肝硬化腹水治療指南2

肝硬化腹水治療指南2簡(jiǎn)介分類形成機(jī)制診斷治療預(yù)后自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）簡(jiǎn)介腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一隨訪年大約有％的肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志一旦出現(xiàn)腹水年內(nèi)的死亡率為％需要考慮肝移植。％腹水由肝硬化引起其余的病因包括惡性腫心功能不全（％核（％、胰腺炎（％。分類國(guó)際腹水協(xié)會(huì)（Internationalascitesclub）無(wú)并發(fā)癥的腹水(uncomplicatedascites)難治性腹水(refractoryascites)分類無(wú)并發(fā)癥的腹水腹水沒(méi)有感染不伴肝腎綜合征。級(jí)（輕度。只在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹水。級(jí)（中度。腹水引起中度腹部對(duì)稱性膨隆。級(jí)（重度。腹水引起明顯的腹部膨隆。分類難治性腹水腹水不易糾正或治療性腹腔穿刺后容易復(fù)發(fā)內(nèi)科治療不意控制。利尿劑耐藥型腹水：對(duì)飲食限鈉和強(qiáng)化利尿治療（飲食鈉限制在mmold（相當(dāng)于g鹽）以下安體舒通d和速尿d至少一周）無(wú)效。利尿劑難治型腹水：由于利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥限制了利尿劑有效劑量的應(yīng)用從而使腹水難以控制。早期復(fù)發(fā)：初次治療后周內(nèi)出現(xiàn)級(jí)腹水。無(wú)反應(yīng)：天內(nèi)平均每天體重減輕＜kg尿鈉排泄＜鈉的攝入。利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥肝性腦病：排除其他誘發(fā)因素腎功能損害：Scr上升大于倍或Sc＞mgL低鈉血癥：血鈉下降＞mmolL至＜moL低鉀或高鉀血癥血鉀＜mmoL或＞mmolLmgdl=umolL形成機(jī)制腹水形成的機(jī)制有兩個(gè)關(guān)鍵因素門(mén)脈高壓水鈉潴留白蛋白×門(mén)脈高壓門(mén)脈高壓對(duì)腹水的形成至。肝靜脈壓力梯度（HVPG）＜mHg很少發(fā)生腹水而門(mén)腔靜脈分流降低了門(mén)脈壓通?？墒垢顾徑狻５]前性門(mén)脈高壓無(wú)肝硬化者很少發(fā)生腹水。因此單純慢性肝外門(mén)靜脈閉塞或非肝硬化所致的門(mén)脈高壓如先天性肝纖維化發(fā)生腹水除非發(fā)生肝功害如胃腸出血。竇前性門(mén)脈高壓無(wú)肝硬化者很少發(fā)生腹水。急性肝靜脈血栓引起竇后性的門(mén)脈高壓有腹水。Disse間隙膠原沉積肝竇毛細(xì)血管化再生結(jié)節(jié)壓迫門(mén)脈高壓靜水壓↑高動(dòng)力循環(huán)血管擴(kuò)張、有不足RAAS激活A(yù)DH↑肝腎反射腹水水鈉潴留腎血管收縮液體漏出到周圍間隙門(mén)脈高壓的形成及作用水鈉潴留的病理生理血管活性物質(zhì)（NO、前列環(huán)素、胰高血糖素等↑肝硬化系統(tǒng)性的血有效血容量↓高動(dòng)力循（與體↑RAAS↓GFR↓鈉的濾過(guò)和分泌↓醛固酮↑或敏感性↑鈉重吸收↑水鈉潴留門(mén)脈高壓肝腎反射白蛋白竇內(nèi)皮細(xì)胞形成多孔內(nèi)皮對(duì)幾乎所有大分子包括血漿蛋白通透?？绺胃]膠體滲透壓幾乎是。內(nèi)臟毛細(xì)血管孔是肝竇的－。微血管跨壁壓為（最大值的－％。膠體滲透壓梯度的存在減弱了血漿蛋白含量對(duì)跨微血管液體交換的影響。滲透壓的降低引起腹水。×血漿白蛋白濃度對(duì)腹水形成速率的影響不大。診斷初始的評(píng)估診斷性腹腔穿刺和腹水檢查初始的評(píng)估病史和體格檢查血液：血常規(guī)、肝腎功能和質(zhì)、凝血功能。腹部B超：肝、脾、胰、淋巴結(jié)。脾腫大－門(mén)脈高壓腹腔穿刺穿刺部位左下腹或右下腹臍周約cm處避免損傷腫大的肝臟或脾臟。并發(fā)癥：主要是腹部血腫發(fā)生率％但很少危及生命。嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非罕見(jiàn)（。凝血功能障礙并不是腹穿的禁忌癥。大多數(shù)肝硬化腹水的患者都有凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)和不同程度的血小板減少。