第6章 常見腦血管病的診斷和治療

第六章

常見腦血管病的診斷和治療1制定建議的原因和目的原因復(fù)雜性病因、發(fā)生機制、病理類型、臨床征象方法或藥物眾多觀點未一致

目的制定符合客觀實際的綜合診治方案力求在臨床上有普遍的指導(dǎo)意義起到規(guī)范作用2常見CVD診斷依據(jù)（1）病史臨床癥狀和體征輔檢一般輔檢影像檢查特殊檢查其他3常見CVD診斷依據(jù)（2）常見CVD首選其他腦梗死盡早頭顱CT超早期DWIPWI、TCD、DSA等腦出血盡早頭顱CTSAH盡早頭顱CT臨床典型，CT陰性者，可謹(jǐn)慎腰穿TIA盡早頭顱CTTCD、MRA、CTA、DSA等腦靜脈系統(tǒng)血栓盡早頭顱CTMRV+MRIDSA等4短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的診治建議5短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶6需重視TIA的診治

TIA發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍5年內(nèi)則達24%～29%

，高達7倍之多7TIA的發(fā)病機制1.血流動力學(xué)改變：在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血；2.微栓子學(xué)說；3.血液黏度增高等血液成分改變；4.椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA。

8TIA的診斷臨床特點年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性TIA的臨床特征發(fā)病突然；局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復(fù)發(fā)作的病史。TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布9TIA的臨床癥狀

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變

椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟失調(diào)、異常的眼球運動、復(fù)視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀10TIA輔助檢查（1）臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和固定的輔助診斷檢查項目，常依可能的病因、發(fā)病機制來選定頭顱CT和MRICT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進行篩查11TIA輔助檢查（2）超聲檢查：頸部動脈硬化斑塊、心源性栓子、顱內(nèi)動脈狹窄、側(cè)支循環(huán)情況、栓子監(jiān)測腦血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最準(zhǔn)確其他：血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、凝血功能、局部腦血流測定等12TIA的鑒別診斷鑒別診斷局限性癲癇復(fù)雜性偏頭痛其他：常見疾患的眩暈、暈厥，低血糖及低血壓等13治療TIA是卒中的高危因素需對其積極進行治療整個治療應(yīng)盡可能個體化TIA的主要治療措施控制危險因素藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖外科治療14抗血小板聚集藥物已證實對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物治療建議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d有條件時，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物15抗凝藥物現(xiàn)狀目前尚無有力的臨床試驗證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療治療建議抗凝治療不作為常規(guī)治療對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療16降纖藥物的治療建議TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療17CEA和PTA治療CEA規(guī)范內(nèi)科治療無效反復(fù)發(fā)作（在4個月內(nèi)）TIA頸動脈狹窄程度＞70%者雙側(cè)頸動脈狹窄者有癥狀的一側(cè)先手術(shù)

癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動力學(xué)改變先手術(shù)PTA有條件的醫(yī)院可按CEA的適應(yīng)范圍實行椎動脈系統(tǒng)TIA，應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證18

腦梗死的診治建議19腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化血管壁病變血液成分血液動力學(xué)改變診治重點在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要20診斷常規(guī)診斷：臨床特點輔助檢查：依據(jù)臨床及條件來選定血液：血小板、血糖、凝血功能等影像學(xué)：CT、MRI、TCD、DSA等分型診斷：臨床征象的OCSP分型影像結(jié)構(gòu)的CT分型21臨床特點多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。22輔助檢查（1）CT頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出但要注意早期征象：MCA高密度征、豆?fàn)詈四：鳌u帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點征（Dotsign）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等MRI、MRA常規(guī)掃描對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88%～100%，特異性達到95%～100%PWI改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域為半暗帶

23早期征象24輔助檢查（2）TCD有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義血管影像在開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助其他正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強CT、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究25腦梗死的治療建議應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強的治療方案實施以分型、分期為核心的個體化治療主要治療措施卒中灶的改善腦血循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護理、病因及對癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療26分型分期方法分型臨床分型：OCSP結(jié)構(gòu)影像分型：主要是CT或MRI分期通常按病程分為

