精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)療效評估以腫瘤大小變化為標(biāo)準(zhǔn)20世紀(jì)70年代，通常以影像檢查或體檢等腫瘤評估方法測得的客觀緩解率為依據(jù)批準(zhǔn)抗腫瘤藥物上市11980年，WHO評估傳統(tǒng)細(xì)胞毒性的化療藥物，是以腫瘤大小為標(biāo)準(zhǔn)2隨后，實體瘤療效評估小組制定用腫瘤大小評估抗腫瘤藥物療效的指導(dǎo)原則(RECIST)31.GuidanceforIndustryClinicalTrialEndpointsfortheApprovalofCancerDrugsandBiologics.2.MillerAB,etal.Cancer.1981Jan1;47(1):207-14.3.TherasseP,etal.JNatlCancerInst.2000Feb2;92(3):205-16.TwomblyR.JNatlCancerInst.2006;98(4):232-4.‘‘‘‘MarkRatain芝加哥大學(xué)腫瘤學(xué)家iftumorchangeistheonlycriterionusedinphaseIItesting,theneffectiveagentssuchasHerceptin(trastuzumab),Tarceva(erlotinib),andAvastin(bevacizumab)wouldneverhavebeenapprovedbecauseoftheirfairlylowresponserateofabout10%如果腫瘤大小是唯一的標(biāo)準(zhǔn)，那么僅有10%反應(yīng)率的靶向抗腫瘤藥物根本無法獲批準(zhǔn)內(nèi)容傳統(tǒng)的療效評估標(biāo)準(zhǔn)（WHO/RECIST）基于解剖影像學(xué)（CT/MRI）間質(zhì)瘤的Choi標(biāo)準(zhǔn)腎癌的MASS標(biāo)準(zhǔn)肝癌的EASL和mRECIST標(biāo)準(zhǔn)非小細(xì)胞肺癌的空洞樣改變測量標(biāo)準(zhǔn)基于代謝核醫(yī)學(xué)（PET/CT）結(jié)合PET的PERCIST標(biāo)準(zhǔn)淋巴瘤的Cheson標(biāo)準(zhǔn)免疫相關(guān)療效評估標(biāo)準(zhǔn)（immune-relatedResponseCriteria,irRC）WHO和RECIST的比較MillerAB,etal.Cancer.1981Jan1;47(1):207-14TherasseP,etal.JNatlCancerInst.2000Feb2;92(3):205-16RECIST：ResponseEvaluationCriteriaInSolidTumorsRECIST1.0和1.1的比較TherasseP,etal.JNatlCancerInst.2000;92(3):205-16EisenhauerEA,etal.EurJ

Cancer.2009;45(2):228-47持續(xù)血管生成是腫瘤生長發(fā)展的前提HanahanD,etal.Cell,

2011;144(5):646-7持續(xù)的VEGF高表達導(dǎo)致新生血管生成Folkman.In:DeVita,Hellman,Rosenberg,eds.Cancer:Principles&PracticeofOncology

VEGFVEGF

bFGF

TGFb-1VEGF

bFGF

TGFb-1

PIGFVEGF

bFGF

TGFb-1

PIGF

PD-ECGFVEGF

bFGF

TGFb-1

PIGF

PD-ECGF

Pleiotrophin抗腫瘤血管生成作用于腫瘤微環(huán)境，與抗增殖藥機制不同F(xiàn)olkman.In:DeVita,Hellman,Rosenberg,eds.Cancer:Principles&PracticeofOncology

受體酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)(瑞格非尼,舒尼替尼,索拉非尼,帕唑帕尼，凡德他尼,阿帕替尼法米替尼)抗VEGFRMAbs

(雷莫蘆單抗)信號傳導(dǎo)RRKKVEGF抗VEGFMAbs(貝伐珠單抗)可溶性受體(VEGFTrap,阿柏西普)