嚴(yán)重的血小板減少（）輸單采血小板以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。腹穿步驟腹穿要嚴(yán)格無(wú)菌穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入即垂直穿入皮膚后斜進(jìn)針再垂直穿透腹膜以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊防止?jié)B漏。腹穿后如有滲漏應(yīng)反向臥位h穿刺合（最包縫線。腹水檢查中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)SBP培養(yǎng)白SAAG淀粉酶細(xì)胞學(xué)臨床常用：常規(guī)、生化、ADA、LDH、培養(yǎng)、找抗酸桿菌、找腫瘤細(xì)胞診斷性腹腔穿刺蛋白含量、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)、淀、水細(xì)胞性腹（SBP化腹水中約占％腹水患者都必須進(jìn)行SBP的篩查。腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)m（×L排除內(nèi)臟穿孔或腹腔臟器炎癥可以診斷SBP。肝硬化腹水的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)通常mm％的肝硬化腹水有血性腹水（,mm）其中％患肝細(xì)胞癌％無(wú)明確病因。腹水培養(yǎng)革蘭染色沒(méi)有用處。抗酸桿菌涂片陽(yáng)性率很低培養(yǎng)陽(yáng)性率約％。腹水接種到血培養(yǎng)瓶中鑒定SBP病原體的陽(yáng)性率為％而普通消毒容器培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為％。腹水蛋白滲出液和漏出液（gl和gl）通常認(rèn)為心衰引起的腹水是漏出液而事實(shí)上卻很少是這樣。腹水蛋白gl者高達(dá)。同時(shí)患有肝硬化和結(jié)核腹水的患者腹水蛋白含量較低。腹水滲出液和漏出液的鑒別腹水蛋白血漿腹水白蛋白梯度（SAAG）分類準(zhǔn)確性達(dá)％。SAAG＝血漿白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度腹水淀粉酶腹水淀粉酶升高可診斷胰性腹水。懷疑有胰腺疾病的患者檢查腹水淀粉酶。腹水細(xì)胞學(xué)檢查％的腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。細(xì)胞學(xué)檢查診斷惡性腹水的準(zhǔn)確率為％。并不是診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌所必需的。治療臥床休息限鈉限水利尿劑的使用利尿治療中低鈉血癥的處理治療性腹穿經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分（TIS臥床休息在肝硬化腹水患者直立位可激活S系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)減少腎小球?yàn)V過(guò)率和鈉的分泌使患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)。中等量體力活動(dòng)時(shí)這些變化更加顯著。但沒(méi)有臨床研究顯示臥床休息能增加利尿劑的效果或減少住院天數(shù)。臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮以及其他并發(fā)癥使間延長(zhǎng)。通常并不推薦用于無(wú)并發(fā)癥的腹水。限鈉限制鈉鹽可以減少利尿劑更快緩解腹水縮短住院時(shí)間。在。一些藥物尤其是泡騰片鈉含量較高。靜脈應(yīng)用的抗生素通常每克含鈉環(huán)丙沙星每l（g含鈉。原則上腹水患者避免輸入含鈉鹽的液體但有些情況如肝腎綜合征和腎功能不全伴鈉血癥時(shí)應(yīng)當(dāng)輸入晶體液和膠體液進(jìn)行。對(duì)肝腎綜合征患者國(guó)際腹水協(xié)會(huì)推薦輸入正常鈉鹽。限水沒(méi)有研究證實(shí)限制水的攝入對(duì)腹水的緩解有益或有害。大部分專家主張：無(wú)并發(fā)癥的腹水限制水的攝入沒(méi)有益處。腹水伴低鈉血癥者應(yīng)限制水的攝入。低鈉血癥主張擴(kuò)充血容量以抑制H。