呼吸治療技術(shù)2010-9

呼吸治療技術(shù)

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（西區(qū)）ICU楊磊2010-9氧療裝置的臨床應(yīng)用低流量吸氧裝置Nasalcannulas（鼻導(dǎo)管）氧流量1-6L/minFiO2=21+4×氧流量適用于輕度缺氧的患者不同吸氧方法的效果對比A組單側(cè)鼻塞,大小以能塞嚴(yán)鼻孔為宜,插入到鼻前庭,約1cm深B組單側(cè)鼻導(dǎo)管,導(dǎo)管插入到鼻咽部,約為鼻尖到耳垂的2/3長度(離鼻孔8～10cm)無嗆咳C組采用雙孔吸氧管,插入到鼻前庭約1cm唐志敏黃善三鄭麗萍，不同吸氧方法對慢性阻塞性肺疾病氧療效果的探討，護(hù)士進(jìn)修雜志2002年5月第17卷第5期。不同吸氧方法的效果對比唐志敏黃善三鄭麗萍，不同吸氧方法對慢性阻塞性肺疾病氧療效果的探討，護(hù)士進(jìn)修雜志2002年5月第17卷第5期。不同吸氧方法的效果對比唐志敏黃善三鄭麗萍，不同吸氧方法對慢性阻塞性肺疾病氧療效果的探討，護(hù)士進(jìn)修雜志2002年5月第17卷第5期。存在問題吸氧氧濃度不精確導(dǎo)管移位壓瘡不能滿足高流量吸氧供氧濃度：0.21-0.501-2L/min，F(xiàn)IO20.24-0.303-4L/min，F(xiàn)IO20.3-0.35?5L/min，F(xiàn)IO20.35%-0.50Simplemasks（簡單面罩）適用于缺氧無CO2潴留的患者缺氧不伴有CO2潴留

Non-rebreathingmask

（非重復(fù)呼吸型儲(chǔ)氣囊罩）氧流量4-10L/minFiO20.6-1

儲(chǔ)氣囊面罩

缺氧并伴有CO2潴留VENTURImask文丘里面罩

VENTURI結(jié)構(gòu)空氣卷入口噴口Venturi原理氧氣高速氣流空氣被卷入高流量空氧混合氣體VenturiMask

oxygenflowtotheappropriatelevelFIO2Air:O2RecommendedO2LiterFlowTotalgasflowTopatient0.2425.3/13LPM79LPM0.2614.8/13LPM47LPM0.2810.3/16LPM68LPM0.307.8/16LPM53LPM0.354.6/19LPM50LPM0.403.2/112LPM50LPM0.501.7/115LPM41LPMVenturi面罩適用于需嚴(yán)格控制的持續(xù)低濃度吸氧氣體流量（L/min）FiO2簡易呼吸器簡易呼吸器的組成單向閥安全閥氣囊/球體儲(chǔ)氣閥氧氣連接管儲(chǔ)氣袋面罩面罩固定手法“EC”手法緊急氣道管理與人工氣道建立基本氣道工具--口咽通氣道防止舌后墜阻塞呼吸道預(yù)防病人咬傷舌頭使用方法不能完全保證氣道通暢可能使氣道阻塞加重患者清醒時(shí)難以耐受不能防止誤吸不能保證正壓通氣鼻出血粘膜損傷引起潰瘍、感染口、鼻咽氣道工具缺點(diǎn)基本氣道工具-喉罩導(dǎo)氣管（LMA)第一代第二代第三代高級(jí)氣道工具--氣管內(nèi)導(dǎo)管

Ⅲ級(jí)只見軟腭；Ⅳ級(jí)軟腭也見不到氣管插管---Mallampati分級(jí)Ⅰ級(jí)見咽峽弓、軟腭和懸雍垂Ⅱ級(jí)見咽峽弓、軟腭，懸雍垂被舌擋住

