肝惡性腫瘤規(guī)范化診治指南

肝惡性腫瘤規(guī)范化診治指南（試行）一、范圍癌)、。醫(yī)。二、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。肝細(xì)胞肝癌hepatocellularcarcinoma三、縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本指南：HCC:(hepatocellularcarcinoma肝細(xì)胞肝癌AFP:(a-fetoprotein)白:c)癌原en)糖原1－9ICG15:(IndoCyanineGreen吲哚氰綠15潴率HaBvi)乙肝病毒HaCvi)丙肝病毒T(rrlrly)經(jīng)肝動(dòng)脈療3-ololdnt)三放療Ityodrny）強(qiáng)療四、診治流程肝位P ≥M隔3復(fù)查超聲及Pb

12CM2種動(dòng)查c

M任何1查均為腫1種為無(wú)典型無(wú)典型典型瘤典型腫瘤典腫瘤表腫瘤表腫瘤腫物保 腫 表現(xiàn) 型表現(xiàn) 現(xiàn) 現(xiàn) 現(xiàn)持穩(wěn)定 物18－24增個(gè)月大活檢d恢復(fù)每根據(jù)大小6個(gè)月進(jìn)入相應(yīng) 性 性監(jiān)測(cè) 流程重復(fù)活檢或影像學(xué)隨診斷發(fā)肝癌圖程aA200n未發(fā)現(xiàn)占位者，也應(yīng)密切隨診監(jiān)測(cè)，診斷困難的病例院隔 月復(fù)查AFP、C及MRI強(qiáng)掃描。診細(xì)肝癌處移 發(fā)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移可除 姑息除a 根治除b合癥 肝儲(chǔ)備能足c位置特殊d肝動(dòng)脈栓塞化療 肝植選者 植者射水醇射放療（適形調(diào)） 肝移植e支持治療符合條件者全療訪圖肝癌治療流程．姑息切除是指因有門(mén)脈瘤栓或腫瘤鄰近大血管無(wú)法完全切凈腫瘤，僅行姑息減瘤手術(shù)。b．根治切除以R0切除為標(biāo)準(zhǔn)，即肉眼和鏡下切緣均陰性。．能C級(jí)或行肝儲(chǔ)備能檢查期肝切除后殘肝體不足的d．某些腫瘤位置鄰大血管受科技術(shù)平限制無(wú)法切。肝移植治應(yīng)由有質(zhì)醫(yī)院行評(píng)估手術(shù)。五、診斷依據(jù)（一）高危因素。有乙/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群。（二）癥狀。高。。1。2脾。3。4鎖。。1查、膽。2查一；或，。3．查術(shù)接。CT：是斷別重影方來(lái)肝值有限，可用來(lái)觀察脂肪變、出血和碘油栓塞后沉積情況。增強(qiáng)掃描應(yīng)視為常規(guī)，可行直接增強(qiáng)掃描，視情況需要加掃平掃。MI檢是肝癌影像診斷的有力補(bǔ)充隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展越來(lái)越重要。對(duì)脂肪肝肝硬化背景下的肝癌檢出及定性肝癌介入治療后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的判斷具有優(yōu)勢(shì)RI平掃組織分辯率高可對(duì)病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析增強(qiáng)掃描可了解腫瘤的血供情況，平掃與增強(qiáng)掃描結(jié)合更有助于肝癌的診斷。選擇性血管造影：曾經(jīng)對(duì)評(píng)估肝細(xì)胞肝癌有關(guān)鍵性作用，但隨著螺旋CT，特多旋CT及MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的臨床應(yīng)用選擇性血管造影對(duì)肝癌的診斷價(jià)值逐漸被替代，目前其主要價(jià)值為經(jīng)動(dòng)脈化療及栓塞治療。ECT有于肝骨轉(zhuǎn)的診斷。4．病理學(xué)查腹腔鏡經(jīng)皮針穿活檢建議為常在有適應(yīng)證的情況下可在有條件的醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院分別采用以協(xié)助診斷。六、肝癌的分類和分期（一）肝癌的TNM分期。表1 分期組合美國(guó)癌癥聯(lián)合委員（AJ肝腫瘤（包括肝內(nèi)膽管）的T期*