（參見(jiàn)－利尿治療中低鈉血癥的處理）特異性加壓素受體拮抗劑－稀釋性低鈉血癥在等待肝移植患者中避免嚴(yán)重的低鈉血癥很重要因術(shù)中液體過(guò)程中會(huì)增加中心性腦鞘溶解的危險(xiǎn)。然而許多臨床中心腹水伴低鈉血癥的患者限制水的攝入已成為標(biāo)準(zhǔn)療法。盡管如此對(duì)這些病人的最佳處理仍有爭(zhēng)議目前尚不知道最有效的方法。大部分肝病學(xué)家對(duì)這些患者進(jìn)行嚴(yán)格的限水。利尿劑螺內(nèi)酯（安體舒通）呋塞米（速尿）阿米洛利布美他尼螺內(nèi)酯（安體醛固酮受體拮抗劑作用于遠(yuǎn)小管排鈉保鉀。它是肝硬化腹水的初始治療藥物。初始劑量為mgd可逐漸加量至mgd。利鈉效果要天起效。比襻利尿劑如呋塞米利鈉和利尿效果好。副作用：大多數(shù)副作用與抗雄激素的作用有關(guān)。如男性性欲下降、陽(yáng)痿、乳房發(fā)育和女不規(guī)則。醛固酮結(jié)抗劑鉀衍生物可以明顯減少男性乳房發(fā)育的副作用。他莫昔芬mgBid治療男性乳房發(fā)育有效。另一個(gè)重要的副作用是高鉀血癥限制了其在腹水中的應(yīng)用。呋塞米（速尿）袢利尿劑有明顯利鈉和利尿作用。單用于肝硬化療效不佳與螺內(nèi)酯合用可增加利鈉效果。初始劑量d每－天加量一次最大劑量不超過(guò)mgd。大劑量使用常會(huì)引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒要謹(jǐn)慎。其他利尿劑阿米洛利（武都力）作用于遠(yuǎn)端小管－d在％的患者有利尿作用比螺內(nèi)酯和坎利弱。布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用機(jī)制和療效相似。利尿注意事項(xiàng)階梯式治療：適度限鈉→逐步增加螺內(nèi)酯劑量→單純g螺內(nèi)酯無(wú)效時(shí)才加用呋塞米。體重變化：嚴(yán)重的水腫不必限制每天減少的體重。只用水腫緩解而腹水持續(xù)存在時(shí)則每天減少的體重量不能超過(guò)kgd。過(guò)量的利尿劑會(huì)造成血管內(nèi)容量不足（％）導(dǎo)致腎功能損害、肝性腦?。ǎィ┖偷外c血癥（％。利尿治療無(wú)反應(yīng)約％肝硬化腹水患者有難治性腹水。在對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的患者中應(yīng)詳細(xì)了解用藥和飲食。用藥確定沒(méi)有服用高鈉或抑制水鈉排的藥物(如NSAIs)非常重要。飲食有無(wú)嚴(yán)格限鈉：可通過(guò)測(cè)定尿鈉排泄量確定。如果尿鈉排泄量高于推薦量且患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)考慮患者依從性不良。利尿治療中低鈉血癥的處理低鈉血癥：＜mmol血鈉＞mmoll血鈉≤ml血鈉＞mmll腹水患者若血鈉＞mmol不必限水可安全使用利尿劑只要腎功能沒(méi)有明顯。正常血鈉水平：mmoll血鈉≤mmol中度低癥（血鈉mmol）。英國(guó)的意見(jiàn)是一旦血鈉≤mmol應(yīng)停用利尿劑續(xù)觀察。本領(lǐng)域的共識(shí)是血鈉≤mml是必須停用利尿劑。如果血肌酐明顯升高或血肌酐＞μmoll建議擴(kuò)容。琥珀明膠（Gelofusine、聚明膠肽（Haemaccel、％的白蛋白溶液含有和生理鹽水相同的鈉濃度。擴(kuò)容會(huì)加重水鈉潴留但正常腎功能伴有腎衰好。在一國(guó)際專家論壇上報(bào)道的國(guó)際意見(jiàn)是可以繼續(xù)應(yīng)用利尿劑。治療性腹腔穿刺大量或難治性腹水的患者通常需要反復(fù)大量放腹水。大量放腹水（－ld）并輸注白蛋白gl腹水）比利尿劑更有效且并發(fā)癥少、住院時(shí)間短。一次放完腹水（Tt)比多次反復(fù)放腹水更安全。未進(jìn)行容量擴(kuò)充可致腹穿后循環(huán)功能不全伴腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。放腹水后如不用利尿劑大部分（％）的腹水復(fù)發(fā)d內(nèi)應(yīng)用酯者％復(fù)發(fā)。放腹水后使用利尿劑不會(huì)增加循環(huán)功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。腹穿步驟腹穿要嚴(yán)格無(wú)菌穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入即垂直穿入皮膚后斜進(jìn)針再垂直穿透腹膜以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊防止?jié)B漏。