氣管插管---直接喉鏡（DL）評價(jià)Ⅰ級(jí)能看到聲帶Ⅱ級(jí)僅能看到部分聲帶Ⅲ級(jí)：僅能看到會(huì)厭Ⅳ級(jí)看不到會(huì)厭病人體位：仰臥位，小枕墊于枕下，頭后仰適當(dāng)鎮(zhèn)靜預(yù)充氧知情同意醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備喉鏡、合適型號(hào)氣管內(nèi)導(dǎo)管壓墊、導(dǎo)引內(nèi)芯10ml注射器、潤滑劑負(fù)壓吸引裝置、簡易呼氣器氣管插管方法-準(zhǔn)備病人插管者配合2配合1搶救車配合3監(jiān)護(hù)儀配合1---協(xié)助建立人工氣道配合2---其他工作配合3---治療護(hù)士氣管插管方法-人員位置氣管插管方法檢查準(zhǔn)備情況清除口鼻腔分泌物喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導(dǎo)管環(huán)狀軟骨壓迫法確定導(dǎo)管位置妥善固定再次確定氣管插管合適位置氣管插管方法-程序經(jīng)口氣管插管氣道吸引技術(shù)氣道吸引技術(shù)—用物準(zhǔn)備

負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、收集容器。簡易呼吸器、合適型號(hào)的吸痰管、無菌手套、生理鹽水、吸引連接管。吸痰管規(guī)格型號(hào)外徑×有效長度

吸痰管6F1.67×500mm8F2.70×500mm10F3.30×500mm12F4.00×500mm14F4.60×500mm16F5.30×500mm18F6.00×500mm氣道吸引技術(shù)—非人工氣道

目的吸出口鼻腔和/或上氣道內(nèi)分泌物或其它異物禁忌癥：急性頭面部或口鼻腔嚴(yán)重?fù)p傷鼻腔梗阻會(huì)厭炎或義膜性喉炎喉痙攣嚴(yán)重氣道痙攣難以耐受吸引刺激的嚴(yán)重心、肺功能衰竭機(jī)械性損傷鼻撕裂傷咽穿通傷鼻刺激/出血?dú)夤苎尊つこ鲅毖?低氧血癥心律失常/心跳驟停高/低血壓呼吸停止危險(xiǎn)性/并發(fā)癥難以控制的咳嗽

惡心/嘔吐喉痙攣支氣管收縮/痙攣疼痛肺不張顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)出血腦水腫加重NasotrachealSuctioning—2004Revision&Update.RESPIRATORYCARE?SEPTEMBER2004VOL49NO9. 程序吸引前準(zhǔn)備（患者、物品準(zhǔn)備）氣道吸引吸引后護(hù)理人工氣道吸引技術(shù)方式開放式吸引密閉式吸引方法深度吸引淺度吸引吸引前準(zhǔn)備吸引管成人不超過氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的50%兒童和嬰兒50%-66%，不超過70%吸引前給予成人患者30-60秒的100%吸氧濃度，嬰兒患者給予提高原吸氧濃度的10%負(fù)壓推薦兒童負(fù)壓在80–100mmHg，成人小于150mmHg密閉式吸引的選擇吸引過程中維持機(jī)械通氣和氧供預(yù)防肺泡萎陷。高吸氧濃度和PEEP時(shí)。既不增加也不減低VAP的發(fā)生危險(xiǎn)每日更換密閉式吸引管并不能減低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也不節(jié)省成本吸引程序“旋轉(zhuǎn)提吸”，吸引時(shí)間小于15秒/次吸引過程中觀察病人SpO2、呼吸節(jié)律、心率（律）變化，分泌物的顏色、粘稠度、量為避免氣道粘膜損傷，推薦淺度吸引每次吸引時(shí)間不要超過15秒開放式吸引時(shí)，遵循無菌操作原則氣道內(nèi)生理鹽水滴注近期研究提示吸引前滴注生理鹽水可以增加VAP的發(fā)生率不建議每次吸引前例行滴注吸引后護(hù)理吸引操作后應(yīng)給予至少1分鐘的高濃度氧，不例行給予過度通氣有明顯肺泡萎陷證據(jù)時(shí)可以嘗試肺復(fù)張手法

