腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持規(guī)范管理(全文)

腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持規(guī)范管理（全文）隨著臨床營養(yǎng)支持的應(yīng)用與推廣，無論在認識上還是操作技術(shù)上均得到了不斷的發(fā)展。全球范圍內(nèi)有多個學(xué)會頒布了各類病人營養(yǎng)支持應(yīng)用指南，但臨床營養(yǎng)支持的有效實施除了指南，還需要有規(guī)范、可行的過程管理與流程。營養(yǎng)篩查、評定及合理有效地營養(yǎng)干預(yù)是圍手術(shù)期病人臨床營養(yǎng)支持治療中的關(guān)鍵步驟，包括對病人營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)風(fēng)險的判斷，手術(shù)前營養(yǎng)與容量的補充，手術(shù)中血壓、血糖以及液體平衡的管理，手術(shù)后合理的營養(yǎng)支持措施及效果評估。在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)規(guī)范化管理，最大限度地提高圍手術(shù)期營養(yǎng)支持效果并降低不良影響，另一方面也應(yīng)避免不必要的營養(yǎng)補充及醫(yī)療花費。1、病史與營養(yǎng)風(fēng)險評估營養(yǎng)風(fēng)險是指病人已經(jīng)存在的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的、導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，其與臨床結(jié)局密切相關(guān)。營養(yǎng)風(fēng)險評估是臨床營養(yǎng)支持首先面臨的問題也是制定營養(yǎng)支持方案的第一步臨床調(diào)查性研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險與外科住院病人的臨床結(jié)局有關(guān)，只有存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人才能從營養(yǎng)支持中獲益，所以確定獲益人群等同于確定適應(yīng)證。這一觀念已經(jīng)在國際營養(yǎng)支持指南中予以明確。針對病人營養(yǎng)狀態(tài)與風(fēng)險的評估主要有以下幾個方面。1.1年（leanbodymassLBM營養(yǎng)基礎(chǔ)以及營養(yǎng)需求均有所不同，高齡病人營養(yǎng)不足的耐受性更差，更容易發(fā)生營養(yǎng)不良，因此，更應(yīng)得到關(guān)注。1.2營養(yǎng)病史營養(yǎng)病史包括：近期（1～4周）進食以及排便情況，是否所患為腫瘤或消化系統(tǒng)疾病是否存在營養(yǎng)代謝相關(guān)的慢性疾病等。1.3疾病嚴重程度疾病嚴重程度決定營養(yǎng)的需要與時機病情嚴重者更能夠從早期營養(yǎng)支持，特別是早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中獲益。1.4特定的并存異常如高血糖、慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）、心肝腎功能不全、是否接受腎臟替代治療等，因為這些疾病往往影響著病人的營養(yǎng)狀態(tài)。研究顯示，對存在營養(yǎng)風(fēng)險的胃、結(jié)直腸、肝膽胰腫瘤病人，給予營養(yǎng)支持可改善臨床結(jié)局。1.5體重及其變化了解病人的體重和理想體重，需要計算體重指數(shù)（BMI這不僅是判斷營養(yǎng)狀態(tài)所需也是制定營養(yǎng)處方時的核心參數(shù)。1.6營養(yǎng)風(fēng)險評估目前臨床上主要使用的營養(yǎng)評價工具有主觀全面營養(yǎng)評（subjectiveglobalassessmentSGA營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）和微型營養(yǎng)評價表（mininutritionassessmentMNA中NRS2002用于新住院病人營養(yǎng)篩查。評估的參數(shù)主要包括年齡、體重、體重指數(shù)、攝食量的改變、消化系統(tǒng)癥狀以及體格測量等，評分≥3分的病人為存在營養(yǎng)風(fēng)險，不論是存在營養(yǎng)風(fēng)險還是明確營養(yǎng)不良的病人，有效的營養(yǎng)支持可改善其預(yù)后，如減少住院時間及切口感染發(fā)生率。而既往身體健康、手術(shù)創(chuàng)傷小、損傷較輕的圍手術(shù)期病人，過于積極的營養(yǎng)補充并不能使其獲益，反會增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率以及醫(yī)療花費和住院時間。近年來，國內(nèi)外科領(lǐng)域應(yīng)用NRS2002營養(yǎng)篩查工具評估營養(yǎng)風(fēng)險的相關(guān)研究較多但NRS2002并不適合急危重癥病人營養(yǎng)狀態(tài)變化及營養(yǎng)風(fēng)險的評估。而NUTRICscore營養(yǎng)風(fēng)險評估方法則主要是針對危重病人設(shè)計，包括以下急或慢性炎癥反應(yīng)和饑餓因素：（）轉(zhuǎn)入ICU前1周攝食減少；（2）近個月體重下降，BMI＜2；（3）血漿白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原PCT）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平；（4）合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如糖尿病等。通過對ICU病人前瞻性研究顯示，NUTRICscore與機械通氣時間28d病死率等預(yù)后指標相關(guān)。但尚需要大樣本前瞻性研究進一步證實其臨床可行性與價值。