腹水應(yīng)在－h(huán)內(nèi)通過(guò)調(diào)整針頭方向者體位盡量放完。腹穿后如有滲漏應(yīng)反向臥位h穿刺合（最包縫線。腹穿后血流動(dòng)力學(xué)改變徹底放會(huì)伴明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。以往錯(cuò)誤的認(rèn)為徹底的放腹水（＞L）會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭。h＞下降導(dǎo)致右房壓力下降心輸出量。h時(shí)達(dá)最大效應(yīng)。肺毛細(xì)血管楔壓（PCP）h時(shí)降低如無(wú)膠體補(bǔ)充會(huì)繼續(xù)降低。血壓平均下降mmHg。腹穿后循環(huán)功能不全的嚴(yán)重性與生存率有關(guān)。PCWP是反應(yīng)左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。降低說(shuō)明血容量不足。有報(bào)道一些終末期肝病患者腹穿后發(fā)生嚴(yán)重的低血壓。腹穿后的擴(kuò)容使用代血漿還是白蛋白尚有爭(zhēng)議。國(guó)際腹水協(xié)會(huì)推薦＜L用代血漿。＞L應(yīng)使用血漿制品（白蛋白－％濃度g。多次放腹水后不用白蛋白會(huì)引起更多的腎功能損害明顯血鈉下降和RAAS系統(tǒng)激活。白蛋白預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生比代血漿更有效（％vs％）并降低肝臟相關(guān)癥的發(fā)生率減少天數(shù)。國(guó)際腹水協(xié)會(huì)推薦＜L使用代血漿更多基于共識(shí)而不是證據(jù)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分（TIPS側(cè)側(cè)門(mén)腔分流局麻下。作用：控制腹水率－％。引起RAAS活性下降增鈉的分泌。還能緩解－％肝性胸水。TIPS與治療性腹穿相比有效性尚有爭(zhēng)議。副作用：TIPS引起肝性腦病的發(fā)生率約％在歲以上較多見(jiàn)。ChildPughC患者行TIPS預(yù)后。TIPS增加心臟的前負(fù)荷對(duì)有心臟病者可誘發(fā)心衰。需要頻繁放腹水者（＞次月）及有肝性胸水者可考慮行TIPS。TIPS－終末期肝病積分預(yù)測(cè)TIPS率R＝×loeCrmgd）＋×loge（TBmgdl）＋×loge（INR）＋×（肝硬化病因）注：肝硬化病因是酒精性或膽汁性肝硬化記為其他病因記為。Cr和TB都使用舊單位mgdl。R＞中位生存期個(gè)月除了作為肝移植的過(guò)渡外不建議進(jìn)行R＝中位生存期個(gè)月R＝中位生存期年。預(yù)后腹水在診斷年內(nèi)的死亡率為％一旦藥物治療無(wú)效％將在個(gè)月內(nèi)死亡。治療性腹穿和TIPS盡管可提高患者等待肝移植過(guò)程中腹水的控制率和生活質(zhì)量但對(duì)大多數(shù)沒(méi)的患者并不提高生存率。因此一旦肝硬化腹水患者出現(xiàn)腹水必須對(duì)是否適合肝移植進(jìn)行評(píng)估。腹水患者的腎功能不全要引起重視因移植前腎功能不全會(huì)使死亡率增加移植術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)。（P（P不存在臨近臟器感染時(shí)腹水單一染。是腹水患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥在肝硬化腹水住院患者中發(fā)生率為－％。在所有肝硬化腹水的住院患者中必須進(jìn)行腹穿篩查SBP。診斷SBP患者通常是無(wú)癥狀的。提示：發(fā)熱、輕微腹痛腹水驟增、嘔吐和意識(shí)不清等。在有肝性腦病、腎功能損害或無(wú)明確原因的白細(xì)胞減少也要懷疑SB。腹水分析診斷：當(dāng)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞mm（×l）沒(méi)有外科腹內(nèi)感染灶。血性腹水紅細(xì)胞＞m（惡性腫瘤或創(chuàng)傷引起每個(gè)紅細(xì)胞折合個(gè)粒細(xì)胞進(jìn)行校正。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)一般由人工計(jì)數(shù)儀器計(jì)數(shù)相對(duì)較低。