VEGFRVEGFEGFRRASRAFMEKMAPKAktPI3K細(xì)胞增殖細(xì)胞存活作用于腫瘤微環(huán)境vs

直接作用于腫瘤細(xì)胞FaivreS,etal.NatureReviewDrugDiscovery2007;6:734-745抗細(xì)胞增殖腫瘤直徑縮小抗血管生成除直徑變化還有密度減低分子靶向治療后的腫瘤變化病灶尺寸縮小病灶血供降低，無論尺寸有無顯著性變化病灶穩(wěn)定或縮小，但伴有空洞無論病灶是否縮小，出現(xiàn)囊性變無論尺寸是否改變，出現(xiàn)瘤內(nèi)出血基于解剖影像學(xué)（CT/MRI）伊馬替尼治療后的間質(zhì)瘤變化ChoiH,etal.JClinOncol2007;25:1753-9Choi標(biāo)準(zhǔn)ChoiH,etal.JClinOncol2007;25:1753-9療效CHOI評價指標(biāo)CT評價Hu值(腫瘤密度)的變化CR所有可測量病灶和不可測量病灶全部消失，無新病灶PR腫瘤最長徑之和縮小10%，或腫瘤密度下降(Hu)15%，無新病灶SD非CR/PR/PD，腫瘤相關(guān)癥狀無加重PD腫瘤最長徑之和增加10%，或腫瘤密度(Hu)改變不符合PR標(biāo)準(zhǔn)；出現(xiàn)新病灶；瘤內(nèi)新生結(jié)節(jié)或原瘤內(nèi)新生結(jié)節(jié)體積增加PET的價值ChoiH.Oncologist2008;13:4-7CT上腫瘤尺寸的變化（cm）CT上腫瘤密度的變化（HU）18FDG-PET上平均糖代謝，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值變化（SUVmax）舒尼替尼治療后的腎癌肝轉(zhuǎn)移變化MASS標(biāo)準(zhǔn)SmithAD,etal.AJR2010;194:1470-1478療效MASS標(biāo)準(zhǔn)良好緩解FavorableResponse未出現(xiàn)新病灶；并包括下列任何一項：1.腫瘤大小縮小≥20%2.一個或多個實質(zhì)性腫瘤病灶發(fā)生中心壞死或密度降低

40%中等緩解IntermediateResponse不符合良好緩解或緩解不良的標(biāo)準(zhǔn)緩解不良UnfavorableResponse符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)：1.腫瘤大小增大

20%，且不伴有腫瘤中心壞死或密度降低2.新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，腫瘤中心變實，或治療前密度較低無增強的病灶出現(xiàn)密度升高MASS=Morphology（形態(tài)）,Attenuation（衰減）,Size（尺寸）,Structure（結(jié)構(gòu)）MASS標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)的比較SmithAD,etal.AJR2010;194:1470-1478PFS：RECIST標(biāo)準(zhǔn)下，PR與SD患者無差異MASS標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)的比較SmithAD,etal.AJR2010;194:1470-1478索拉非尼治療后的肝癌變化肝癌經(jīng)抗血管生成治療后的變化基線治療后BFBV大小及密度EASL標(biāo)準(zhǔn)EASL=EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiverBruixJ,etal.JHepatol2001;35:421-30mRECIST標(biāo)準(zhǔn)AASLD-JNCI指南推薦：AASLD（美國肝臟疾病研究協(xié)會）JNCI（美國國立癌癥研究所雜志）

mRECIST標(biāo)準(zhǔn)以“存活腫瘤”作為評估對象：動態(tài)CT或MRI時動脈期顯示造影劑攝取的病灶。RECISTmRECISTCR所有目標(biāo)病灶消失所有目標(biāo)病灶動脈期增強顯影均消失PR基線病灶長徑總和縮小≥30%目標(biāo)病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和縮小≥30%SD縮小未達PR或增加未到PD縮小未達PR或增加未到PDPD病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶目標(biāo)病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶LencioniR,etal.SeminLiverDis.2010;30(1):52-60不同測量方式的區(qū)別LencioniR,etal.SeminLiverDis.2010;30(1):52-60平掃期動脈期

門靜脈期該病灶不應(yīng)選為靶病灶Thelesiondoesnotshowtypicalvascularpattern:itdoesnotappearasaclear-cuthypervascularmassinthearterialphase.mRECIST：肝內(nèi)靶病灶選擇RECIST標(biāo)準(zhǔn)vsmRECIST標(biāo)準(zhǔn)治療前治療后RECIST=SDmRECIST=CRRECIST標(biāo)準(zhǔn)vsmRECIST標(biāo)準(zhǔn)治療前治療后RECIST=PDmRECIST=CRRECIST標(biāo)準(zhǔn)vsmRECIST標(biāo)準(zhǔn)治療前治療后RECIST=SDmRECIST=PR采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評估TACE療效RECISTmRECIST比較RECIST、mRECIST在TACE治療中晚期HCC療效評估中的作用（N=83）GillmoreR,etal.JHepatol.2011;55(6):1309-16更能準(zhǔn)確評估ORRmRECIST標(biāo)準(zhǔn)評價靶向藥物療效2012GastrointestinalCancersSymposium比較RECIST、mRECIST在索拉非尼治療晚期HCC療效評估中的作用更能準(zhǔn)確評估ORRmRECIST療效評估與靶向藥物治療后的生存預(yù)后JulienEdeline,etal.Cancer2012;118:147-56以mREICST標(biāo)準(zhǔn)評估為ORR的患者預(yù)后明顯好于SD/PD病人中位OS為：18.2個月vs7.7個月，N=53以REICST標(biāo)準(zhǔn)評估為SD的42名；

以mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評估為ORR11名，SD29名，PD2名中位OS分別為17.1個月，9.7個月以及3.7個月OS（mREICST標(biāo)準(zhǔn)）OS