I期T1N0M0I期T2N0M0II期AT3N0M0原發(fā)腫瘤（）TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估

IIIT4N0M0III任意TN1M0T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù) I期任意T任意NM1T1單發(fā)腫瘤無(wú)血管受侵T單發(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者<=5cmT3多發(fā)腫瘤直徑>5腫瘤侵及門(mén)靜脈或肝靜脈的主干T腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜區(qū)域淋巴結(jié)（）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

組織學(xué)分級(jí)（）GX分化程度無(wú)法評(píng)估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化纖維化分級(jí)(F)Is的纖維化評(píng)分具有對(duì)總生存期預(yù)后評(píng)估價(jià)值故推薦應(yīng)用。N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（）：M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

此評(píng)分系統(tǒng)共－級(jí)。F：纖維化得分0（沒(méi)有-中度纖維化）F1纖維化得分5（嚴(yán)重纖維化或肝硬化）（二）肝癌的巴塞羅那分期。HC分期極早期早期中期晚期終末期

腫點(diǎn)單一病<2cm無(wú)微血受累/擴(kuò)散單一病灶或3個(gè)結(jié)節(jié)，<3cm體積大/多個(gè)病灶大血管受累/肝外轉(zhuǎn)移(-)大血管受累/肝外轉(zhuǎn)移(+)廣泛轉(zhuǎn)移