急性期（1～2周）恢復(fù)期（2周～6個月）后遺癥期（6個月以后）根據(jù)臨床病理及條件選擇相應(yīng)的最佳方法27臨床分型（OCSP）影像結(jié)構(gòu)分型依據(jù)神經(jīng)癥狀和體征病灶大小、部位、血供分型目的不依靠陽性影像結(jié)果即可指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后尤其是溶栓復(fù)流參考影像結(jié)果判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療尤其是脫水降顱壓應(yīng)用時間影像檢出病灶前，尤其是超急性期影像檢出病灶后TACI完全MCA綜合征（三聯(lián)征）多為大梗死PACI較TACI局限（部分三聯(lián)征）多為中、小梗死POCI各種不同程度的椎基動脈綜合征腦干和小腦的中、小梗死及腔梗LACI多種腔隙綜合征多為LACI臨床分型和結(jié)構(gòu)影像分型的關(guān)系28OCSP分型及治療原則TACIPACIPOCILACI29OCSP分型（1）：TACI抗腦水腫降顱壓時窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急溶栓重癥監(jiān)護面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無法控制者需行去骨瓣減壓術(shù)30OCSP分型(2)：PACI時窗內(nèi)的積極溶栓有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓很少需要手術(shù)處理。31分型(3)：POCI積極爭取溶栓，部分病例溶栓時間窗可適當(dāng)延長，適應(yīng)證可放寬有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓中重型小腦梗塞有適應(yīng)癥者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和/或后顱凹去骨瓣減壓術(shù)32OCSP分型(4)：LACI緩和改善腦血循環(huán)合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和有指征時擴容升壓33結(jié)構(gòu)影像分型及治療原則

大（灶）梗塞：超過一個腦葉，橫斷面最大徑5cm以上主要是抗腦水腫降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護，時間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓中（灶）梗塞：梗塞小于一個腦葉，橫斷面最大徑3.1～5cm主要是時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理小（灶）梗塞：橫斷面最大徑1.6～3cm之間主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和必要時擴容升壓腔隙梗塞：橫斷面最大徑1.5cm以下主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時降壓要慎重、緩和34改善腦血循環(huán)目標(biāo)恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注，是治療核心，應(yīng)貫徹全過程主要方法血壓管理溶栓降纖抗凝抗血小板擴容升壓其他：擴管，中藥制劑等35溶栓（1）梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)時間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理溶栓現(xiàn)狀發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用“九五”攻關(guān)，對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的腦梗死者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的臨床多用靜脈溶栓動脈溶栓有優(yōu)點，但臨床應(yīng)用受限36UK最早發(fā)現(xiàn)的纖溶酶原激活物腎臟分泌的絲氨酸蛋白酶雙鏈結(jié)構(gòu)半衰期：14±6mins對纖維蛋白非特異性作用溶栓效果確切、價格便宜有引起出血的可能我國臨床應(yīng)用經(jīng)驗較多r-tPA第二代溶栓藥黑色素瘤細胞株cDNA重組單鏈結(jié)構(gòu)半衰期：8mins對纖維蛋白特異性作用不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)溶栓效果優(yōu)于UK但癥狀性出血并不低于UKNIND6.4%＞UK3.3%常用藥物（2）

UK尚需行更大樣本的臨床試驗，以進一步提高療效和安全性37溶栓適應(yīng)證（3）①年齡18～75歲②發(fā)病在6h以內(nèi)③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤患者或家屬簽署知情同意書38溶栓禁忌證（4）①既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）⑤血小板計數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑦妊娠⑧不合作39溶栓藥物治療方法（5）尿激酶100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30minrtPA劑量0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完40溶栓治療注意事項（6）①將患者收到ICU或者卒中單元進行監(jiān)測。②定期進行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。④血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。41溶栓治療注意事項（6）⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。⑥溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50～150mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。

42溶栓治療建議（7）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代發(fā)病3~6h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格。對發(fā)病6h以內(nèi)的腦梗死者，在有經(jīng)驗和有條件的單位可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋用}血栓形溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。43降纖治療（1）很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者國內(nèi)較多應(yīng)用巴曲酶、降纖酶44降纖治療（2）巴曲酶

國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。國內(nèi)曾有一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。