腹水培養(yǎng)培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹水（PMN＞mm）與培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP臨床表現(xiàn)類似治相同。一些“單一微生物的菌性腹水”表現(xiàn)為培養(yǎng)陽(yáng)性但中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。大多數(shù)被機(jī)體的自然免疫機(jī)制清除（如調(diào)理素和補(bǔ)體介導(dǎo)的殺菌活性。腹水培養(yǎng)陽(yáng)性→中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正?！俅闻囵B(yǎng)暫不治療升高（按P療P的治療抗生素輸注白蛋白抗生素SBP患者最常見(jiàn)的病原體是大腸埃希菌屬革蘭陽(yáng)性球要是鏈球菌）和腸球們占所有SBP病原體％。常用：頭孢噻肟可覆蓋％的菌群。天vs（gBidvs（gQid頭孢曲松、頭孢他定及阿莫西林酸。無(wú)癥狀患者可口服抗生素治療。（mgBidpo（o可產(chǎn)生腎功能損害。抗生素療效感染的緩解多伴有癥狀和體征的改善沒(méi)有改善的患者應(yīng)考慮治療無(wú)效?？股刂委熖旌蟾顾行粤＜?xì)胞計(jì)數(shù)下降＜％提示對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。需要進(jìn)一估根據(jù)體外培養(yǎng)或經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整治案。腹水有多種微生物強(qiáng)烈提示腸穿孔需要科手術(shù)。鑒別：立位平片和腹部CT有價(jià)值。鑒別：其他腹水蛋白、糖含量、、CEA和ALP等。輸注白蛋白SBP患者伴有腎功能損害并使SBP死亡率增加。關(guān)于SBP患者輸注白蛋白的效果尚未肯定。頭孢噻肟＋白蛋白提高生存率降低腎損率至％。與羥乙基淀粉相比白蛋白改善循環(huán)功能降低內(nèi)皮功能不全的發(fā)生率。建議：如果有肌酐升高或升高趨勢(shì)推薦在h內(nèi)輸白白gkg第天輸gkg。對(duì)照組沒(méi)有輸注等量的膠體沒(méi)有比較臨床結(jié)果如腎功能不全和死亡的發(fā)生率。需要進(jìn)一步研究SBP的預(yù)防未患過(guò)SBP且腹水蛋白含量較＜gl）者是否進(jìn)行預(yù)防?；歼^(guò)SBP者一年的復(fù)發(fā)率為％。SBP一年生存率兩年生存率％因此患過(guò)SBP而治愈者應(yīng)考慮移植。患過(guò)次SBP的患者口服諾氟沙星（mgd將P的發(fā)生率從％降至％陰性桿菌SBP從％降％。肝硬化患者長(zhǎng)期應(yīng)用喹諾酮類預(yù)防發(fā)生革蘭陽(yáng)性菌較多（％）未預(yù)防者發(fā)生革蘭陰性菌感染較多（％?？偨Y(jié)腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志?？刂聘顾浅Ｖ匾粌H改善生活質(zhì)量也可避免嚴(yán)重并發(fā)癥如SBP的發(fā)生但不能提高生存率。因此腹水患者應(yīng)當(dāng)考慮作為肝移植的指征。肝移植是腹水及其并發(fā)癥的最終治療方法。指南建議診斷治療性或診斷性腹穿前必須簽署知情同意書(shū)。初次腹水檢查應(yīng)包括血漿腹水白蛋白梯度優(yōu)于腹水蛋白濃度。當(dāng)臨床上懷疑有胰腺疾時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腹水淀粉酶的檢查。腹水應(yīng)當(dāng)床旁接種血培養(yǎng)瓶并且鏡下進(jìn)行中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。治療臥床休息不推薦用于腹水的治療。在鈉血肌酐正常。繼續(xù)利尿劑治療注意電解質(zhì)。不必限水。鈉血肌酐正常。國(guó)際上的建議是繼續(xù)利尿劑治療英國(guó)的建議是停止或慎用利尿劑治療。鈉并有升高趨勢(shì)。停止利尿進(jìn)行擴(kuò)容。。這些病人的處理是困難而有爭(zhēng)議的。大部分病人應(yīng)用膠體（聚明膠肽琥珀明膠羥乙基淀粉）或晶體進(jìn)行擴(kuò)容。但要避免血鈉在h聚明膠肽－海脈素琥珀明膠－佳樂(lè)施羥乙基淀粉－萬(wàn)汶利尿一線治療應(yīng)單用螺內(nèi)酯劑量從d到mgd。如腹水不能緩解可在密切生化和臨床檢測(cè)下加用呋塞米最高劑量d。治療性腹腔穿刺治療性穿是大量和難治性腹水的首選。在無(wú)并發(fā)癥的腹水放腹水量＜L后進(jìn)行擴(kuò)容可用代血漿