肝能/臨表現(xiàn)APST0A-BPST0A/BPST0腫瘤相關(guān)癥狀(-)PS1-2腫瘤相關(guān)癥狀(+)CPST>2

治式治愈性除術(shù)治愈性切除術(shù)肝移植經(jīng)皮消融術(shù)動(dòng)脈栓塞化療進(jìn)入新藥臨床研究對(duì)癥治療

自程生存)5年存率幾乎100%5年生存率50%-75%3年生存率50%1年生存率50%中位生存3個(gè)月（三）肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類(WHO2000。上皮性腫瘤良性肝細(xì)胞腺瘤 817/0局灶性節(jié)狀生肝內(nèi)管瘤 8100肝內(nèi)管腺瘤8161/0膽道乳頭狀瘤病86/0惡性肝細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌） 8103肝內(nèi)管胞（圍膽癌）8603膽管囊癌 8161/3混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌18/3肝母細(xì)瘤 8970/3未分化癌8003非上皮性腫瘤良性血管平滑肌脂肪瘤 8860/0淋巴管瘤和淋巴管瘤病3瘤100嬰兒血內(nèi)瘤 9130/0惡性上皮樣血管內(nèi)皮瘤 9133/1血管肉瘤103胚胎肉瘤(未化瘤)89/3橫紋肉瘤80/3其他雜類腫瘤孤立性纖維性腫瘤 8815/0畸胎瘤001卵黃瘤內(nèi)竇） 907/3癌肉瘤8903Kaposi肉瘤9140/3橫紋肌樣瘤8963/3其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細(xì)胞不典型增生（肝細(xì)胞改變）大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變）小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變）不典型增生結(jié)節(jié)(腺瘤樣增生)低級(jí)別高級(jí)（典腺樣生）膽管常增生膽上和管圍體）不典增（管皮膽周腺）上皮癌原癌）雜類病變間葉錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生）炎性假瘤七、診斷（一）高危人群的監(jiān)測(cè)。35-40歲以上的VHV者年中HBV者、HV感HV和HV親每6行AFP及肝臟超聲檢查一次。（二）肝癌診斷策略。1現(xiàn)AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或L續(xù)2發(fā)且BT或MRI有1為。2且B、CT或MRI少2項(xiàng)典的癌現(xiàn)無(wú)論AFP是否升高，均可以診斷為肝癌。3AFP檢現(xiàn)瘤直徑<1cm可嚴(yán)密觀察。若腫瘤直徑>2cm或漸增大，考慮在條件的醫(yī)院或轉(zhuǎn)上級(jí)院行B超引導(dǎo)穿刺活檢。（三）肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1．雖無(wú)肝癌其他證據(jù)AFP≥400ng/mL持續(xù)1個(gè)月或≥200ng/mL續(xù)2個(gè)者2轉(zhuǎn)物（ALP、γT、DCPAFU及CA19-9）陽(yáng)性及種影像檢查顯示位性病變具有癌特征的。3有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。八、鑒別診斷（一AFP陽(yáng)性患者的鑒別診斷。1．慢性肝病如肝、硬，對(duì)者清AFP水平進(jìn)動(dòng)態(tài)觀，肝病動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同動(dòng)一升反性般過(guò)40μL，時(shí)較如AFP與ALT異活和或）AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HC能。2．妊殖胎腫瘤鑒要史檢盆腔B、CT檢。3．某系瘤某生、腸腫會(huì)清AFP升高。鑒別診斷除詳細(xì)的病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清AFP異質(zhì)體則有助于鑒別腫瘤的來(lái)源。如產(chǎn)AFP胃癌中AFP以扁豆凝集索非結(jié)合型為主。（二）AFP陰性的HCC鑒斷。1．繼癌多消腫無(wú)背病可能便血脹不貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀腫瘤標(biāo)志物檢查AFP陰性而CEACA199CA22（1，（2見(jiàn)“征”，（腫物周邊有暈環(huán)，中央因乏血供而呈低回聲或低密度）；（3）CT強(qiáng)或動(dòng)脈影可腫瘤血較少血供如肝胞癌；（4）消化道鏡或影可發(fā)現(xiàn)腸道的原發(fā)變。2．膽管胞癌多無(wú)病背，CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查最有意義的是CT掃物不胞豐纖分呈“快進(jìn)出”，時(shí)擴(kuò)梢。3．肝瘤常病影檢為豐質(zhì)位易與AFP陰性的肝細(xì)胞肝癌相鑒別。4．肝良性腫瘤（1）肝腺瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝細(xì)胞肝癌不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核掃描，腺瘤攝取核素，延遲相強(qiáng)陽(yáng)性像。（2）肝血管瘤常無(wú)肝背景，性多，CT增掃描自占周邊始出”的快進(jìn)快出”區(qū)別RI可見(jiàn)典型的“燈泡征。（3）肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病病史而無(wú)肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)超聲在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆在液化后則呈液平面應(yīng)與肝癌中央壞死鑒別。肝動(dòng)脈造影無(wú)腫瘤血管與染色。（4）肝包蟲(chóng)：常具有多年病史、牧區(qū)生活以及狗、羊接觸史，叩診有震顫即包蟲(chóng)囊震（Casoni陽(yáng)達(dá)90％～95B，CT有時(shí)囊化。誘重反不穿檢。結(jié)CT平掃多為等或稍低密,中央瘢痕呈星芒狀低密度,動(dòng)脈期除瘢痕呈顯著均勻強(qiáng)化,門(mén)脈期呈等或略高密,延遲期呈等密,而中心瘢痕出現(xiàn)延遲期強(qiáng)化MRI檢查特異性更高。對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，因局灶結(jié)節(jié)性增生中的Kuffer細(xì)胞能攝取核素，故結(jié)果多為放射性聚集。九、治療原則與方案（一）治療原則。肝癌的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療根據(jù)病人的機(jī)體狀況腫瘤的期。。1則（1切（2術(shù)用Child-Pugh二為延長(zhǎng)生存期為輕。2．