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降纖酶近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。降纖治療（3）46降纖治療建議（4）腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證47抗凝治療（1）抗凝目的主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止阻塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán)現(xiàn)狀急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議口服抗凝藥密切監(jiān)測出凝血時間相應(yīng)調(diào)整劑量目前多用低分子肝素48抗凝治療建議（2）一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑作為輔助治療，一般不推薦在溶栓24h內(nèi)使用抗凝劑下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者癥狀性顱外夾層動脈瘤患者顱內(nèi)外動脈狹窄患者臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞49抗血小板治療（1）已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療腦梗死的效果兩個大型研究(IST、CAST)顯示腦梗死早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應(yīng)用可增加出血的危險已經(jīng)有單獨使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是

安全的50抗血小板治療（2）多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量51早期擴容升壓改善灌注壓個體化選擇尤適用于：分水嶺性相對、絕對血容量不足

須嚴(yán)密監(jiān)護，防止：心肌缺血、心衰肺水腫腦出血高血壓腦病加重腦水腫目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后52國內(nèi)外很多研究顯示：微循環(huán)障礙在腦梗死的病理機制中起重要作用有實驗發(fā)現(xiàn)丁基苯酞能使梗死灶及灶周的毛細血管增多，縮小腦梗塞體積。提示有明顯改善微循環(huán)的作用。二三期的臨床實驗顯示，總有效率較明顯高于對照組。國家正式批準(zhǔn)丁苯酞為治療缺血性腦卒中

一類新藥[國藥準(zhǔn)字H20050299]53中藥制劑治療動物實驗已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗也顯示對腦梗死的預(yù)后有幫助。以上藥物均需進一步獲得高質(zhì)量的RCT證據(jù)54腦保護治療溶栓復(fù)流是治療成功的前提和基礎(chǔ)確切的腦保護是治療成功的基本保證相互相成,缺一不可使用神經(jīng)保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦血流但是尚沒有成功的臨床研究。55腦保護治療理論基礎(chǔ)和現(xiàn)狀惡性級聯(lián)過程（缺血瀑布）和再灌注損傷理論上通過藥物、亞低溫等手段,阻斷導(dǎo)致腦細胞壞死的不同機制,可延長治療時窗,增強腦細胞生存能力,促進后期神經(jīng)功能恢復(fù)動物實驗有效，臨床療效尚未證實理論和臨床不一致，未能推薦在臨床應(yīng)用目前臨床多選用無明顯副作用的、可改善代謝的能量制劑（如CDP)56臨床未證實有效的腦保護治療鈣通道阻滯劑Nimodipine，尼莫地平flunarizine,氟桂利嗪NMDA受體拮抗劑aptiganel，阿替加奈YM-90K,GABA增效劑clomethiazole,氯美噻唑甘氨酸拮抗劑gavestinel谷氨酸拮抗劑selfotel,賽福太Lubeluzole，蘆貝魯唑防止細胞外谷氨酸增加，阻斷激活的NO通路Citicoline神經(jīng)營養(yǎng)因子神經(jīng)節(jié)苷脂57目前臨床試驗有效的腦保護治療鎂鹽脂質(zhì)過氧化抑止劑抗自由基Tirilazadmesylate，甲磺酸替拉扎特※Enlimomab，恩莫單抗▲非藥物性亞低溫▲

EurNeurol.1998;40:78–83

※Stroke.2000;32:2257–2265

58有效腦保護治療的關(guān)鍵點缺血半暗帶是治療的目標(biāo)確定有無缺血半暗帶腦保護窗內(nèi)應(yīng)用（缺血半暗帶尚未消失前）確切有效的腦保護劑研發(fā)新藥規(guī)范動物實驗和臨床試驗（美卒中治療開發(fā)圓桌會議）且達到有效血藥濃度要到達靶目標(biāo)恢復(fù)血流（改善腦血循環(huán)的一系列措施）改進藥物的BBB通透性（納米技術(shù)、蛋白轉(zhuǎn)導(dǎo)等）探討靶向性強的中樞給藥途徑等59開顱去骨片減壓術(shù)開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積，減輕顱內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血對于頑固性的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治療無效者，可能有一定療效其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評價結(jié)論建議腦梗死伴有占位效應(yīng)和進行性神經(jīng)功能惡化者，為了挽救生命，目前可考慮行去骨片減壓手術(shù)60動脈血管成形術(shù)（PTA）建議1、有癥狀的老年（≥75歲）患者，伴有其他外科手術(shù)的高度風(fēng)險2、進展性腦梗死伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾??；配合溶栓治療61頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）建議（1）對于有或無癥狀，單側(cè)的重度頸動脈狹窄＞70%，或經(jīng)藥物治療無效者可考慮行CEA治療。術(shù)前應(yīng)評估雙側(cè)頸A血流狀況（2）不推薦對腦梗死者進行24h內(nèi)的緊急CEA治療62腦出血的診斷與治療63

