醫(yī)囑下達(dá)及執(zhí)行規(guī)范與流程

醫(yī)囑下達(dá)及執(zhí)行規(guī)范與流程一、醫(yī)囑下達(dá)各類藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師按時(shí)下達(dá)，醫(yī)囑一般應(yīng)在上班后2小時(shí)內(nèi)開出。醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)層次分明，內(nèi)容清楚。應(yīng)用國際通用縮寫符號(hào)。醫(yī)囑單上的項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，日期用對角線表示，如16/5。時(shí)間的寫法，應(yīng)以24小時(shí)為計(jì)，午夜12時(shí)后為次日，如12時(shí)5分應(yīng)寫為0物時(shí)間應(yīng)具體準(zhǔn)確到分鐘。開具醫(yī)囑要使用規(guī)范的藥品化學(xué)名或商品名，不得用化學(xué)元素符號(hào)代替。有劑量的藥品要準(zhǔn)確注明濃度、劑量；無劑量的藥品使用“片”、“丸”、“袋”等。自帶或外購藥注明“自備”。藥物用法及用藥次數(shù)，可用拉丁文縮寫或漢字表示。醫(yī)囑不得涂改，需要更改或撤銷醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”或“dc”字樣，并簽名。（十）停止長期醫(yī)囑時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在停止欄內(nèi)按項(xiàng)注明日期和時(shí)間，并簽名。（十一）兩種以上藥物組成的醫(yī)囑，如停止其中一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)停該項(xiàng)全部醫(yī)囑，再書寫新醫(yī)囑。（十二）醫(yī)囑中禁止相同作用機(jī)理的多種藥物同時(shí)使用；毒、麻、精神藥品按相關(guān)管理制度執(zhí)行。（十三）醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑的草率行為；醫(yī)師開出醫(yī)囑后要復(fù)核一遍，無誤后交護(hù)士執(zhí)行；醫(yī)囑變更及臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)士交待清楚；下達(dá)或變更重要醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在病程上記錄下達(dá)或變更的理由，并及時(shí)向患者說明溝通。二、醫(yī)囑執(zhí)行主班護(hù)士在護(hù)士站進(jìn)行醫(yī)囑處理，分別建立或撤消各項(xiàng)執(zhí)行單（卡），然后通知藥房擺藥，并通知責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑不得盲目執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士須首先向開具醫(yī)囑的醫(yī)師進(jìn)行核實(shí)，醫(yī)囑有誤的由醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行更正；確認(rèn)無誤而護(hù)士認(rèn)為仍舊有誤時(shí)須及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，由護(hù)士長和上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行溝通。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。執(zhí)行長期醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明內(nèi)容、時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。藥物試敏者，由護(hù)士執(zhí)行后在電腦和執(zhí)行單上填寫結(jié)果。口服藥按時(shí)按次送給，視患者服下后再離去。需要下一班護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)做好交接班，并在交接記錄上標(biāo)明。護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對后，方可執(zhí)行。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)中等緊急情況下醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束或手術(shù)結(jié)束后醫(yī)師要在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間并簽名。無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得對患者作對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時(shí)給予必要的處置，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。附件：1.模糊不清、有疑問醫(yī)囑