銷，絕大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)都會報銷掉。那么，給她看病花了多少錢，又報銷了多少錢呢。

劉永娥的女兒嚴(yán)曉燕告訴記者，“全部在內(nèi)30幾萬，不過還沒結(jié)束呢，他們說我媽那個這個病，要長期吃的，藥費(fèi)很貴，現(xiàn)在?！彼致杂嬎?，給母親看病總共花了30多萬元，先是由原來的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷了一次，對于自己承擔(dān)的那部分費(fèi)用，社保局的大病保險又報銷了一次，兩次累計報銷了24萬多元，總計報銷比例接近80%。而最近治療的發(fā)票，她還沒有去進(jìn)行二次報銷。嚴(yán)曉燕說，有了大病保險二次報銷，她家的經(jīng)濟(jì)壓力也小了很多，雖說仍然欠了不少外債，但還能挺過去，并沒有因為母親的大病讓整個家一下子垮掉。

大病保險與商業(yè)保險的區(qū)別：

?大病保險是由政府主導(dǎo)，解決參保群眾患大病后“因病致貧、因病返貧”問題的重要制度安排，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；

?從經(jīng)辦風(fēng)險來看，大病保險不允許進(jìn)行風(fēng)險篩選，其風(fēng)險保障額度更高、風(fēng)險構(gòu)成更為復(fù)雜，必須要有相當(dāng)?shù)母采w人群，才能體現(xiàn)保險的互助共濟(jì)和大數(shù)法則；?從實施目的來看，大病保險是解決參保群眾的大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費(fèi)用問題，關(guān)系民生保障，具有較強(qiáng)的政策性。

（一）現(xiàn)狀與問題：

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2021年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

（二）醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務(wù)院2021年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。

規(guī)劃第三大項加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項提出。探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險或建立補(bǔ)充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

切實加強(qiáng)監(jiān)管：

（一）加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同，切實保障參保（合）人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)基金管理。審計部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。

（二）強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。工作要求：

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實施。各地要充分認(rèn)識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部