發(fā)病率為60～80/10萬人口/年

占急性腦血管病的30%左右

急性期病死率約為30%～40%

大腦半球出血約占80%

腦干和小腦出血約占20%64一、診斷

65（一）一般性診斷1、臨床特點（1）多在動態(tài)下急性起病；（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。662、輔助檢查（1）血液檢查：可有白細胞增高，血糖升高等；（2）影像學(xué)檢查：

頭顱CT掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。

頭顱MRI檢查：對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等。

腦血管造影（DSA）：可清楚地顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及其部位。67（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進行CT掃描者，可行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算：出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)68（二）各部位腦出血的臨床診斷要點1、殼核出血：是最常見的腦出血，約占50%~60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。

（1）對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常致失語。（2）對側(cè)肢體感覺障礙，痛、溫覺減退為主。（3）對側(cè)偏盲。（4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。（5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙等。

69殼核出血702、丘腦出血：約占20%。（1）丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。（2）運動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3）丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。（4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。（5）眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。71丘腦出血723、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。（1）中腦出血：

突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂；

一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征；

嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強直。73（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快進入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。（3）延髓出血：

突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；

輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。744、小腦出血：約占10%。（1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱。（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟失調(diào)、肌張力降低及頸項強直。（3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。755、腦葉出血：約占5%～10%。（1）額葉出血：

前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見；

對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；

優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語。

（2）頂葉出血：

偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著；

對側(cè)下象限盲；

優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語。76（3）顳葉出血：

表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；

對側(cè)上象限盲；

優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語；

可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。（4）枕葉出血：

對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過性黑矇和視物變形；

多無肢體癱瘓。776、腦室出血：約占3%～5%。（1）突然頭痛、嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐漸加深。（2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強直，腦膜刺激征陽性。（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。（4）腦脊液壓力增高，呈血性。（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需經(jīng)頭顱CT掃描來確定診斷。

78（三）腦出血的病因

腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見的病因及診斷線索。791、高血壓性腦出血

（1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和橋。（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。

802、腦血管畸形出血（1）年輕人多見。（2）常見的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。813、腦淀粉樣血管病（1）多見于老年患者或家族性腦出血患者。（2）多無高血壓病史。（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。

824、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。836、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。

84二、治療

85（一）急性腦出血的內(nèi)科治療1、一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。

（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。86（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。87（6）預(yù)防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進行監(jiān)護。882、調(diào)控血壓腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。89（2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。903、降低顱內(nèi)壓必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1）甘露醇：其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時作用達高峰，維持4～6小時，有反跳現(xiàn)象。可用20％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。

91（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg靜注，6~8小時1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。（3）甘油果糖：其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時間較長（6~12小時）?？捎?50~500ml靜脈滴注，每日1~2次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。

92◆皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脫水，但價格較貴，可酌情考慮使用?！粼谑褂妹撍幬飼r，應(yīng)注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過快時可導(dǎo)致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。

934、止血藥物：病情穩(wěn)定時一般不用，少數(shù)患者在出血早期（多在24小時內(nèi)）有可能繼續(xù)出血，可用止血藥；若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1周。5、亞低溫治療

亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。6、康復(fù)治療

早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。94（二）手術(shù)治療

自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時機，目前尚無定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。95

去骨瓣減壓術(shù)對顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨采用；

內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；

鉆孔穿刺碎吸術(shù)對腦組織損傷較大已基本不用；

小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對深部的血腫止血往往不夠徹底，對顱壓較高者，減壓不夠充分；96

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)

適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點是簡單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時間較長，感染機會較少，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺針進行多中心、隨機對照研究，不久將能取得較客觀的評價。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。