監(jiān)測患者的不良反應(yīng)需要清除氣道內(nèi)積聚的分泌物，有以下指征之一時(shí)：流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變和或氣道內(nèi)明顯的大水泡音容量控制模式時(shí)氣道峰壓增加或壓力控制模式時(shí)潮氣量減少氧合和或血?dú)夥治鰻顩r的惡化

氣道內(nèi)明顯有分泌物患者沒有有效地自主咳嗽能力急性呼吸窘迫懷疑胃內(nèi)容物或上氣道分泌物的誤吸需要獲取痰液標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)檢查時(shí)按需吸引減小肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和功能殘氣量肺不張缺氧、低氧血癥氣管和或支氣管粘膜損傷氣道狹窄/氣管痙攣

增加下氣道細(xì)菌定植改變顱內(nèi)血流灌注和增加顱內(nèi)壓高/低血壓心律失常吸引并發(fā)癥生理鹽水例行滴入相關(guān)并發(fā)癥過度咳嗽氧合狀況惡化支氣管痙攣氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌生物膜下移至下氣道疼痛、焦慮、呼吸困難心動(dòng)過速增加顱內(nèi)壓效果評價(jià)監(jiān)測EndotrachealSuctioningofMechanicallyVentilatedPatientsWithArtificialAirways2010.RespirCare2010;55(6):758–764.人工氣道固定妥善固定保持氣管內(nèi)導(dǎo)管的合適位置過緊：鼻粘膜、鼻翼、口唇出現(xiàn)紅、腫或壓迫性潰瘍過松：脫管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法彈力固定帶固定4321支架固定法1432固定方法的選擇膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法…人工氣道氣囊管理氣囊作用使用哪些氣囊管理技術(shù)？MOVMLTCPM感觸法氣囊管理頻次？24h6-8h12h氣囊漏氣試驗(yàn)？拔管時(shí)定時(shí)測壓？24h6-8h12h人工氣道氣囊管理氣囊種類低容量高壓力氣囊高容量低壓力氣囊等壓氣囊人工氣道管理－氣管插管氣囊管理PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8氣囊管理技術(shù)氣囊壓力氣囊充氣量氣囊放氣氣囊上滯留物清除人工氣道管理－氣管插管氣囊管理氣囊壓力要求氣管的毛細(xì)血管壓力在20～30mmHg達(dá)22mmHg時(shí)對氣管血流具有損傷作用在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流氣囊的壓力不可超過20～30mmHg氣囊壓力測量指觸法、壓力表測量法推薦用壓力表測量氣囊壓力PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8Estimationoftracheostomytubecuffpressurebypilotballoonpalpation.JLaryngolOtol.2007Sep;121(9):869-71.Epub2007Jan9氣囊充氣指觸法MOV、MLTCPM方法測量壓力受患者體位、導(dǎo)管位置、頭部位置、咳嗽、肺部順應(yīng)性、氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力的影響沒有研究確認(rèn)CPM方法比MOV或MLT更好。

人工氣道管理－氣管插管氣囊管理

氣囊放氣不推薦常規(guī)放氣定時(shí)檢測氣囊壓力每4-6小時(shí)保持適當(dāng)?shù)膲毫λ胶喴追椒饬鳑_擊法聲門下滯留物的吸引纖維氣管鏡吸引人工氣道管理－氣囊上滯留物清除ETT氣囊與氣囊上滯留物Fluidleakagepasttrachealtubecuffs:evaluationofthenewMicrocuffendotrachealTube.IntensiveCareMed(2003)29:1849–1853Microcufftubemicrothinpolyurethanecuff預(yù)防氣囊上滯留物下移實(shí)驗(yàn)室研究Fluidleakagepasttrachealtubecuffs:evaluationofthenewMicrocuffendotrachealTube.IntensiveCareMed(2003)29:1849–1853ETT氣囊與氣囊上滯留物不同氣囊上滯留物清除方法效果國內(nèi)外研究：SSD，在病人機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間和死亡率發(fā)現(xiàn)沒有顯著性差異,僅一項(xiàng)Meta分析