下情行切手適）（1）患的情良無(wú)顯肺腎要器性變；（2）肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-PughA屬B到A如ICGR1常；（3；（4破＜30%受瘤破的肝織＞30%無(wú)瘤肝臟明代償增大，達(dá)肝組的50%以上；（5）多性瘤結(jié)＜3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)；對(duì)符合適應(yīng)癥患者可行手術(shù)治療對(duì)于部位特殊或手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大的肝切除術(shù)（如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤）建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。3．下列情況不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療（手術(shù)禁忌證）（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重，Child-PughC級(jí)；（3）存在肝外轉(zhuǎn)移。（三）肝癌的非手術(shù)治療。盡管手術(shù)是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約20%的患者合術(shù)，大部分者診時(shí)已于晚去術(shù)會(huì)此用手治療法使相當(dāng)部病生活量善生期延。1．肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌經(jīng)動(dòng)脈介入治療（TAIT）（1）原則①必須在具有數(shù)字減影血管造影機(jī)的醫(yī)院進(jìn)行。②必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。③必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。（2）適用人群①手術(shù)不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。進(jìn)。國(guó)。：AFP水平；腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；門(mén)靜脈有無(wú)癌栓。③可手術(shù)切除患者術(shù)后預(yù)防性治療。（3）禁忌證①肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-PughC級(jí)；②凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正；③門(mén)靜脈高壓伴逆向血流以及門(mén)脈主干完全阻塞側(cè)支血管形成少（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）；④感染，如肝膿腫；⑤全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長(zhǎng)患者生存期；⑥全身情況衰竭者；⑦癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?。（4）介入治療操作規(guī)范①導(dǎo)管應(yīng)置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期實(shí)質(zhì)期及靜脈期。擇。③肝動(dòng)脈栓塞需選擇合適的栓塞劑一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小血供情況腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握。栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。（5）隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3算續(xù)3行TAIT。療效判定采用國(guó)際通用實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（6）經(jīng)動(dòng)脈介入治療（TAIT）為主的“化案。后40天左做預(yù)防灌注化栓塞。③門(mén)靜癌栓及腔靜脈栓若無(wú)狀可僅用TACE發(fā)阻癥可采用置架放治。④TACE為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療TACE聯(lián)合消融等方面。2．肝癌的消融治療消融治療主要包括射頻消融微波消融及無(wú)水酒精注射消融的途徑可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。根地體選適融。適：積≤5cm，腫瘤數(shù)目少于3個(gè)患者身情況不耐受手術(shù)或者是絕手術(shù)者腫無(wú)法手切除需姑息性療者大肝或者是中央型癌無(wú)法術(shù)切除嚴(yán)重肝化無(wú)法受手術(shù)小肝患者。禁忌證()位于肝臟臟面其中1/3以外的瘤2)肝能ChidPghC，TNMⅣ期(3腫瘤過(guò)大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者(4近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血(5)彌漫性肝癌，合并門(mén)脈主干～二級(jí)分支或肝靜脈癌栓(6主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭(7活動(dòng)性感染(8不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液病(9頑固性大量腹水(10)意識(shí)障礙或惡液質(zhì)(11)梗阻性黃疸3．肝癌的放射治療（如無(wú)放療條件請(qǐng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院）放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一20世紀(jì)90年期后維適放（3-desolcnralrdaonhay3CT）和調(diào)形放療（itstymuadritntrp,RT）等放技漸熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會(huì)對(duì)于符合適應(yīng)癥病人建議轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。適應(yīng)癥(1)不適合手術(shù)或不愿接受手術(shù)的局限性肝癌(2手術(shù)后腫瘤殘留；(3)肝細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移尤其是骨轉(zhuǎn)移的姑息治療。在治療技術(shù)上推薦采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)。4．肝癌的系統(tǒng)全身治療肝細(xì)胞肝癌的內(nèi)科藥物治療較為棘手的原因在于同一器官兩種并存的疾?。喊┌Y和肝臟疾