2、理想的營養(yǎng)支持途徑20世紀80年代以后，對腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）的認識及其應(yīng)用得到了極大的發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)具有符合生理更全面提供營養(yǎng)物，促進腸道運動、分泌、消化功能，釋放胃腸激素，增加腸道與門脈血流，保護腸黏膜的完整性及維持腸屏障功能，并支持腸道免疫系統(tǒng)等作用，被認為是最理想的營養(yǎng)供給途徑。盡早實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)可使病人獲得更充分的營養(yǎng)補充，并由此改善某些臨床結(jié)局，因此，應(yīng)創(chuàng)造條件盡早開始。需要指出的是腸內(nèi)營養(yǎng)的效果與用量相關(guān)當供給達到總熱量的％～6％才可能發(fā)揮其在治療方面的益處。經(jīng)胃管飼是主要的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，且被多數(shù)圍手術(shù)期病人接受，胃排空障礙及返流誤吸是主要的并發(fā)癥，因此，要求賁門功能與胃排空功能良好喂養(yǎng)過程中保持上胸抬高3～40o但并不常規(guī)推薦幽門后小腸喂養(yǎng)，僅對存在意識障礙、體位受限（脊柱或骨盆骨折等）、胃潴留量大（胃動力障礙）的病人選擇小腸喂養(yǎng)。鼻腸管是小腸喂養(yǎng)常用的方式，有助于改善吸收能力，降低或防止胃擴張，減少返流與誤吸，以及維持腸動力和屏障功能。對于需要長時間管飼（＞4周）的病人，應(yīng)考慮胃造口或腸造口方式建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路，以避免長期放置鼻管。3、合理的營養(yǎng)支持時機圍手術(shù)期營養(yǎng)支持選擇，應(yīng)根據(jù)病人具體情況考慮，包括營養(yǎng)狀態(tài)、疾病狀態(tài)以及手術(shù)情況等?？煞譃橐韵聨最悺＃?）術(shù)前：對存在較嚴重營養(yǎng)不或高養(yǎng)風(fēng)的病人術(shù)前予短間（約特別是腸內(nèi)營養(yǎng)），有助于糾正或改善病人的代謝與營養(yǎng)狀態(tài)，提高對手術(shù)和麻醉的耐受能力但對術(shù)后并發(fā)癥的影響并不確定需要掌握的原則是：不要為追求糾正營養(yǎng)不良和熱量與蛋白質(zhì)的正平衡而過久的延遲手術(shù)，有些疾病，如惡性腫瘤等，不處理原發(fā)疾病很難使其營養(yǎng)狀態(tài)得到逆轉(zhuǎn)或糾正。（2）術(shù)后：對于病情危重者，有效的復(fù)蘇及組織灌注充分是開始任何形式營養(yǎng)支持的前提，美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會與危重病學(xué)會頒布的營養(yǎng)要種上血活藥維環(huán)定不需要血管活性藥物聯(lián)合大量液體或血液制品維持血壓。多項臨床研究及薈萃分析表明，腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時間是影響病人預(yù)后的重要因素，可以改善病人的預(yù)后，縮短住院時間，減少感染的發(fā)生率，甚至可以減少病死率。術(shù)后小腸動力恢復(fù)最快，數(shù)小時即開始，胃運動約需要24，慢要～4d，因此，只要解剖允許，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2～48h）在臨床上是可行的。對于手術(shù)后預(yù)計～10d腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食不能達到熱量目標的病人，腸外營養(yǎng)仍然是指南推薦的選擇。4、合理的營養(yǎng)補充量在營養(yǎng)補充上近年來更多的強調(diào)“合理性”或“理想性”，主要包含以下（1。前者需要認識對于不依賴營養(yǎng)支持的病人及時補充所需要的營養(yǎng)素，避免導(dǎo)致和加重營養(yǎng)不良；后者更多的是強調(diào)應(yīng)激早期能量代謝的特點，認識能量代謝的變化規(guī)律，避免早期不恰當?shù)墓┙o導(dǎo)致相關(guān)的并發(fā)癥增加，如高血糖、感染等。同時也要認識特殊人群對能量的不同需要，如肥胖［＜83.68kJ（kg·d）］、高齡病人。特別是早期腸外營養(yǎng)支持期間的能量供給。危重病人在能量消耗測定指導(dǎo)下的個體化熱量補充日益受到關(guān)注，但由于醫(yī)療花費以及技術(shù)的要求而不能更普遍的使用。104.65～125.58kJ/［k·d］根據(jù)病情和個體特點給予調(diào)整，并監(jiān)測代謝和器官功能保證治療效果及安全性碳水化合物和脂肪是非蛋白質(zhì)熱量的主要來源按比例雙能源供［糖脂比為（70％～60％）：（3％～40％）］是合理的選擇，以避免葡萄糖超負及必脂肪缺乏，肪供量一為1.0～1.5g（kg·d［老年0.8～1.0g/（kg·d）］。（2）理想營養(yǎng)支持的另一方面是充分的蛋白質(zhì)供給，這點日益受到重視，研究顯示當能量與蛋白質(zhì)均接近目標時才可獲得對預(yù)后有益的效果，1.2～1.5g（kg·d）的蛋白質(zhì)供給量是近年來的推薦目標，嚴重創(chuàng)傷、腹瀉和消化液額外丟失者，接受腎臟替代治療及恢復(fù)病人適增［2g（kg·dBMI為～40的肥胖病人應(yīng)達到/［kg（理想體重）·d]。以上闡述的是營養(yǎng)支持有效實施中的幾個關(guān)鍵問題，應(yīng)該指出，好的治療策略仍然需要科學(xué)的過程管理，由此才能保障目標的實現(xiàn)，營養(yǎng)支持也是如此。全球機械通氣病人營養(yǎng)支持應(yīng)用調(diào)查顯示，有營養(yǎng)支持管理方案的能夠更早的實現(xiàn)目標供給。恰當?shù)臓I養(yǎng)治療方案能夠改善營養(yǎng)輸注及防止不恰當?shù)闹袛酄I養(yǎng)支持。這一過程管理包括：評估營養(yǎng)高風(fēng)險與營養(yǎng)不良情況；認識年齡與基礎(chǔ)狀態(tài)特點及其對代謝和營養(yǎng)供給的要